Panoftalmi behandlingsvejledning/panoftalmitis
Formål
Akut behandling af synstruende intraokulær infektion.
Definition af begreber
Endoftalmitis/panoftalmitis defineres som en bakteriel- eller gærsvampe infektion svarende til corpus vitreum og/eller involvering af ét eller flere af øjets to kamre (camera anterior og/eller camera posterior) og inddeles typisk i eksogen eller endogen genese.
Ætiologi og risikofaktorer
Endoftalmitis/panoftalmitis kan forekomme som del af eksogen- (via direkte inokulation) eller via endogen (hæmatogen) spredning.
Eksogen spredning er den hyppigste årsag til intraokkulær infektion, og er forårsaget af præoperative, intraoperative og postoperative faktorer. Endogen sekundær spredning af infektion sker typisk på baggrund af bakteriæmi/fungæmi. Se venligst Tabel 1.
Tabel 1: Risikofaktorer og mikrobiologiske agens ved endoftalmitis/panoftalmitis
| Endoftalmitis | Risikofaktorer | Agens |
Eksogene | Akut postkatarakt kirurgisk | • Immunsuppression, • Diabetes mellitus, • Alder >85 år, • Polypropylen linser, • Sårlækage;
| Hyppige: Koagulase negative stafylokokker (KNS), S. aureus, streptokokker, Mindre hyppigt: Gram negative bakterier, øvrige Gram positive kokker |
Postinjektions | | KNS, Non hæmolytiske streptokokker |
Posttraumatisk | Penetrerende øjentraume, | Bacillus sp. KNS, streptokokker, Gram negative bakterier, fungi (Aspergillus sp., Fusarium sp., sjældent Candida sp.) |
Post bleb operations | | Streptokokker inkl. pneumokokker, H. influenzae, Moraxella sp., S. aureus, KNS |
Keratitisrelateret | | Fungi (Aspergillus sp., Fusarium), S. aureus, streptokokker, Pseudomonas sp. (kontakt-linse-bruger) |
Delayed/kronisk postkatarakt* | | C. acnes (tidligere P. acnes), Candida sp., Aspergillus sp. |
Endogene | Bakteriæmi associeret | Immunsuppression, | Non hæmolytiske streptokokker, S. aureus, Gram negative stave (E. coli, K. pneumoniae osv.) |
Fungæmi associeret | Candida sp. Aspergillus sp. og Fusarium sp. |
*Bør mistænkes ved postoperativ persisterende inflammation.
Klinik
Postoperativ panoftalmitis debuterer hyppigst 2-4 dage efter kirurgisk indgreb.
Patienter præsenterer sig typisk med lokale symptomer i form af nedsat syn (94%), rødt øje (82%), smerter i øjet (74%) og hævet øjenlåg (25 %) Objektivt findes ofte hypopyon (85%), slørede medier (79%) og nedsat visus, 25 % har blot lysprojektion.
Der kræves hurtig, fokuseret fokusjagt. Tid er afgørende og behandling skal igangsættes hurtigst muligt.
Ved mistanke om endogen forårsaget endoftalmitis/panoftalmitis vil fokusjagt evt. inkl. bloddyrkning være relevant. Patienter med endogen endoftalmitis kan præsentere sig med eller uden symptomer på systemisk infektion.
Diagnostik
Endoftalmitis/panoftalmitis er en klinisk diagnose, som verificeres via oftalmologisk undersøgelse.
Diagnosen støttes af positivt mikrobielt fund fra klinisk materiale, f.eks. aspirat. En negativ dyrkning kan ikke udelukke en intraokulær infektion. Klinisk materiale tages iht. Undersøgelse fra øjne (se Laboratorievejledningen for øvrig prøvetagning f. eks. Bloddyrkning).
Ved klinisk mistanke om endoftalmitis/panoftalmitis, hvor der foreligger dyrkningsnegative prøver eller der forinden prøvetagning er givet antibiotisk behandling, bør der overvejes indsendelse af klinisk materiale til mikrobiom-undersøgelse (Mikrobiom 16S/18S (bakterier, svampe, parasitter) (R-nr. 1008)) på SSI.
Behandling
Behandling foretages med kombination af kirurgisk og antibiotisk intervention. Antibiotisk behandling bør ikke udsættes til der forligger eventuelle mikroskopi- eller dyrkningsvar. Antibiotisk behandling bør målrettes såfremt der forlægger positivt mikrobiologisk fund.
Generel om antibiotisk behandling
Intravitreal kombinationsterapi |
Ved bakteriel genese | Vancomycin (1mg/0,1ml) + Ceftazidim (2,25 mg/0,1ml) |
Ved fungal genese | Amphotericin B (5µg/0,1 ml) eller Voriconazole (100µg/0,1 ml); |
Systemisk behandling |
p.o. Moxifloxacin 400 mg x 1 i 5 dage* |
Lokal behandling |
Øjendråber Ciloxan x 6 + øjendråber Tobradex x 6 |
*Særlig opmærksomhed på kontraindikationer for Moxifloxacin (Promedicin.dk)
Intravitreal kombinationsterapi
• Intravitreal koncentration af Vancomycin og Ceftazidim er tilstrækkelig i 24 til 48 timer.
• Ved manglende klinisk effekt indenfor 48 timer (i svære tilfælde ned til 24 timer), kan intravitreal behandling administreres igen (vejledt af eventuelt dyrkningssvar).
• Ved svært behandlingsrefraktær infektion bør overvejes anden årsag (f.eks. viral eller parasitær infektion).
Systemisk behandling
• Der er begrænset evidens for den supplerende systemiske antibiotikabehandling.
• Ved endogen endoftalmitis bør der foruden intravitreal antibiotisk behandling iværksættes systemisk antibiotisk behandling ud fra mistænkte primær infektionsfokus.
• Ved svær eksogen endoftalmitis kan supplering med systemisk behandling komme på talen;
Prøvetagning og behandling.
1. Patienten overflyttes til operationsgangen;
2. Bedøvelse med peribulbært eller subtenonalt blok. Lidocain uden Adrenalin (20 mg/ml);
3. 25G trochar påmonteret port indføres transconjunktivalt 3,5 mm bag limbus. Foretages lettest med spidsen rettet mod bulbus centrum. Kan også foretages som med two-step adgang med en limbusparallel stikretning i en vinkel på ca. 10 grader i forhold til sklera den første halvdel af stikket og derefter med spidsen rettet mod bulbus centrum.
4. Aspirationsslangen til vitrektoren adskilles i samlingen ca. 15 cm oppe ad slangen fra vitrektoren og en 1 ml sprøjte påmonteres.
5. Herefter foretages tør pars plana vitrektomi. Vitrektor indføres ca. 1-1,5 cm gennem porten, pegende mod bulbus centrum og med fodpedalen aktiveres denne. Pedalen trædes i bund og vakuum generes af assistenten. Vitrektomien fortsættes til øjet bliver let hypotensivt (palpatorisk). Assistenten informerer når prøven når sprøjten. Det vil almindeligvis tage ca. 10-15 sekunder. Det aspirerede materiale sås ud i henhold til Undersøgelse af øjne
6. Der foretages aspiration af væske fra forkammer med adgang enten via en paracentese eller gennem katarakt incisionen. Er der ikke tale om cataract patienten og har patienten egen linse, springes dette trin over.
7. Intravitreal kombinationsterapi. Se ’’Klargøring af medicin til intravitreal behandling’’.
0,05ml Vancomycin samt 0,05ml Ceftazidim
Blandingen injiceres intravitrealt gennem porten som herefter fjernes med pincet. Hyppigst er det tilstrækkeligt med denne ene injektion i corpus, idet koncentrationen bliver høj, og halveringstiden er lang i corpus vitreum.
8. Subconjunktival injektion med Dexametason 1ml (4 mg/ml)
9. Sklerotomien kan evt. syes transconjunktivalt med 7-0 Vicryl.
10. I udvalgte tilfælde kan supplering med systemisk behandling kan komme på tale
Tabl. Moxifloxacin 400 mg x 1 i 5 dage
11. Desuden opstartes i
Ciloxan dråber x 6, Tobradex dråber x 6, Atropin dråber x 2.
12. Oral Prednisolon (dosering afhængig af patientens vægt og helbred i øvrigt) kan overvejes i udvalgte tilfælde.
Yderligere behandling
Ovenstående behandling vil som regel kunne kontrollere infektionen.
Akut vitrektomi har været foreslået, men er stadig i nogen grad omdiskuteret, idet man ikke i de eksisterende materialer har kunnet påvise nogen sikker gavnlig terapeutisk effekt. Dog kan det overvejes og der synes en vis grad af enighed om metodens effektivitet i udvalgte tilfælde. Der kan også være indikation for vitrektomi senere i forløbet med henblik på fjernelse af uklarheder i glaslegemet.
Klargøring af medicin til intravitreal behandling
Behandling med VANCOMYCIN og CEFTAZIDIM til injektion i corpus vitreum.
Medicinen forefindes i medicinskabet på operationsafsnittet.
Medicinen blandes på operationsafsnittet.
VANCOMYCIN
VANCOMYCIN injektionssubstans; 500 mg
Sterilt vand, 50 ml
2 stk. ens Spike, Codan
1 stk. 20 ml sprøjte
Spritswaps
Handsker, usterile
Gør følgende:
Montér 1 stk. Spike (Spike 1) på afsprittet hætteglas med Vancomycin.
Montér 1 stk. Spike (Spike 2) på afsprittet hætteglas med sterilt vand.
Gennem Spike 2 optrækkes 25 ml. sterilt vand og dette kasseres (Sprøjten tømmes ud i skraldespanden).
Af det resterende sterile vand i hætteglasset fyldes sprøjten påny og dette blandes gennem den tidligere monterede Spike 1, i Vancomycin. Lad sprøjten forblive monteret på Spike 1, mens medicinen opløses.
Når Vancomycin er opløst, trækkes det tilbage i sprøjten og injiceres gennem Spike 2 tilbage i hætteglas med sterilt vand.
Hætteglasset med opløsningen vendes et par gange for at sikre en ensartet blanding.
CEFTAZIDIM
CEFTAZIDIM injektionssubstans; 1000 mg
Sterilt vand, 50 ml
2 stk. ens Spike, Codan
1 stk. 20 ml sprøjte
Spritswaps
Handsker, usterile
Gør følgende:
Montér 1 stk. Spike (Spike 1) på afsprittet hætteglas med Ceftazidim.
Montér 1 stk. Spike (Spike 2) på afsprittet hætteglas med sterilt vand.
Gennem Spike 2 optrækkes 28 ml sterilt vand og dette kasseres (Sprøjten tømmes ud i skraldespanden).
Af det resterende sterile vand i hætteglasset fyldes sprøjten påny og dette blandes gennem den tidligere monterede Spike 1, i Ceftazidim. Lad sprøjten forblive monteret på Spike 1, mens medicinen opløses.
Når Ceftazidim er opløst, trækkes det tilbage i sprøjten og injiceres gennem Spike 2 tilbage i hætteglas med sterilt vand.
Hætteglasset med opløsningen vendes et par gange for at sikre en ensartet blanding.
Monitorering og opfølgning
1. 1. dags kontrol i A team.
2. Efterfølgende kontroller i VR team. Typisk efter 2 dage.
Registrering og operationskoder
CWC00Reoperation for dyb infektion efter operation på øje
TCH10Aspiration fra forreste øjenkammer
CKA10Excisio probatoria corporis vitrei
CKD05Punctura corporis vitrei cum injectione medicamentale
A-diagnosekoder:
H44.0Endophthalmitis purulenta
H44.1Anden form for endophthalmitis
B-diagnosekoder:
Z96.1Pseudofakia
H27.0Afakia
+diagnoser:
B37.9Candida albicans
B44.9 Aspergillus
B95.3 Pneumokokker
B95.5 Streptokokker
B95.6Stapylococcus aureus
B95.8Staphylococcus (uden specifikation)
B96.2Eschericia coli
B96.5Pseudomonas
B96.6Bacillus fragilis
Infektionsregistrering:
Hvis panoftalmien er opstået i kølvandet efter en øjenoperation, skal der foretages infektionsregistrering.
Kontakt venligst en sekretær, der kan være behjælpelig med denne type registrering.
B-diagnose
DT814HPostoperativ dyb sårinfektion
DT814XAnden postoperativ infektion
Tillægskoder
Operationskode på den operation som har medført infektionen
Klassifikationskode for udførende instans
Operationsdato
Referencer
1. Kattan HM, Flynn HW Jr, Pflugfelder SC, Robertson C, Forster RK. Nosocomial endophthalmitis survey. Current incidence of infection after intraocular surgery. Ophthalmology. 1991 Feb;98(2):227-38. PMID: 2008282.
2. Bainbridge JW, Teimory M, Tabandeh H, Kirwan JF, Dalton R, Reid F, Rostron CK. Intraocular lens implants and risk of endophthalmitis. Br J Ophthalmol. 1998 Nov;82(11):1312-5. doi: 10.1136/bjo.82.11.1312. PMID: 9924340; PMCID: PMC1722429.
3. Lundström M, Wejde G, Stenevi U, Thorburn W, Montan P. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology. 2007 May;114(5):866-70. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.11.025. Epub 2007 Feb 26. PMID: 17324467.
4. Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA, Barza M, Vine AK, Doft BH, Kelsey SF. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol. 1996 Jul;122(1):1-17. doi: 10.1016/s0002-9394(14)71959-2. Erratum in: Am J Ophthalmol 1996 Dec;122(6):920. PMID: 8659579.
5. Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017 Jul;30(3):597-613. doi: 10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28356323; PMCID: PMC5475221.
6. Relhan N, Forster RK, Flynn HW Jr. Endophthalmitis: Then and Now. Am J Ophthalmol. 2018 Mar;187:xx-xxvii. doi: 10.1016/j.ajo.2017.11.021. Epub 2017 Dec 5. PMID: 29217351; PMCID: PMC5873969.
7. Durand ML. Endophthalmitis. Clin Microbiol Infect. 2013 Mar;19(3):227-34. doi: 10.1111/1469-0691.12118. PMID: 23438028; PMCID: PMC3638360.
8. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479–1496.)
