Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Perifere nerveblokader til overekstremiteten

Formål2

Beskrivelse2

Indikation2

Patientinformation2

Ultralydsvejledt perifer nerveblokade2

Ultralyd2

Fremstilling2

Monitorering2

Lejring2

Skalenerblokade2

Anlæggelse2

Kontraindikation2

Bivirkninger3

Komplikationer3

Infraklavikulær blokade3

Anlæggelse3

Kontraindikation3

Komplikationer3

Kontinuerlig blokade ved anvendelse af nervekateter3

Placering af kateter i skalenerfuren3

Placering af kateter infraklavikulært3

Kontraindikation og bivirkninger ved anvendelse af nervekateter3

Komplikationer ved anvendelse af nervekateter3

Nervestimulator, perifer nerveblokade4

Fremstilling4

Monitorering4

Lejring4

Skalenerblokade4

Anlæggelse4

Kontraindikation4

Bivirkninger4

Komplikationer4

Aksillarisblokade4

Anlæggelse4

Kontraindikation5

Bivirkninger5

Komplikationer5

Kontinuerlig blokade ved anvendelse af nervekateter5

Placering af kateter i skalenerfuren5

Kontraindikation5

Bivirkninger5

Komplikationer5

Placering af kateter infraklavikulært5

Kontraindikationer6

Bivirkninger6

Komplikationer6

Referencer6

Formål

At sikre ensartet faglig kvalitet i forhold til anlæggelse af perifere nerveblokader på overekstremiteten.

Beskrivelse

Indikation

Kirurgisk anæstesi og smertebehandling af overekstremiteten (OE). Afhængig af det operative indgrebs lokalisation på OE anvendes følgende blokader:

  • • Skulder og overarm; skalenerblok

  • • Albue, underarm og hånd; infraklavikulær blok

Ved behov for længerevarende smertebehandling kan anvendes kontinuerlig nerveblokade ved indsættelse af et nervekateter. Dette placeres enten i skalenerfuren (skulder og overarm) eller infraklavikulært (fra albue og distalt).

Patientinformation

Proceduren er omfattet af regler om informeret samtykke, patienten skal dermed informeres om teknik og mulige alvorlige komplikationer.

Patientinformation og indhentning af informeret samtykke påhviler den for proceduren ansvarlige sundhedsperson.

Informeret samtykke samt dato for proceduren skal dokumenteres. På anæstesiskemaet beskrives proceduren.

Ultralydsvejledt perifer nerveblokade

Ultralyd

En nyere teknik til anlæggelse af nerveblokade baseres på anvendelse af ultralyd. Herved kan man visuelt lokalisere nerver samt nålefremføring og spredning af lokalanæstesi væske.

Afdelingen har ultralyd som et udviklingsområde.

Ved manglende adgang til UL apparat anbefales blokaden anlagt ved hjælp af nervestimulation.

Fremstilling

Ultralydsapparat

  • • Ultralydskanyle

  • • Det i afdelingen anvendte lokalanæstesi middel

  • • Nervekateter

  • • Ved manglende adgang til UL apparat anbefales blokaden anlagt ved hjælp af nervestimulation.

Monitorering

EKG, blodtryk og SpO2.

Lejring

Skalenerblok: rygleje, hovedet roteret 450 til modsatte side

Infraklavikulær blokade: rygleje, hovedet roteret til modsatte side

Skalenerblokade

Anlæggelse

Sæt ultralydsproben på billeddybde 2-4 cm og start supraklavikulært. Identificer a. subclavia. Plexus brachialis nervebundtet ses som sorte nervetværsnit posterolateralt og superficielt for arterien. Følg nervebundtet proximalt mellem de 2 skalenermuskler til niveau med cartilago cricoidea (C6). Fremfør nålen ”in plane” fra den laterale ende af transduceren indtil nålespidsen tangerer nerverne. Injicer lokalanæstesimiddel 10-20 ml til der er perineural spredning.

Kontraindikation

  • • Svært nedsat lungefunktion

  • • Infektion ved indstikssted

Bivirkninger

  • • Samsidig diaphragmaparese (ofte asymptomatisk), hæshed (recurrensparese), Horners syndrom

Komplikationer

  • • Hos patienter med svært nedsat lungefunktion risiko for udløsning af manifest respirationsinsufficiens som følge af phrenicusparese

  • • Intravasal injektion af lokalanæstesi middel

  • • Ved lejring i Beach Chair risiko for fald i blodtryk og puls

  • • Nerveskade

Infraklavikulær blokade

Anlæggelse

Ultralydsproben sættes på billeddybde 4 cm og placeres i fossa infraclavicularis vinkelret på claviklen. Identificer a. axillaris. Nerverne (mediale, posteriore og laterale cord) fremstår hyperekkogene omkring arterien (kl. 3-6-9). Fremfør nålen ”in plane” fra den kranielle ende af proben til en primær position mellem posteriore cord og arterie. Injicer 3-10 ml lokalanæstesimiddel så der fremstår en spredning af væske under arterien. Samme procedure gentages på henholdsvis lateral – og medial side af arterien så der slutteligt opnås en cirkumferentiel spredning af lokalanæstesimiddel omkring arterien.

Kontraindikation

  • • Infektion ved indstikssted

  • • Koagulopati

Komplikationer

  • • Nerveskade

  • • Intravasal injektion af lokalanæstesimiddel.

  • • Pneumothorax

Kontinuerlig blokade ved anvendelse af nervekateter

Kan foretages enten med anvendelse af almindelig nervekateter (eks. Contiplex nervekateter) eller med nervestimulationskateter (Arrow stimulationskateter). Sidstnævnte giver større sikkerhed for korrekt placering af kateter, idet kontinuerlig elektrostimulansudløst kontraktion i relevante muskler under kateterfremføring sikrer optimal kateterposition

Placering af kateter i skalenerfuren

Nerverne lokaliseres med ultralyd som beskrevet under skalenerblokade. Hudpunktur med kateterkanylen foretages kranielt for proben, og kanylen fremføres ”out of plane” så nålespidsen placeres tæt ved nerverne. Forud for fremføring af kateter injiceres på kanylen 5-10 ml lokalanæstesimiddel (hvis stimulationskateter NaCl). Kateteret indføres i en dybde af 1-2 cm fra nålespids.

Placering af kateter infraklavikulært

Placering af ultralydsprobe og fremføring af kateterkanyle som anført under ”infraklavikulær blokade” således at kanylespidsen er placeret mellem arterie og den posteriore cord. Forud for fremføring af kateter injiceres på kanylen 5-10 ml lokalanæstesimiddel (hvis stimulationskateter NaCl). Kateter indføres i en dybde af 1-2 cm fra nålespids

Kontraindikation og bivirkninger ved anvendelse af nervekateter

  • • Tilsvarende de respektive blokade.

Komplikationer ved anvendelse af nervekateter

  • • Tilsvarende de respektive blokader.

  • • Infektion.

Nervestimulator, perifer nerveblokade

Fremstilling

Nervestimulator.

Stimulationskanyle 35 mm

Det i afdelingen anvendte lokalanæstesimiddel.

Stimulationskateter (Arrow)

Monitorering

EKG, blodtryk og SpO2.

Lejring

Skaleneradgang: rygleje, hoved roteret 45°.

Infraklavikulær adgang: rygleje, armen ned langs siden

Aksillær adgang: rygleje, armen abduceret ca. 90°.

Skalenerblokade

Anlæggelse

”Skalenerfuren” (furen mellem musc. scalenus ant. og musc. scalenus med.) erkendes som en svag fordybning lidt bag bagkanten af musc. sternocleidomastoideus. Furen kan lettere erkendes, hvis patienten foretager dybe inspirationer, hvorved skalenermuskulaturen spændes. I højde med C6 (svarende til cartilago cricoidea) indføres kanylen i skalenerfuren vinkelret på huden i alle planer med initial strømstyrke 1.5-2 mA, neutralelektrode påsat modsatte skulder. Når kanylen avanceres mod skalenerfuren udløses muskeltwitch enten som albuefleksion eller fingerfleksion/ekstension. Kanylen føres yderligere forsigtigt ind, indtil nævnte muskeltwitch ses ved strømstyrke 0,5 mA, hvorefter lokalanæstesimiddel 30-40 ml injiceres langsomt og med gentagne aspirationer.

Til kirurgisk analgesi anvendes for eksempel Bupivacain 0,5 % og Lidocain 1 % cum adrenalin i forholdet 1:1.

Til smertebehandling anvendes Bupivacain 0,25 %.

Kontraindikation

Betydende nedsat lungefunktion

Infektion ved indstikssted.

Usikker palpation af skalenerfuren, for eksempel grundet adipositas, er en relativ kontraindikation.

Bivirkninger

Samsidig diafragmaparese (ofte asymptomatisk), hæshed (recurrensparese), Horners syndrom.

Komplikationer

Pneumothorax.

Hos patienter med betydende lungesygdom risiko for udløsning af manifest respirationsinsufficiens som følge af nervus recurrens-parese.

Injektion i epidural/spinal-kanal.

Injektion i arteria vertebralis.

Ved lejring i ”beach chair” risiko for fald i blodtryk og puls.

Nerveskade.

Aksillarisblokade

Anlæggelse

Efter lokalisation af arteria axillaris indføres Stimuplex kanyle 35 mm i retning henholdsvis over og under arterien. De enkelte nerver i plexus opsøges separat, idet der initialt søges med strømstyrke 1,5-2,0 mA. Efter opnåelse af muskeltwitch reduceres strømstyrken gradvis til 0,5 mA, og når der er twitch herpå, injiceres lokalanæstesimiddel 10 ml.

Denne procedure anvendes på alle fire terminalnerver i plexus. Nervus medianus og nervus musculocutaneus (twitch henholdsvis fingerfleksion og albuefleksion) er lokaliseret over arterien. Nervus ulnaris og nervus radialis (twitch henholdsvis fingerfleksion og fingerekstension) er lokaliseret i under arterien. Er det ikke lykkedes at finde alle fire nerver, kan der til ”reparation” af blokaden suppleres med perifer blokade på albueniveau.

Sluttelig bedøves de mediale kutane nerver til OE ved subkutan injektion af 5-10 ml lokalnæstesimiddel i aksillen mellem arterien og huden.

Kontraindikation

Infektion ved indstikssted.

Bivirkninger

Ingen

Komplikationer

Nerveskade.

Kontinuerlig blokade ved anvendelse af nervekateter

Placering af kateter i skalenerfuren

Anlæggelse følger retningslinier som beskrevet under skalenerblokade, dog med den afvigelse, at korrekt position af kanylespidsen skal sikres ved udløsning af muskeltwitch på en strømstyrke 1,0 mA. Kanylens touphy-åbning skal pege distalt. Forud for indføring af kateter injiceres 5-10 ml NaCl gennem kanylen. Kateteret indføres 2-3 cm målt fra touphy-åbningen, og under sikring af fortsatte stimulationssynkrone muskelkontraktioner. Kateteret fikseres til huden ved hjælp af Epi-Fix. Kateteret påsættes infusionspumpe med Naropin® 0,2%, 4-8 ml/time.

Kontraindikation

Betydende nedsat lungefunktion

Infektion ved indstikssted.

Usikker palpation af skalenerfuren, for eksempel grundet adipositas, er en relativ kontraindikation.

Bivirkninger

Samsidig diafragmaparese (ofte asymptomatisk), hæshed (recurrensparese), Horners syndrom.

Komplikationer

Pneumothorax.

Hos patienter med betydende lungesygdom risiko for udløsning af manifest respirationsinsufficiens som følge af nervus recurrens-parese.

Injektion i epidural/spinal-kanal.

Injektion i arteria vertebralis.

Ved lejring i ”beach chair” risiko for fald i blodtryk og puls.

Nerveskade.

Placering af kateter infraklavikulært

Indstik i vinklen mellem klaviklens underside og proc. coracoideus. Kanylen indføres i vertikalplanet pegende i let kaudal retning. Der anvendes stimulationsstrøm 1,5-2 mA. I 3-4 cm.s dybde fås nervekontakt, og der udløses muskeltwitch, enten i form af albuefleksion eller fleksion/ekstension af fingre. Kanylepositionen optimeres således at der fortsat udløses muskeltwitch ved en strøm på 1,0 mA. Kateteret indføres 2-3 cm fra touphy-åbningen, og under sikring af fortsatte stimulationssynkrone muskelkontraktioner. Kateteret fikseres til huden ved hjælp af Epi-Fix. Kateteret påsættes infusionspumpe med Naropin® 0,2 %, 4-8 ml/time.

Kontraindikationer

Infektion ved indstikssted.

Bivirkninger

Ingen.

Komplikationer

Nerveskade.

Pneumothorax.

Referencer

Atlas of Regional Anesthesia, W.B. Saunders Company,1999.