Panoftalmi behandlingsvejledning

Definition

Intraokulær infektion og inflammation forårsaget af mikroorganismer.

Panoftalmi kan forårsages af bakterier, svampe og virus. Panoftalmier forårsaget af svampe og virus forekommer overvejende hos immunsvækkede patienter samt hos stiknarkomaner. Man skal være opmærksom på denne tilstand hos patienter med behandlingsrefraktær formodet uveitis. De hyppigste svampe i denne forbindelse er Candida albicans og Aspergillus flavus, mens den hyppigste virus er Herpes simplex. Panoftalmi optræder, uanset genese, hyppigst hos kronisk interne medicinske patienter med anæmi, pancytopeni, herunder specielt granulocytopeni, malignt lymfom samt andre maligne sygdomme. Man skal derfor være ekstra opmærksomme hos disse patientgrupper og skal, ved rimeligt begrundet mistanke, ikke tøve med at gå videre med de i det følgende nævnte diagnostiske udredninger.

Panoftalmi kan optræde ved penetrerende læsioner, postoperativt eller ved hæmatogen spredning. Den postoperative panoftalmi optræder med en hyppighed på under 1 promille, og er relateret til svækket immunforsvar hos patienten, kompliceret operationsforløb samt utilstrækkelig lukning af såret.

Bakteriernes art og følsomhed

Art

De bakterier, som fremkalder panoftalmi er helt overvejende gram positive. Blandt de gram positive er den største enkeltgruppe coagulase negative Micrococci eller Staphylococci. Nedenfor er angivet en repræsentativ fordeling af panoftalmierne. Denne undersøgelse stammer fra reference nr. 1, muligvis har vi i Europa en lidt større forekomst af Enterokokker, herunder Streptococcus faecalis.

Følsomhed

De gram positive organismer er helt overvejende følsomme for Vancomycin, men kun delvist følsomme for Ceftazidime. De gram negative organismer er stort set ikke følsomme for Vancomycin, men for ca. 90 % ‘s vedkommende følsomme for Amikacin, Ceftazidime og Ciprofloxacin. Når man således ikke kender bakteriernes art, er det nødvendigt at behandle med 2 stoffer. Der er rapporter om, at både Amikacin og Gentamycin er toksiske for retina og kan give anledning til retinal skade. Vi har derfor valgt at anvende en kombination af Vancomycin (Vancocin) og Ceftazidime (Fortum), som nedenfor angivet.

Symptomer og objektive fund

Panoftalmi viser sig hyppigst ved synsnedsættelse, moderat til kraftige smerter i og omkring øjet, kraftig kammerreaktion med hypopyon og/eller uklarhed i glaslegemet samt retinale blødninger.

Prognose

Den postoperative panoftalmi viser sig hyppigst 2-4 dage efter indgrebet. Ubehandlet fører akut panoftalmi oftest til bestående synstab i løbet af 24 til 48 timer.

Handlingsplan

Ved mistanke om panoftalmi søger man at skaffe relevant materiale til dyrkning hurtigst muligt med henblik på optimering af behandling:

1. 1. Patienten overflyttes til operationsgangen

2. 2. I lokalanæstesi foretages aspiration af væske fra forkammer med adgang enten via en paracentese eller gennem kataraktincisionen

3. 3. Herefter foretages tør pars plana vitrektomi.

4. 4. 25G trocar påmonteret port indføres transconjunktivalt 3,5 mm bag limbus. Foretages lettest med spidsen rettet mod bulbus centrum. Kan også foretages som med two-step adgang med en limbusparallel stikretning i en vinkel på ca. 10 grader i forhold til sclera den første halvdel af stikket og derefter med spidsen rettet mod bulbus centrum.

5. 5. Vitrector indføres ca. 1-1,5 cm gennem proten, pegende mod bulbus centrum og med fodpedalen aktiveres denne. Pedalen trædes i bund og derved øgs vakuum til vitrektomiapparatets maksimalt indstillede værdi. Vitrektomien fortsættes til øjet bliver let hypotensivt. Det vil almindeligvis tage ca. 15 sekunder. Aspirationsslangen på vitrektoren adskilles i samlingen ca. 15 cm oppe ad slangen fra vitrektoren og tømmes med en 1ml sprøjte. Det aspirerede materiale sås ud i henhold til Bakteriologisk prøvetagning fra cornea, humor aqueus og corpus vitreum

6. 6. 0,05ml Vancocin samt 0,05ml Fortrum (begge blandet efter nedenstående opskrift) injiceres intravitrealt gennem porten som herefter fjernes med pincet. Det et tilstrækkeligt med denne ene injektion i corpus, idet koncentrationen bliver høj, og halveringstiden er lang i corpus vitreum

7. 7. Sklerotomien kan evt. syes transconjunktivalt med 7-0 Vikryl

8. 8. Postoperativt påbegyndes behandling med Zinacef 3 g x 3 i.v., ogtt. Ciprofloxacin (Ciloxan) x 24, ogtt. Gentamycin (Garamycin 1,4 %) x 24, ogtt. Maxidex x 6 og ogtt. Atropin 1 % x 2. Tablet prednisolon (dosering afhængig af patientens vægt og helbred i øvrigt) kan overvejes også allerede i det første behandlingsdøgn.

NB: Da Cefuroxim i høje doser kan give anledning til nyrebeskadigelse med akut, tubulænekrose, specielt hos patienter, der i forvejen har påvirket nyrefunktion, bør nyrefunktionen monitoreres hver 2. dag (S-Na, S-Ka, S-Creatinin). Ved nedsat nyrefunktion skal dosis reduceres.

Opskrifter

Panoftalmibehandling med VANCOMYCIN og CEFTAZIDIM til injektion i corpus vitreum

Medicinen forefindes i medicinskabet på operationsafsnittet.

Medicinen blandes på operationsafsnittet.

VANCOMYCIN

VANCOMYCIN injektionssubstans; 500 mg

Sterilt vand, 50 ml

2 stk. ens Spike, Codan

1 stk. 20 ml sprøjte

Spritswaps

Handsker, usterile

Gør følgende:

Montér 1 stk. Spike (Spike 1) på afsprittet hætteglas med Vancomycin.

Montér 1 stk. Spike (Spike 2) på afsprittet hætteglas med sterilt vand.

Gennem Spike 2 optrækkes 25 ml. sterilt vand og dette kasseres (Sprøjten tømmes ud i skraldespanden).

Af det resterende sterile vand i hætteglasset fyldes sprøjten påny og dette blandes gennem den tidligere monterede Spike 1, i Vancomycin. Lad sprøjten forblive monteret på Spike 1, mens medicinen opløses.

Når Vancomycin er opløst, trækkes det tilbage i sprøjten og injiceres gennem Spike 2 tilbage i hætteglas med sterilt vand.

Hætteglasset med opløsningen vendes et par gange for at sikre en ensartet blanding.

CEFTAZIDIM

CEFTAZIDIM injektionssubstans; 1000 mg

Sterilt vand, 50 ml

2 stk. ens Spike, Codan

1 stk. 20 ml sprøjte

Spritswaps

Handsker, usterile.

Gør følgende:

Montér 1 stk. Spike (Spike 1) på afsprittet hætteglas med Ceftazidim.

Montér 1 stk. Spike (Spike 2) på afsprittet hætteglas med sterilt vand.

Gennem Spike 2 optrækkes 28 ml sterilt vand og dette kasseres (Sprøjten tømmes ud i skraldespanden).

Af det resterende sterile vand i hætteglasset fyldes sprøjten påny og dette blandes gennem den tidligere monterede Spike 1, i Ceftazidim. Lad sprøjten forblive monteret på Spike 1, mens medicinen opløses.

Når Ceftazidim er opløst, trækkes det tilbage i sprøjten og injiceres gennem Spike 2 tilbage i hætteglas med sterilt vand.

Hætteglasset med opløsningen vendes et par gange for at sikre en ensartet blanding.

Sådan tager man sig af det mikrobiologiske materiale

Med hensyn til aspiratet fra forkammeret samt aspiratet fra bageste afsnit skal man følge vejledningen fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Bakteriologisk prøvetagning fra cornea, humor aqueus og corpus vitreum

Yderligere behandling

Ovenstående behandling vil som regel kunne kontrollere infektionen. Når man mener, der er sterile forhold i øjet kan man ordinere systemisk steroid til behandling af inflammationen.

Akut vitrektomi har været foreslået, men er stadig i nogen grad omdiskuteret, idet man ikke i de eksisterende materialer har kunnet påvise nogen sikker gavnlig terapeutisk effekt. Dog kan det overvejes og der synes en vis grad af enighed om metodens effektivitet i udvalgte tilfælde. Der kan også være indikation for vitrektomi senere i forløbet med henblik på fjernelse af uklarheder i glaslegemet.

Referencer

1. Am. J. Ophthalmol. 1996; 122: 1-17.

2. Arch. Ophthalmol. 1994; 112: 45-53.

3. Arch. Ophthalmol. 1994; 112: 18-19.

Registrering

Operationskoder:

A-diagnosekoder:

B-diagnosekoder:

+diagnoser:

Infektionsregistrering:

Hvis panoftalmien er opstået i kølvandet efter en øjenoperation, skal der foretages infektionsregistrering.

Kontakt venligst en sekretær, der kan være behjælpelig med denne type registrering.