Anæstesi i A-anæstesi

A-anæstesiafsnits arbejdsområder

Der ydes Anæstesi til

• • Abdominalkirurgiske procedurer

• • Øjenkirurgiske procedurer

• • Procedure på Radiologisk Afdeling

• • ECT på Psykiatrisk Sygehus

• • Øre/næse/hals akut kirurgi efter kl. 22.00 på hverdage og hele døgnet i weekender og på helligdage

Der anlægges

• • Dialyse CVK / CVK på patienter relateret til specialet og Medicinske patienter

• • Picc-line/Midline/ved Anæstesisygeplejerske

• • Bloodpatch på bl.a. medicinske patienter

• • Følger patienter til CT scanning fra Intensivt Afsnit R

• • Eksterne transporter (specialerelateret)

Oversigt over lokale og tværgående instrukser

Dokumentsamling i A-anæstesi

Vurdering forud for procedure i anæstesi

Se særskilt instruks: Præoperativt anæstesitilsyn i A-anæstesiafsnit og overordnet retningslinje Vurdering forud for procedurer i anæstesi

Det anbefales ved prætilsyn på ikke-kirurgiske afdelinger at sikre sig, at de præoperative ordinationer er noteret og forstået af den sygeplejerske, som har ansvaret for patienten.

De er ikke alle rutinerede med hensyn til anvendelsen af den anæstesiologiske del i EPJ. 

Faste

Præmedicin

Sedativa og opioider gives på relevant indikation. Ikke rutinemæssigt.
β-blokker gives altid.
Ved manifest mavetarm-paralyse gives ikke peroral præmedikation.
Standardpræmedicin (kan ordineres på de kirurgiske sengeafsnit og AMA) til åbne tarmresektioner som til laparoskopiske operationer.
Omfatter:
Capsula Gabapentin 300-600 mg (300 mg til patienter >70 år eller svækkede patienter)
Tablet Pinex® 1 g
Tablet Dexamethason 8 mg

Operationstilmelding

Kirurgisk tilmelding udfyldes af indikationsstillende læge, så snart det vides, hvilket indgreb der planlægges.
Anæstesiologisk tilsyn udføres herefter.

Anæstesijournal

Dokumentation - vejledning til udfyldelse af anæstesi- og opvågningsjournal i A-anæstesi

Rettidig reaktion på prøvesvar

I det omfang der er tilgængelige blodprøvesvar ved det præoperative tilsyn, tages der stilling til disse og eventuel relevant behandling sættes straks i værk.

Anæstesiafdelingen har ansvaret for at reagere på de prøver, vi selv har bestilt.

Det noteres i anæstesitilsynet om der er blodprøver eller evt. EKG, som skal ses inden anæstesien. 

Konference

Anæstesi-konferencen afholdes dagligt kl. 14.15 mellem A-anæstesilæger (HU-læger og speciallæger i A-anæstesi) og ansvarshavende anæstesisygeplejerske. Man gennemgår operationsprogrammet og planlagte anæstesier til patienterne, til den følgende dag.

OP-koordinator bestiller de første patienter på næste dags operationsprogram i portørmodulet.

Patienterne markeres ”set” på OP-tavlen og det kontrolleres, at ingen af patienterne mangler anæstesitilsyn.

Anæstesi

Anæstesiformen vælges med udgangspunkt i den enkelte patient samt operationstype.

Anæstesiformen er lægeordineret, og noteres i anæstesijournalen med præparatnavn på de præparater, der skal anvendes.

I medicinering i A-anæstesi står de hyppigst anvendte præparater i A-anæstesi med koncentration/ml, dette vil da ikke fremgå på patientens anæstesijournal, kun der, hvor det afviger fra standarden.

Derudover forefindes rammeordination til anæstesisygeplejersken.

Medicinering i A-anæstesi

Intravenøse adgange

Der anlægges som minimum et velfungerende PVK ved anæstesiindledningen.

Der anvendes i.v. sæt med tilbageløbsventil. (2 tilbageløbsventiler mellem pt. og sprøjte).

CVK centralvenøs adgang anvendes til udvalgte indgreb eller patienter, der formodes at få behov herfor per- og postoperativt.

Til indgift af store volumina findes.

”Stort akut CVK”, IntroFlex, percutaneous Sheath, Dialyse kath. i indsovning 1 skab 11.

Ved vanskelig anlæggelse af intravenøs adgang i den akutte situation, kan intraossøse nåle anvendes.

Obs. infusionskapaciteten svarer til en ”lyseblå venflon” 0,8. Nålene samt boremaskine hentes i skadestuen.

Monitorering

Anæstesilægen vurderer ved det præoperative tilsyn graden af den peroperative monitoreringsgrad, afhængig af patientens kirurgiske som medicinske lidelser samt størrelsen af det operative indgreb.

Standardmonitorering: Patientens oxygenering, respiration, cirkulation og bevidsthedsniveau registreres ved enhver anæstesi, generel såvel som regional og intravenøs sedering.

Hvor det er relevant, registreres andre af patientens organfunktioner.

Der anvendes A- tryk ved alle laparoskopiske colorectaleoperationer.

AHA –patienter og andre kredsløbs ustabile patienter, monitoreres peroperativt med avanceret hæmodynamisk monitor.

Luftvejshåndtering

På alle stuer/eksterne stationer forefindes

Intubationsudstyr: Kort/langt blad og skaft – lange stiletter, Portex lang og Cook® Frova.

• • Maskeanæstesi anvendes til helt kortvarige anæstesier på fastende patienter uden risiko for aspiration

• • Larynxmaske anvendes til kortere- og lidt længerevarende anæstesier og på fastende patienter uden risiko for aspiration. Respirator kan anvendes

• • Intubation anvendes ved akut anæstesi, anæstesi til længerevarende anæstesier, ved aspirationsrisiko og ved behov for muskelrelaksation. Vi anvender tubestørrelse 6,5 -7,5 til kvinder og 7,5- 8,5 til mænd

• • McGRATH® laryngoskop (blad str. 3-4) kan anvendes ved forventet vanskelig intubation

Vanskelig intubationstasker

Uventet vanskelig intubation

Taskerne forefindes på OP-gangen, Husk at skrive på tavlen hvor vi anvender tasken.
I AVA og på Psykiatrisk Afdeling har vi en vanskelig intubationstaske.

Fiberoptisk Intubation:
Skopet hentes i apparaturrummet. Monitoren skal stå til opladning.

Der henvises til:
Uventet vanskelig intubation
Fiberoptisk intubation i A-anæstesi

Luftvejshåndtering peroperativt
Den Elektive patient indledes på 100 % O2
Den Akutte patient præoxygeneres med 100% O2 i tre minutter eller til ET-O₂ er = > 80 %.
Patienten vækkes på 80 % O2.
O2 i inspiration peroperativt på 50 %. Evt. mere efter behov.
I:E 1:2
Primært Volumen kontrolleret indstilling på respiratoren.
Ventilation peroperativt:
6-8 ml/kg hvor vægten er PBW, frekvensen justeres efter ET-CO2.
Peep justeres sammen med Anæstesilæge på stuen, efter O2 %.
Rekruttering er ikke en standard procedure, dette lægeordineres.

TIVA

Følgende medikamenter anvendes i følgende kombinationer

• • Propofol, Thiomebumalnatrium/remifentanil

• • Propofol, Thiomebumalnatrium/fentanyl/alfentanil

• • Midazolam (1 mg/ml) /alfentanil/remifentanil-midazolam

• • S-Ketamin

Inhalations anæstesi

• • Sevofluran/Remifentanil

• • Sevofluran/Fentanyl

• • Sevofluran/Alfentanil

Sedation

Anvendes til mindre indgreb

• • Propofol-remifentanil (Ultiva®)

• • Propofol-alfentanil (Rapifen®)

• • Midazolam-remifentanil (Ultiva®)

• • Midazolam-alfentanil (Rapifen®)

• • S-Ketamin

• • Remimazolam

• • Xylocain spray 10 %

• • Nasal ilt og monitorering, evt. CO2 monitorering/respirationsfrekvens

• • Nasal administrering af sederende medicin - A-anæstesi

Muskelrelaksans

• • Til akut indledning anvendes Suxamethon eller Esmeron^®, der monitoreres TOF efterfølgende

• • Ved indgreb med behov for muskelrelaksation anvendes Cisatracurium (Nimbex^®), og den neuromuskulære blokade skal monitoreres. Se særskilt instruks Neuromuskulær blokade under anæstesi - monitorering og anvendte medikamenter

• • Esmeron anvendes til robotassisteret operationer, Nanoknife og andre indgreb hvor revertering med Bridion kan overvejes

Pressorstoffer

Medmindre andet ordineres skal patienterne opretholde MAP≥65 under hele forløbet, operation og opvågning.

Ephedrin, Metaoxedrin, og til infusion: Noradrenalin, Adrenalin.
Behandlingsstrategi ved blodtryksfald >20 i tilslutning til anæstesien, MAP under 65.
Trendelenburg-lejring og eventuel reduktion i anæstetikum. Er blodtryk fortsat lavt:
Ved sinusrytme frekvens <90: Refrakte doser Ephedrin a 5-10 mg.
Ved behov >50–100 mg Ephedrin overvejes Noradrenalin infusion.
Ved AFLI eller sinusrytme, frekvens >90: Refrakte doser Metaoxedrin a 0,1-0,2 mg. Ved behov >1-2 µg/kg/min.

• • Metaoxedrin-infusion lægeordineres: 2 mg Metaoxedrin i 18 ml NaCl ~0,1 mg /ml.
  overvejes infusion af Noradrenalin startende med 0,03 µg/kg/min.
  Noradrenalin 10 mikrog/ml kan gives perifert.

• • Noradrenalin 80 mikrog/ml gives i CVK.

• • Ved chokeret patient kan bolusdoser Adrenalin 10 μg anvendes. Lægeordineres.
  (0,5 mg Adrenalin i 50 ml ~ 10 µg/ml)

Se Dosering af vægtberegnede positivt inotrope/vasoaktive lægemidler til voksne patienter

Akut anæstesi

Ved akut anæstesi og ved akut indledning er der altid en anæstesilæge til stede og der tilstræbes 2 anæstesisygeplejersker.

Faste

Akutte operationer tages akut uden faste.

Mistanke om fyldt ventrikel udløser ventrikelsonde, anlagt på sengeafdelingen med sug, men ikke egentlig aspiration med tyk sonde.

Anæstesi til den kritisk syge patient

Akutindledning

Vi akutindleder kun på indikation og forventning om fyldt ventrikel, f. eks.ileus, svær dyspepsi, mavesmerter, obstruktion i gastrointestinalkanal.

Hvis patienten er velbefindende på tablet Morfin, uden dyspepsi på PPI, eller f.eks. har diabetes, indleder vi ikke akut rutinemæssigt.

Overvægtige patienter indledes ikke akut, medmindre der er specifik indikation herfor efter samme princip som ovenfor. Fiberintubation på konkret luftvejsvurdering, ikke pga. af vægt alene. Vi anvender skråpude/hovedgærdeindstilling som en sådan til lejring af overvægtige, dette giver optimale intubationsforhold.

Vi giver ikke Natriumcitrat eller Ranitidin.

Der præoxygeneres med 100 % O2 i tre minutter eller til ET-O₂ er = > 80 %.

Vi akutindleder med Ultiva^® ca. 1 µg/kg bolus/infusion eller alfentanil 20-30 µg/kg, thiomebumalnatrium/propofol. Dormicum/Ketamin.

Relaksation til intubation: Suxamethon/Esmeron^®.

Faste

Væsketerapi

Peroperativ væsketerapi ved akut kirurgi

Ved akutte tilstande som ileus og sepsis vil der ofte være behov for betydelig volumenekspansion og væskeresuscitation.

AHA (Akutte højrisiko abdominale patienter) optimeres i form af GDT (Goal Directed Therapy) styret ud fra svv, analyseret med hæmodynamisk monitor.

Peroperativ væsketerapi ved elektiv kirurgi

Restriktiv væsketerapi
Basisvæske er Ringer-Acetat
Til elektive operationer hvor der tarmanastomoseres, er væskeregimet som udgang restriktivt.
(3 ml/kg/t) dækkende, perspiratio og diurese (1 ml/kg/t)
Intraoperativ væskebehov
Perspiratio insensibilis (luftveje, hud, operationsfelt) 0,5 - 1 ml/kg/t
Diureser 0,5-1 ml/kg/t
Totalt behov 1-2 ml/kg/t
Et tredje-rumstab eksisterer ikke. I klinisk praksis vil 1-2 ml/kg/t dog ofte være for lidt, og derfor anbefales, at det basale væskebehov under anæstesi og kirurgi dækkes af balanceret krystalloid 2-3 ml/kg/time. Herudover administreres væske ved tegn til hypovolæmi og blødning. DASAIM 2014.

Forudsætninger

• • At patienten ved præoperativt tilsyn er fundet i væske- og elektrolytbalance

• • At patienten ikke lider af alvorlige akutte eller kroniske sygdomme, afficerede væske- og elektrolytbalance for eksempel diabetes insipidus, ”salt loosing nephritis” og lignende

Ved epiduralblokade, især i kombination med præoperativ udrensning, kan det være nødvendigt med Ringer Acetat expansion ½ - 1 l.

Excessive tab erstattes som følger:

• • TD >1,5 ml/kg/t erstattes med væsketype i forhold 1:1.

• • Ventrikelaspirat erstattes med væsketypen i forholdet 1:1.

• • Mistænkt Hypovolæmi behandles med bolusinfusion af Ringer 250-500 ml

• • Blødning erstattes i henhold til nedenstående

Blodterapi

Erstattes altid ud fra en aktuel klinisk vurdering af patienten og i samråd med kirurgen.

Vurderingen bør inkludere patientens aktuelle sygdom, eventuel konkurrerende sygdom, herunder iskæmisk hjertesygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), samt alder, almentilstand og lignende.

Mindre blodtab erstattes med Ringeracetat 1:3. Efter 2-3 l. Ringer overvejes Albumin 5 % eller blodprodukter efter gældende retningslinier Blodtransfusion, gældende for Region Nordjylland

Generelt anbefales, at man som minimum følger National klinisk retningslinje: Indikation for transfusion med blodkomponenter, Sundhedsstyrelsen, juni 2014.

Indikation til blodtransfusion

1. Hb < 4,3 mmol/l til de fleste patienter.

2. Hb < 5,0 mmol/l til kronisk hjertesyge patienter i stabil fase

3. Hb < 5,6 mmol/l til patienter med

1. a) Akut Koronar Syndrom

2. b) Livstruende blødning

3. c) Malign eller hæmatologisk lidelse transfunderes med erytrocytter på individuel vurdering og med dokumentation af anæmisymptomerne, da en fast grænse ikke kan anbefales, dog uden at transfusion kan anbefales ved Hb >5,6 mmol/l.

Undtagelse er profus og vedvarende blødning, hvor blodkomponentterapi umiddelbart iværksættes evt. under vejledning af Tromboelastometri (en fuldblodskoagulationsanalyse, der giver et billede af patientens hæmostatiske status) evt. i samråd med vagthavende immunolog.

Ved akut, ukontrollabel blødning skal Balanceret komponentterapi anvendes.

Blodet er leukocytfiltreret.

Der anvendes altid blodvarmer.

Blokader

Epidural analgesi i A-anæstesi

Til de større abdominalkirurgiske indgreb: Generel anæstesi, ofte i kombination med central nerveblokade via epiduralkateter, hvori der gives Bupivacain 2,5-5 mg/ml, 4-7 ml/time.

Termalgesi kontrolleres efter testdosis er givet.

TAP-blokade og –kateter

Rectusblokade

Sakralblokade

Denne anvendes og anlægges, hvor der ønskes blokade af perineum. Det vil sige til rectumeksstirpationer (ad modum Holm, når patienten er vendt i bugleje, eller umiddelbart postoperativt før vækning, hvor patienten lejres i sideleje).

Sakralblokaden kan lægges som eneste blok (hvis der er tale om laparoskopisk kirurgisk abdominal adgang), eller som supplement til iværksat epiduralanalgesi.

Anvend steril teknik: Sterile handsker, afjodningssæt. Afvask med klorhexidin. Der anvendes ¼ % Marcain® med Adrenalin

Postoperativ smerte og kvalmestillende behandling

Til Remifentanil-baserede anæstesier suppleres med anden analgesi før vækning (skal ordineres på anæstesiskemaet).

• • Fentanyl eventuelt suppleret med Paracetamol i.v., Toradol® 15 mg intravenøst, hvis NSAID ikke er kontraindiceret

• • Pethidin 10 mg/ml anvendes ved shivering.

Der ordineres en smerteplan for den enkelte patient på anæstesijournalen, inden patienten køres til Opvågningsenheden.

Smertebehandling i A-anæstesi

Antiemetisk behandling

Se Postoperativ kvalme og opkastning, profylakse og behandling i A-anæstesi

Børneanæstesi

Se Børneanæstesi i A-anæstesi

Børnedoseringsskema, Se Regneark til børneanæstesi

Postoperativ plan

Der lægges vægt på fyldestgørende plan for patientens postoperative ophold i Opvågningsenheden.

Ansvaret for den postoperative plan påligger anæstesilægen og kirurgen i fælleskab. Ofte er de sidste 20 min. af operationen et godt tidspunkt at få lagt og noteret denne plan.

Anæstesisygeplejersken noterer postoperativ plan i EPJ.

Ordination af medicin til det postoperative forløb skal både føres på postoperativ plan og ordineres i Columna medicin, når kirurgen ordinerer ny fast medicin.

For helt ukomplicerede patienter kan Rammeordination og Basisobservation være tilstrækkelig plan.

Den postoperative plan skal minimum omfatte:

Tromboseprofylakse postoperativt.

Smertebehandling, der ikke er indeholdt i rammeordinationen til Opvågningsenheden.

Kvalmebehandling.

Medicinordination.

Evt. plan for anlagte katetre, sonder og dræn.

Evt. behov for særlig eller forlænget observation.

Evt. behov for særlig respiratorisk støtte.

Evt. yderligere undersøgelser (blodprøver/røntgenbilleder).

Evt. indskrænkninger i patientens adfærd (mobilisering, fødeindtag osv.).

Evt. væskeplan udover allerede ophængt væske.

Patientens ophold i Opvågningsenheden.

Patientbehandling i Opvågningsafdelingen.

Medicinsk sortiment

I anæstesikommodernes øverste skuffe findes vores medicin. Skuffen aflåses når stuen forlades.

Vi har et fælles medicinrum med øvrige anæstesi afdelinger og OP. Der findes en flexoline med indholdsfortegnelse for alt medicin i rummet.

Hyppigst anvendte præparater i A-anæstesi og forslag til dosering:

Medicinering i A-anæstesi

Formål

Beskrivelse af elementerne i anæstesiforløbet og hyppigst anvendte anæstesiformer i A-anæstesi.

Definition af begreber

GA: Generel anæstesi
I.v.: Intravenøst
TAP blok: Transversus Abdominis Plane block
TIVA: Total Intravenous Anesthesia

Referencer

DASAIM http://www.dasaim.dk/dokumenter/
Hebbard P. US. Guided TAP block technique and audit. Anesth Intens Care 2007;35:617-8. (s)
McDonnell et al. The analgesic efficacy of TAP block after abdominal surgery. Anesth Analg 2007;104:193-197. (s)
Rafi A. N. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001;56:1024-6. (s)
Reid S. The TAP block. Letter to the editor. Anesth Analg 2007;105:282. (s)
www.medicin.dk