Allergisk rhinokonjunktivitis (Høfeber)
Formål…………………………………………………………………………………………………….……….……1
Forkortelser………………..………………………………………………………………………………………….. 1
Diagnosekoder koblet til området.………………………………………………………………………………….. 1
Baggrund .…………………….………………………………………………………….……….…………………...2
Debut alder………………………..…………………………………………………….……………….…...2
Co-morbiditeter…….…………………………………………………………………….……………….….2
Livskvalitet …………...………………………………………………………………………………….…...2
Symptomer ……………………………………………………………………………………….……………...….…2
Klassifikation af symptomerne………………..……………………………….……………………..…….3
Klassifikation sværhedsgrad…………………………………………………………………………..……3
Differentialdiagnoser……………………………………………………………….……………………………..…..3
Krydsallergi……………………………………………….…………………………………………………………….4
Gode råd ved krydsallergi……………..……………………………………………………………..……..4
Krydsallergi og immunterapi……..……………………………………………………………………..…..4
Diagnostik og udredning………………………………………………………………….……………………..……4
Allergensanering……………..…………………………………………………………………………………...…...5
Gode råd ved allergi for husstøvmide..…………………………………………………………….……..5
Gode råd i forhold til pollen allergi…………………………………………………………………..……..5
Behandling..……………………………………………………………………………….……………………...……5
Hvilke patienter kan tilbydes immunterapi?.....……………………………….…………………….…….6
OBS samtidig fødevareallergi og høfeber……..…………………………………………………….……6
Referencer…………………………………………………………………………………….………………….……7
Formål:
Personalevejledning ved Børn og Unge afdelingen Aalborg Universitetshospital vedr. symptomer på allergi i næse og øjne.
Forkortelser:
AR= allergisk rhinitis
CF= Cystisk fibrose
LAR= Local allergic rhinitis
OAS= oral allergy syndrome (Krydsallergi)
PCD= Primær ciliedyskinesi
Diagnosekoder koblet til området:
Rhinitis acuta…………………………………………………………………J00.9
Rhinitis alletgica perennialis (helårs)………………………………………J30.3
Rhinitis non alletgica perennialis (helårs)…………………………………J30.0
Rhinitis alletgica saesonialis (pollenudløst)……………………………….J30.1
Rhinitis alletgica uden specifikation………………………………………..J30.4
Rhinitis chronica……………………………………………………………...J31.0
Baggrund:
Næsten hver fjerde dansker lider på et tidspunkt af høfeber (1).
Høfeber er arveligt. Hvis en forælder har høfeber, har barnet 20-30 % risiko for at få det. Hvis begge forældre er ramte, stiger risikoen til op mod 50 %.
Høfeber kan være udløst af allergi for pollen og alene være til stede i pollen sæsonen, eller den kan være forårsaget af husstøvmider, pelsdyr m.m. og derfor give gener hele året.
Debut alder:
Høfeber kan udvikles i alle aldre, men opstår oftest i skole- og ungdomsalderen. Det er sjældent man får høfeber før 2-årsalderen da pollenallergi kræver udsættelse for pollen gennem mindst 2 sæsonen. Samtidig skal man dog stadig være opmærksom på, at der kan opstå allergisk betinget høfeber også hos de helt små børn (da oftest for pelsdyr). Dette ses særligt hos børn, der også har andre atopiske lidelser som fødevareallergi og atopisk dermatitis (børneeksem) (2). Børn yngre end 3-4 år med tegn på høfeber og allergisk astma skal gerne henvises til en pædiatrisk udredning og opfølgning. Høfeber opstår ligeledes sjældent efter 40-årsalderen er heller ikke udelukket i denne aldersgruppe (3).
Co-morbiditeter:
Allergisk Rhinitis (AR) er ofte tæt koblet til
Samtidig er der tæt kobling til
United airways hypotesen kobler sygdomskontrol ved astma tæt med sygdomskontrol ved ledsagende høfeber
Ref. 4, 5, 6, 8, 9, 10
Livskvalitet:
Flere studier har demonstreret en klar sammenhæng mellem aktiv høfeber og påvirkning af kognitive funktioner med nedsat evne til at præsterer godt under uddannelse og på arbejdspladsen og øget sygelighed fra arbejdsmarkedet til følge. Der er også beskrevet øget forekomst af depressive træk i patientgruppen (4-5, 11). Hos patienter med allergisk astma og høfeber ses ofte en forværring af astmaen i allergisæsonen, og ultimativt kan den immunologiske kaskade provokere svære astmaanfald. Der er altså god grund til at tage behandlingen og opfølgningen af disse patienter alvorlig og behandle med henblik på symptomfrihed. (6)
Symptomer:
Næse symptomer (Rhinitis):
• Tilstoppet
• Kløende
• Løbende næse
• Nyseture
Symptomer fra øjnene (Konjunktivitis):
• Røde, kløende øjne
• Øjne der løber i vand
Hyppigt ledsagende symptomer
• Almen sygdomsfølelse og træthed.
• Krydsallergi til mad (oral allergy syndrome - OAS).
• ”Post nasal drip” med ledsagende kløe i øre eller gane
Klassifikation af symptomerne (10):
1. Intermitterende: < 4 dage/uge ELLER < 4 uger
2.Persisterende: > 4 dage/uge OG > 4 uger
Klassifikation sværhedsgrad (12):
Mild:
Ingen søvnforstyrrelser
Ingen påvirkning af daglige aktiviteter eller sport
Ingen påvirkning af skolegang eller arbejde
Symptomer opleves ikke særligt generende
Moderat til alvorlig:
Søvnforstyrrelser
Påvirkning af daglige aktiviteter eller sport
Påvirkning af skolegang eller arbejde
Symptomer opleves generende
Differentialdiagnoser:
Ref. 10, 12, 13.
Krydsallergi
Krydsallergi (OAS) ses som ledsagende til allergi for engrottehale, bynke og særligt ved allergi for birk.
Op til 70 % af personer med birkepollenallergi oplever krydsallergi til frugt, nødder eller jordnødder. Krydsallergi opstår, når proteindele på eks. rå frugt og grøntsager eller nødder og peanuts strukturelt ligner proteindele på birkepollen.
Gode råd ved krydsallergi:
• Tilbered maden (opvarm / riv fint / skræl æblet)
• Nogle tåler nogle æblesorter men ikke andre.
• Nogle tåler frugten om vinteren, men ikke i pollen sæsonen.
• Prøv bare ☺ - men hvis det klør så spis ikke mere.
Hvis man spiser videre trods krydsallergi symptomer, kan der også ved krydsallergi opstå systemiske symptomer (symptomer udenfor mavetarmkanalen / anafylaksi)
Krydsallergi og immunterapi:
Krydsallergi kan være stærkt generende og ønsket om helbredelse af dette kan drive patienten til at opsøge immunterapi. Nogle studier har vist, at behandling af birke-pollenallergi potentielt kan have en positiv effekt på de koblede krydsallergier, mens flere andre studier ikke støtter dette. Man skal derfor ikke indlede immunterapi mod birkpollen alene i forventning om helbredelse fra krydsallergi.
Ref. 14, 15, 16, 17
Diagnostik og udredning:
Allergisk rhinokonjunktivitis diagnosticeres ved
Sensitivitet og specificitet af priktest og specifik IgE varierer fra allergen til allergen, hvorfor det kan være nødvendigt at udføre begge undersøgelser. Dette kan særligt være relevant når anamnese ikke stemmer overens med fundet paraklinik – særligt hvis der er ønske om immunterapi.
Man kan ikke tilbyde immunterapi til en patient, der ikke har tegn på allergi med en positiv priktest eller eleverede antistoffer mod det pågældende allergen.
Ved symptomer på allergisk rhinitis uden målbar allergi skal mistænkes
1. Allergi for noget der ikke er målt for
2. Ikke allergisk rhinitis (se diferintialdiagnoser) og
3. Lokal allergisk rhinitis (LAR).
Diagnosen LAR kræver en positiv nasal provokationstest - noget der ikke gøres rutinemæssigt i DK (og slet ikke i børnegruppen). Patienter med LAR skal behandles efter de samme principper som vanligt, dog uden muligheden for immunterapi. Man skal som læge altså være tilbageholdende med at udelukke allergisk betinget høfeber ved negativ priktest og specifik IgE. (Ref. 1, 6, 10, 12, 28, 29)
Allergensanering:
Allergensanering er særlig relevant ved allergi overfor husdyr men også til dels ved allergi for støvmider og pollen.
Gode råd ved allergi for husstøvmide:
• Luft regelmæssigt ud – gerne med gennemtræk - i 5-10 min 2-3 gange dagligt, især i de rum hvor du sover.
• Varm huset op til min. 20 grader. Der er mere fugt i et koldt værelse.
• Gør grundigt rent en gang om ugen.
• Vask sengetøj (betræk) mindst hver 14. dag. Vask ved 60 grader. Anskaf gerne en tynd rullemadras, der kan vaskes med hver gang.
• Vask dyne og pude ved 60 grader 4 gange om året.
• Undgå væg-til-væg-tæppe i det rum, hvor du sover, hvis det er muligt.
• Sørg for luft til madrassen, fx med ben under sengen og ingen skuffer. Skift gamle madrasser.
• Bamser, der skal være i sengen, skal kunne vaskes ved 60 grader.
• I enkelte tilfælde kan det hjælpe at bruge et madrasovertræk som er tæt for husstøvmider.
Gode råd i forhold til pollen allergi:
• Luft ud tidlig morgen og sen aften, når duggen er faldet - så får du mindre pollen ind i huset.
• Tør ikke vasketøj udendørs i pollensæsonen.
• Skyld evt. dit hår og krop af før sengetid, så du ikke tager pollen med i seng.
• Benyt evt. næseskylning med saltvand dagligt.
Pollentallet kan følges på en app samt fås som SMS-besked.
Dette er særligt relevant for unge med græspollen allergi.
Behandling:
1. Allergensanering når muligt
2. medicinsk behandling:
Allergisk rhinitis og conjunktivitis behandles først og fremmest symptomatisk med antihistaminer, glukortikosteroider og leukotrinreceptorantagonister (Se algoritmen i BOX 1 nedenfor)
OBS.Nasalsteroid behandlingen af sæsonbetinget allergi skal helst påbegyndes inden allergisæsonens start for at opnå størst mulig effekt af behandlingen. Det er vigtigt at patienterne gøres opmærksom på, at steroidnæsesprayen skal tages dagligt i hele perioderne med allergi (også på dage uden symptomer).
Da børn og unge kan have svært ved at administrerer pn. medicin på en skoledag, kan det oftest anbefales at behandle børnene fast med både steroidnæsespray, antihistamin og øjendråber om morgenen før afgang til skolen, hvis de regelmæssigt har behovet.
Ved pollenallergi kan det i svære tilfælde være nødvendigt med tabletbehandling med Prednisolon fra 5-15 mg dagligt i få dage med højt pollental. En sådan behandling skal aftales med speciallæge på området og skal altid udløse overvejelser om hyposensibilisering efter sæsonen. Injektion med depotsteroid kan på ingen måder anbefales. Selv få steroid kure har vist uacceptable (9,10).
3. Overvej immunterapi.
(BOX 1) Behandling af allergisk rhinitis Ref. 10 og 12
Hvilke patienter kan tilbydes immunterapi?
Ved luftbåren allergi (diagnostiseret klinisk og paraklinisk), hvor der ikke kan opnås klinisk kontrol med lokalsteroid og/eller antihistamin eller hvor behandlingen ikke tåles, bør immunterapi overvejes (22).
Pollenallergi
Både immunterapi mod græs- og birkepollen har vist gode resultater med væsentlige reduktioner i både symptomer og reduktion i behov for symptomatisk behandling. (6).
Støvmideallergi
Det kan være vanskeligt sikkert at fastslå, at symptomerne er fremkaldt af udsættelse for støvmider. Hvis dette kan fastslås, er der god effekt af immunterapi behandlingen.
Pelsdyrsallergi
Ved allergi for kat, kan sygdommen i være så udtalt, at patienten ikke kan blive symptomfri trods allergensanering i hjemmet og medicinsk behandling. Dette fordi de omgås af katteejere i deres skole eller på arbejdspladsen. I disse tilfælde kan der tilbydes immunterapi mod kat. Forskning har vist god effekt af immunterapi mod katteallergener.
Effekt af immunterapi rettet mod hund kan derimod desværre ikke dokumenteres. Hundeallergenerne har også en anden udformning, og transporteres ikke i samme grad rundt på hundeejernes tøj. Derfor har patienter med allergi for hund ikke samme problemer for udenfor hjemmet som katteallergikerne har, og immunterapi har derfor ikke samme berettigelse hos denne gruppe af patienter (23).
Hest vacciners der sjældent mod, både fordi allergenet ikke findes i samme formulering som de øvrige, og fordi der sjældent er indikation for dette.
OBS samtidig fødevareallergi og høfeber:
Patienter med betydende fødevareallergi anbefales ikke at tage fast antihistamin. Antihistaminer vil kunne sløre de tidlige symptomer på diætbrud, og patienten vil derfor kunne risikere at indtage mere af emnet, før de bliver opmærksomme på problemet. Antihistamin beskytter IKKE mod udviklingen af akut astma eller hypotension ved anafylaksi.
Referencer:
1. National klinisk retningslinje for behandling af høfeber 2015 (Allergisk rhinokonjunktivitis)
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/nkr-hoefeber
2. Böhme M, Svensson Å, Kull I, Nordvall , Wahlgren C. Features of Atopic Dermatitis at Two Years of Age: A Prospective, Population-based Case-control Study. Acta Derm Venereol 2001; 81: 193–197
3. Wüthrich B, Schmid-Grendelmeier P, Schindler C ,Imboden M, Bircher A, Zemp E, Probst-Hensch N. Prevalence of atopy and respiratory allergic diseases in the elderly SAPALDIA population. Int Arch Allergy Immunol 2013;162:143–148
4. K. Trikojat , A. Buske-Kirschbaum , F. Plessow, J. Schmitt, R. Fischer. Memory and multitasking performance during acute allergic inflammation in seasonal allergic rhinitis. Clinical & Experimental Allergy, 47, 479–487
5. Campbell A.P, Hoehle1 L.P, Phillips K.M, Caradonna D.S, S. T. Gray S T, Sedaghat A.R. Depressed mood is associated with loss of productivity in allergic rhinitis. Allergy. 2018;73:1141–1144.
6. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, Ansotegui IJ, Durham SR, Gerth van Wijk R, Halken S, Larenas-Linnemann D, Pawankar R, Pitsios C, Sheikh A, Worm M, Arasi S, Calderon MA, Cingi C, Dhami S, Fauquert JL, Hamelmann E, Hellings P, Jacobsen L, Knol EF, Lin SY, Maggina P, Mösges R, Oude Elberink JNG, Pajno GB, Pastorello EA, Penagos M, Rotiroti G, Schmidt-Weber CB, Timmermans F, Tsilochristou O, Varga EM, Wilkinson JN, Williams A, Zhang L, Agache I, Angier E, Fernandez-Rivas M, Jutel M, Lau S, van Ree R, Ryan D, Sturm GJ, Muraro A. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798. doi: 10.1111/all.13317. Epub 2017 Oct 30. PMID: 28940458.
7. Dansk Selskab For Allergologi. Nationale guidelines 2019. http://danskallergi.dk/wp-content/uploads/DSA-it-kliniske-retningslinier-final-260219.pdf
8. Kreiner-Møller E, Chawes BL, Caye-Thomasen P, Bønnelykke K, Bisgaard H. Allergic rhinitis is associated with otitis media with effusion: a birth cohort study. Clin Exp Allergy. 2012 Nov;42(11):1615-20. doi: 10.1111/j.1365-2222.2012.04038.x. PMID: 23106661.
9. Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2007 Jan-Feb;28(1):3-9. doi: 10.2500/aap.2007.28.2934. PMID: 17390749.
10. Brożek JL, Bousquet J, Agache I, Agarwal A, Bachert C, Bosnic-Anticevich S, Brignardello-Petersen R, Canonica GW, Casale T, Chavannes NH, Correia de Sousa J, Cruz AA, Cuello-Garcia CA, Demoly P, Dykewicz M, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Florez ID, Fokkens W, Fonseca J, Hellings PW, Klimek L, Kowalski S, Kuna P, Laisaar KT, Larenas-Linnemann DE, Lødrup Carlsen KC, Manning PJ, Meltzer E, Mullol J, Muraro A, O'Hehir R, Ohta K, Panzner P, Papadopoulos N, Park HS, Passalacqua G, Pawankar R, Price D, Riva JJ, Roldán Y, Ryan D, Sadeghirad B, Samolinski B, Schmid-Grendelmeier P, Sheikh A, Togias A, Valero A, Valiulis A, Valovirta E, Ventresca M, Wallace D, Waserman S, Wickman M, Wiercioch W, Yepes-Nuñez JJ, Zhang L, Zhang Y, Zidarn M, Zuberbier T, Schünemann HJ. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017 Oct;140(4):950-958. doi: 10.1016/j.jaci.2017.03.050. Epub 2017 Jun 8. PMID: 28602936.
11. De la Hoz Caballer B, Rodríguez M, Fraj J, Cerecedo I, Antolín-Amérigo D, Colás C. Allergic rhinitis and its impact on work productivity in primary care practice and a comparison with other common diseases: the cross-sectional study to evaluate work productivity in allergic rhinitis compared with other common diseases (CAPRI) study. Am J Rhinol Allergy 2012;26:390–394.
12. De Groot H, Brand PL, Fokkens WF, Berger MY. Allergic rhinoconjunctivitis in children. BMJ. 2007 Nov 10;335(7627):985-8. doi: 10.1136/bmj.39365.617905.BE. PMID: 17991980; PMCID: PMC2072026.
13. (21 til 13)Fauquert JL. Diagnosing and managing allergic conjunctivitis in childhood: The allergist's perspective. Pediatr Allergy Immunol. 2019 Jun;30(4):405-414. doi: 10.1111/pai.13035. PMID: 30742722.
14. (13 til 14)Bolhaar STHP, Tiemessen MM, Zuidmeer L, van Leeuwen A, Hoffmann-Sommergruber K, Bruijnzeel-Koomen CAFM et al. Efficacy of birch-pollen immunotherapy on cross-reactive food allergy confirmed by skin tests and double-blind food challenges. Clin Exp Allergy 2004;34:761–769.
15. (14 til 15)Kinaciyan T, Jahn-Schmid B, Radakovics A, Zwölfer B, Schreiber C, Francis JN, Ebner C, Bohle B. Successful sublingual immunotherapy with birch pollen has limited effects on concomitant food allergy to apple and the immune response to the Bet v 1 homolog Mal d 1. J Allergy Clin Immunol. 2007 Apr;119(4):937-43. doi: 10.1016/j.jaci.2006.11.010. Epub 2007 Jan 3. PMID: 17204315.
16. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Vaag A, Backer V. Treating allergic rhinitis with depot-steroid injections increase risk of osteoporosis and diabetes. Respir Med 2013;6210. doi:10.1016/j.rmed.2013.09.007
17. Webber CM, England RW. Oral allergy syndrome: a clinical, diagnostic, and therapeutic challenge. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Feb;104(2):101-8; quiz 109-10, 117. doi: 10.1016/j.anai.2009.11.007. PMID: 20306812.
18. Campo P, Rondón C, Gould HJ, Barrionuevo E, Gevaert P, Blanca M. Local IgE in non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2015 May;45(5):872-881. doi: 10.1111/cea.12476. PMID: 25495772.
19. Arasi S, Pajno GB, Lau S, Matricardi PM. Local allergic rhinitis: A critical reappraisal from a paediatric perspective. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Sep;27(6):569-73. doi: 10.1111/pai.12577. Epub 2016 Jun 30. PMID: 27098888.
20. Bilò MB, Martini M, Pravettoni V, Bignardi D, Bonadonna P, Cortellini G, Kosinska M, Macchia D, Mauro M, Meucci E, Nittner-Marszalska M, Patella V, Pio R, Quercia O, Reccardini F, Ridolo E, Rudenko M, Severino M. Large local reactions to Hymenoptera stings: Outcome of re-stings in real life. Allergy. 2019 Oct;74(10):1969-1976. doi: 10.1111/all.13863. Epub 2019 May 28. PMID: 31074868.
21. Bloechliger M, Reinau D, Spoendlin J, Chang SC, Kuhlbusch K, Heaney LG, Jick SS, Meier CR. Adverse events profile of oral corticosteroids among asthma patients in the UK: cohort study with a nested case-control analysis. Respir Res. 2018 Apr 27;19(1):75. doi: 10.1186/s12931-018-0742-y. PMID: 29699563; PMCID: PMC5921395.
22. (Walker SM, Durham SR, Till SJ, Roberts G, Corrigan CJ, Leech SC et al. Immunotherapy for allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2011;41:1177–1200.
23. Dávila I, Domínguez-Ortega J, Navarro-Pulido A, Alonso A, Antolín-Amerigo D, González-Mancebo E, Martín-García C, Núñez-Acevedo B, Prior N, Reche M, Rosado A, Ruiz-Hornillos J, Sánchez MC, Torrecillas M. Consensus document on dog and cat allergy. Allergy. 2018 Jun;73(6):1206-1222. doi: 10.1111/all.13391. Epub 2018 Feb 13. PMID: 29318625.
