Perifere nerveblokader til overekstremiteten
Formål
Beskrivelse
Indikation
Patientinformation
Ultralydsvejledt perifer nerveblokade
Ultralyd
Fremstilling
Monitorering
Lejring
Skalenerblokade
Anlæggelse
Kontraindikation
Bivirkninger
Komplikationer
Infraklavikulær blokade
Anlæggelse
Kontraindikation
Komplikationer
Kontinuerlig blokade ved anvendelse af nervekateter
Placering af kateter i skalenerfuren
Placering af kateter infraklavikulært
Kontraindikation og bivirkninger ved anvendelse af nervekateter
Komplikationer ved anvendelse af nervekateter
Nervestimulator, perifer nerveblokade
Fremstilling
Monitorering
Lejring
Skalenerblokade
Anlæggelse
Kontraindikation
Bivirkninger
Komplikationer
Aksillarisblokade
Anlæggelse
Kontraindikation
Bivirkninger
Komplikationer
Kontinuerlig blokade ved anvendelse af nervekateter
Placering af kateter i skalenerfuren
Kontraindikation
Bivirkninger
Komplikationer
Placering af kateter infraklavikulært
Kontraindikationer
Bivirkninger
Komplikationer
Referencer
Formål
At sikre ensartet faglig kvalitet i forhold til anlæggelse af perifere nerveblokader på overekstremiteten.
Beskrivelse
Indikation
Kirurgisk anæstesi og smertebehandling af overekstremiteten (OE). Afhængig af det operative indgrebs lokalisation på OE anvendes følgende blokader:
Ved behov for længerevarende smertebehandling kan anvendes kontinuerlig nerveblokade ved indsættelse af et nervekateter. Dette placeres enten i skalenerfuren (skulder og overarm) eller infraklavikulært (fra albue og distalt).
Patientinformation
Proceduren er omfattet af regler om informeret samtykke, patienten skal dermed informeres om teknik og mulige alvorlige komplikationer.
Patientinformation og indhentning af informeret samtykke påhviler den for proceduren ansvarlige sundhedsperson.
Informeret samtykke samt dato for proceduren skal dokumenteres. På anæstesiskemaet beskrives proceduren.
Ultralydsvejledt perifer nerveblokade
Ultralyd
En nyere teknik til anlæggelse af nerveblokade baseres på anvendelse af ultralyd. Herved kan man visuelt lokalisere nerver samt nålefremføring og spredning af lokalanæstesi væske.
Afdelingen har ultralyd som et udviklingsområde.
Ved manglende adgang til UL apparat anbefales blokaden anlagt ved hjælp af nervestimulation.
Fremstilling
Ultralydsapparat
Monitorering
EKG, blodtryk og SpO2.
Lejring
Skalenerblok: rygleje, hovedet roteret 450 til modsatte side
Infraklavikulær blokade: rygleje, hovedet roteret til modsatte side
Skalenerblokade
Anlæggelse
Sæt ultralydsproben på billeddybde 2-4 cm og start supraklavikulært. Identificer a. subclavia. Plexus brachialis nervebundtet ses som sorte nervetværsnit posterolateralt og superficielt for arterien. Følg nervebundtet proximalt mellem de 2 skalenermuskler til niveau med cartilago cricoidea (C6). Fremfør nålen ”in plane” fra den laterale ende af transduceren indtil nålespidsen tangerer nerverne. Injicer lokalanæstesimiddel 10-20 ml til der er perineural spredning.
Kontraindikation
Bivirkninger
Komplikationer
• Hos patienter med svært nedsat lungefunktion risiko for udløsning af manifest respirationsinsufficiens som følge af phrenicusparese
• Intravasal injektion af lokalanæstesi middel
• Ved lejring i Beach Chair risiko for fald i blodtryk og puls
• Nerveskade
Infraklavikulær blokade
Anlæggelse
Ultralydsproben sættes på billeddybde 4 cm og placeres i fossa infraclavicularis vinkelret på claviklen. Identificer a. axillaris. Nerverne (mediale, posteriore og laterale cord) fremstår hyperekkogene omkring arterien (kl. 3-6-9). Fremfør nålen ”in plane” fra den kranielle ende af proben til en primær position mellem posteriore cord og arterie. Injicer 3-10 ml lokalanæstesimiddel så der fremstår en spredning af væske under arterien. Samme procedure gentages på henholdsvis lateral – og medial side af arterien så der slutteligt opnås en cirkumferentiel spredning af lokalanæstesimiddel omkring arterien.
Kontraindikation
Komplikationer
Kontinuerlig blokade ved anvendelse af nervekateter
Kan foretages enten med anvendelse af almindelig nervekateter (eks. Contiplex nervekateter) eller med nervestimulationskateter (Arrow stimulationskateter). Sidstnævnte giver større sikkerhed for korrekt placering af kateter, idet kontinuerlig elektrostimulansudløst kontraktion i relevante muskler under kateterfremføring sikrer optimal kateterposition
Placering af kateter i skalenerfuren
Nerverne lokaliseres med ultralyd som beskrevet under skalenerblokade. Hudpunktur med kateterkanylen foretages kranielt for proben, og kanylen fremføres ”out of plane” så nålespidsen placeres tæt ved nerverne. Forud for fremføring af kateter injiceres på kanylen 5-10 ml lokalanæstesimiddel (hvis stimulationskateter NaCl). Kateteret indføres i en dybde af 1-2 cm fra nålespids.
Placering af kateter infraklavikulært
Placering af ultralydsprobe og fremføring af kateterkanyle som anført under ”infraklavikulær blokade” således at kanylespidsen er placeret mellem arterie og den posteriore cord. Forud for fremføring af kateter injiceres på kanylen 5-10 ml lokalanæstesimiddel (hvis stimulationskateter NaCl). Kateter indføres i en dybde af 1-2 cm fra nålespids
Kontraindikation og bivirkninger ved anvendelse af nervekateter
Komplikationer ved anvendelse af nervekateter
Nervestimulator, perifer nerveblokade
Fremstilling
Nervestimulator.
Stimulationskanyle 35 mm
Det i afdelingen anvendte lokalanæstesimiddel.
Stimulationskateter (Arrow)
Monitorering
EKG, blodtryk og SpO2.
Lejring
Skaleneradgang: rygleje, hoved roteret 45°.
Infraklavikulær adgang: rygleje, armen ned langs siden
Aksillær adgang: rygleje, armen abduceret ca. 90°.
Skalenerblokade
Anlæggelse
”Skalenerfuren” (furen mellem musc. scalenus ant. og musc. scalenus med.) erkendes som en svag fordybning lidt bag bagkanten af musc. sternocleidomastoideus. Furen kan lettere erkendes, hvis patienten foretager dybe inspirationer, hvorved skalenermuskulaturen spændes. I højde med C6 (svarende til cartilago cricoidea) indføres kanylen i skalenerfuren vinkelret på huden i alle planer med initial strømstyrke 1.5-2 mA, neutralelektrode påsat modsatte skulder. Når kanylen avanceres mod skalenerfuren udløses muskeltwitch enten som albuefleksion eller fingerfleksion/ekstension. Kanylen føres yderligere forsigtigt ind, indtil nævnte muskeltwitch ses ved strømstyrke 0,5 mA, hvorefter lokalanæstesimiddel 30-40 ml injiceres langsomt og med gentagne aspirationer.
Til kirurgisk analgesi anvendes for eksempel Bupivacain 0,5 % og Lidocain 1 % cum adrenalin i forholdet 1:1.
Til smertebehandling anvendes Bupivacain 0,25 %.
Kontraindikation
Betydende nedsat lungefunktion
Infektion ved indstikssted.
Usikker palpation af skalenerfuren, for eksempel grundet adipositas, er en relativ kontraindikation.
Bivirkninger
Samsidig diafragmaparese (ofte asymptomatisk), hæshed (recurrensparese), Horners syndrom.
Komplikationer
Pneumothorax.
Hos patienter med betydende lungesygdom risiko for udløsning af manifest respirationsinsufficiens som følge af nervus recurrens-parese.
Injektion i epidural/spinal-kanal.
Injektion i arteria vertebralis.
Ved lejring i ”beach chair” risiko for fald i blodtryk og puls.
Nerveskade.
Aksillarisblokade
Anlæggelse
Efter lokalisation af arteria axillaris indføres Stimuplex kanyle 35 mm i retning henholdsvis over og under arterien. De enkelte nerver i plexus opsøges separat, idet der initialt søges med strømstyrke 1,5-2,0 mA. Efter opnåelse af muskeltwitch reduceres strømstyrken gradvis til 0,5 mA, og når der er twitch herpå, injiceres lokalanæstesimiddel 10 ml.
Denne procedure anvendes på alle fire terminalnerver i plexus. Nervus medianus og nervus musculocutaneus (twitch henholdsvis fingerfleksion og albuefleksion) er lokaliseret over arterien. Nervus ulnaris og nervus radialis (twitch henholdsvis fingerfleksion og fingerekstension) er lokaliseret i under arterien. Er det ikke lykkedes at finde alle fire nerver, kan der til ”reparation” af blokaden suppleres med perifer blokade på albueniveau.
Sluttelig bedøves de mediale kutane nerver til OE ved subkutan injektion af 5-10 ml lokalnæstesimiddel i aksillen mellem arterien og huden.
Kontraindikation
Infektion ved indstikssted.
Bivirkninger
Ingen
Komplikationer
Nerveskade.
Kontinuerlig blokade ved anvendelse af nervekateter
Placering af kateter i skalenerfuren
Anlæggelse følger retningslinier som beskrevet under skalenerblokade, dog med den afvigelse, at korrekt position af kanylespidsen skal sikres ved udløsning af muskeltwitch på en strømstyrke 1,0 mA. Kanylens touphy-åbning skal pege distalt. Forud for indføring af kateter injiceres 5-10 ml NaCl gennem kanylen. Kateteret indføres 2-3 cm målt fra touphy-åbningen, og under sikring af fortsatte stimulationssynkrone muskelkontraktioner. Kateteret fikseres til huden ved hjælp af Epi-Fix. Kateteret påsættes infusionspumpe med Naropin® 0,2%, 4-8 ml/time.
Kontraindikation
Betydende nedsat lungefunktion
Infektion ved indstikssted.
Usikker palpation af skalenerfuren, for eksempel grundet adipositas, er en relativ kontraindikation.
Bivirkninger
Samsidig diafragmaparese (ofte asymptomatisk), hæshed (recurrensparese), Horners syndrom.
Komplikationer
Pneumothorax.
Hos patienter med betydende lungesygdom risiko for udløsning af manifest respirationsinsufficiens som følge af nervus recurrens-parese.
Injektion i epidural/spinal-kanal.
Injektion i arteria vertebralis.
Ved lejring i ”beach chair” risiko for fald i blodtryk og puls.
Nerveskade.
Placering af kateter infraklavikulært
Indstik i vinklen mellem klaviklens underside og proc. coracoideus. Kanylen indføres i vertikalplanet pegende i let kaudal retning. Der anvendes stimulationsstrøm 1,5-2 mA. I 3-4 cm.s dybde fås nervekontakt, og der udløses muskeltwitch, enten i form af albuefleksion eller fleksion/ekstension af fingre. Kanylepositionen optimeres således at der fortsat udløses muskeltwitch ved en strøm på 1,0 mA. Kateteret indføres 2-3 cm fra touphy-åbningen, og under sikring af fortsatte stimulationssynkrone muskelkontraktioner. Kateteret fikseres til huden ved hjælp af Epi-Fix. Kateteret påsættes infusionspumpe med Naropin® 0,2 %, 4-8 ml/time.
Kontraindikationer
Infektion ved indstikssted.
Bivirkninger
Ingen.
Komplikationer
Nerveskade.
Pneumothorax.
Referencer
Atlas of Regional Anesthesia, W.B. Saunders Company,1999.
