Ekstrauterin graviditet
Formål
-
Koder:
DO001 Graviditas extrauterina tubaria
DO001A Graviditas extrauterina tubaria rupta
DO008 Ekstrauterin graviditet, andre former
DO008B Graviditas cornualis
DO009 Ekstrauterin graviditet uden specifikation
Definition af begreber
Graviditet uden for livmoderhulen.
Beskrivelse
Ætiologi
Tilstedeværende tubar infertilitetsfaktor. Flere forhold kan disponere, specielt tidligere kirurgiske indgreb på salpinx inklusiv sterilisation, tidligere salpingitis, intrauterin kobber spiral (som jo ikke hindrer konceptionen), tidligere ekstrauterin graviditet.
Fremgangsmåde
Patienter med tidligere ekstrauterin graviditet bør ved ny graviditet tilbydes UL i 6.-8. uge.
Symptomer
Positiv S-hCG og anamnese med ofte sidelokaliserede abdominalsmerter (eventuelt skuldersmerter ved større mængde intraabdominalt blod), uregelmæssige blødninger (sidste menstruation ofte svagere end normalt), pletblødning og graviditetssymptomer.
Tubar graviditet
Diagnose:
Stilles ved S-hCG monitorering (S-hCG stigning under 20% pr dag over tre undersøgelser), vaginale ultralydskanninger, anamnese og klinisk vurdering. Endelig diagnose stilles almindeligvis ved laparoskopi.
Ved S-hCG > 2500 IU/l uden erkendelig intrauterin gestationssæk er graviditeten patologisk. Manglende synlig intrauterin graviditet 24 dage efter konception (sv.t. 10 dage efter pos.grav.test) tyder på anden lokalisation, hvis S-hCG er signifikant høje eller stigende.
Behandling:
1. Spontan resorption
Ca. 50% af patienter med ektopisk graviditet uden betydende smerter kan forvente spontan resorption. Expectans kan vælges såfremt S-hCG<2000 IU/L.
S-hCG monitorering indledningsvis med 2-3 døgns interval. Ved faldende S-hCG eller kun svag stigning (< 20%), kan patienten observeres.
2. Laparoskopi/-tomi
Patienter med smerter eller tegn til aktiv intraperitoneal blødning samt patienter, hos hvem man ikke kan forvente spontan resorption (jvf. ovenstående kriterier) skal laparoskoperes. Laparoskopi anbefales frem for laparotomi, hvis patienten er hæmodynamisk stabil.
Såfremt patienten har en normalt udseende modsidig tuba er der ikke dokumenteret effekt på fremtidig graviditets chance ved at bevare en tuba, som har været sæde for en ekstrauterin graviditet. Risikoen for fornyet ekstrauterin graviditet efter tubotomi er 15% mod 10% ved salpingecktomi. Persisterende trofoblastsyndrom ses hos 5-10% af de tubotomerede.
Salpingecktomi frem for tubotomi foretrækkes således ved normalt udseende modsidig salpinx ved laparoskopi, og når patienten ønsker det.
Ved kun en salpinx eller patologisk kontralateral salpinx anbefales tubotomi såfremt patienten er indforstået med den øgede risiko for recidiv og persisterende trofoblastvæv.
Ved rumperet tubar graviditet foretages salpingektomi.
Hvilket indgreb, der stiles efter, må være afklaret med patienten inden bedøvelse.
Præoperative prøver: S-HCG, Hgb samt forlig.
a. Tubotomi
Mellem bladene af mesosalpinx injiceres evt. et depot af Vasopressinopløsning (20IE i 100 ml isot. NaCl) 10-15 ml = 2-3 IE. Tubotomien foretages antimesosalpingialt over den mediale del af intumescensen, hvor tuba snævrer ind mod normal diameter. Her er graviditeten oftest lokaliseret, mens den mere udtalte prominens lateralt herfor udgøres af koagel. Der anvendes primært skyllesonde til at fridissikere graviditetsprodukt og koagel, men det kan være nødvendigt at trække i processen med suget eller med en sketang. Tubotomien lades åben og vil lukkes spontant. Graviditetsproduktet udhentes gennem passende port.
b. Salpingektomi
Udføres med bipolær koagulator og saks. Indledningsvis kan man koagulere og klippe medialt, idet man herved opnår bedre hæmostase under indgrebet (kommunikation med a. uterina). Koagulation af den mediale stump (hjørnet) er af betydning for at nedsætte risikoen for interstitiel graviditet (hjørnegraviditet) ved evt. efterfølgende IVF behandling. Herefter foretager man som oftest salpingektomien fra lateralsiden. Salpinx med graviditet udhentes gennem passende port.
3. Methotrexate (MTX).
MTX er ikke egnet til rutinebehandling, men til behandling af patienter hvor der er relative kontraindikationer for operation eller patienten ikke ønsker operation. Såfremt diagnosen kan stilles noninvasivt, er medicinsk behandling med MTX et alternativ til tubotomi hos kvinder der er hæmodynamiske stabile, uden tegn til ruptur af salpinx og uden tegn til aktiv blødning og med lave S-hCG (<3000) værdier. Det forudsætter at patienten er informeret om fordele og ulemper. Der gives i.m. injektion 1mg/kg legemsvægt som engangsdosering. Behandlingssucces mellem 74% og 84%.
Kontrol:
Patienter opereret konservativt (tubabevarende kirurgi), MTX behandlet eller som forventer spontan resorption følges med S-hCG kontroller (indledningsvist med 2-3 døgns interval) til denne er <5IU/l. Ved radikal kirurgi (salpingektomi) er kontrol kun nødvendig, hvis man har mistanke om efterladt trofoblastvæv.
Persisterende trofoblast syndrom:
Tilstanden viser sig ved en mere end 20% stigning ved S-hCG kontrol med 2 døgns interval. Skal behandles med Methotrexat eller salpingektomi afhængig af patientens valg. Patienten skal være i en stabil klinisk tilstand uden smerter, skal være informeret om MTX-behandlingen og evt. bivirkninger. Patient information udleveres.
Følgende blodparametre skal være normale: Hæmoglobin (Hgb), Leukocyt- og differentialtælling (L+D), trombocyttal, S-ALAT og væsketal.
Der gives i.m. 1 mg/kg legemsvægt som engangsdosis. Der tages ambulant S-hCG 2 gange ugentligt til S-hCG < 5 IU/l. Endvidere kontrolleres ovenstående blodparametre 7-10 dage efter behandlingens start.
Fornyet graviditet efter MTX behandling bør formentlig tidligst forsøges efter 3 mdr.
Rhesusprofylakse:
Rh-negative kvinder uden antistoffer skal have anti-D globulin ved gestationsalder >8+0.
B. Interstitiel graviditet (hjørne, cornuale)
Definition: Graviditet i intramurale del af tuba.
Diagnose: Deformitet af uterus med prominens af uterinhjørnet, smerter, vaginalblødning, ruptur sjælden. S-hCG måling og ultralyd (evt. fri væske).
Ultralyds kriterier:
Behandling:
Hæmodynamiske stabile patienter kan behandles medicinsk med:
Systemisk methotrexat: 1 mg/kg legemsvægt i.m. (succesrate:79%), eller methotrexat indgivet lokalt i gestationssækken efter aspiration ved laparoskopi eller ultralydvejledt. Dosis: 1 mg/kg legemsvægt (succesrate:91%).
Operativ behandling er cornuotomi eller cornual resektion. (Udføres laparoskopisk eller -tomisk afhængig af erfaring).
Cornuotomi: Indsprøjtning af vasokontraherende stof omkring graviditeten. Med brænder åbnes uterinhjørnet og graviditeten fjernes ved aquadissektion. Hjørnet lukkes med 2-3 resoberbare suturer.
Cornual resektion: Man løsner salpinx lateralt fra og anlægger enten en tobakposesutur eller 2 endoloops medialt for graviditeten og disse strammes til hvorefter man med kniv eller elkniv udskærer en konus af uterinhjørnet. Uterinhjøret lukkes med 2-3 resoberbare suturer 0.
C. Cervical graviditet
Diagnose:
Symptomer: Vaginal blødning oftest uden smerter.
GU: Cervix er blød og forstørret og lige så stor eller større end corpus uteri (timeglas formet uterus).
UL: Placenta og gestationssæk med levende foster nedenfor orificium internum, tom uterinkavitet, dilateret cervicalkanal med lukket orificium internum. Præsentationen kan også være som cervical missed abortion eller cervical udfyldning.
Behandling varetages Gynækologisk afdeling, ASN og kan skitseres som følger:
Hvis patienten er klinisk stabil, påbegyndes systemisk MTX behandling. Hvis der er hjerteaktion, opnås højere succesrate ved samtidig installation af KCl intracardialt eller intraamniotisk MTX . Kontrolforløbet kan være langvarigt (uger). Følges med S-hCG og UL. Ved stigende S-hCG, blødning og/eller persisterende gestationssæk gøres evakuatio. Dilatation og evakuation kan forudgåes af intracervikal vasokonstringens, transvaginal ligering af cervikale grene af a. uterina (som sidesuturer ved knivconus) eller embolisering af a. uterina. Ved efterfølgende blødning kan oplægges intracervicalt kateter for at opnå hæmostase. (Foley kateter nr 26 med 30 ml ballon).Ved fortsat blødning forsøges ligering/embolisering af a. iliaca interna eller a. uterina. Cervical cerclage kan forsøges. Ultimativt må gøres hysterektomi.
MTX dosering:
Doser og protokoller for MTX varierer i litteraturen. De fleste har anvendt:
0,5-1 mg/kg i.m. dag 1, 3, 5, 7 og Folininsyre 0,1 mg/kg dag 2, 4, 6, 8. På afd Y, Skejby, er tidligere med succes givet: 1 mg/kg dag 1, og siden 0,5 mg/kg dag 3 og 5 med Folininsyre i behandlingsfrie dage efterfulgt af evacuatio og ballonbehandling i et døgn.
Referencer
Skejby/lokale gynækologisk instrukser/ekstrauterin graviditet.
