Fysioterapi til patienter med sutureret rotatorcuff ruptur

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse1

3.1. Patientgruppe1

3.2. Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt2

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2. Specielle forholdsregler2

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse2

3.4.1. Formål2

3.4.2. Indhold2

3.4.3. Konklusion3

3.5. Fysioterapeutisk behandling3

3.5.1. Indhold3

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde5

3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling5

4. Referencer5

1. 1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter, der har gennemgået operation for rotatorcuff ruptur med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særlig fokus på fysioterapeuter i ortopædkirurgiske teams, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med sutureret rotatorcuff ruptur.
   

1. 2. Definition af begreber

A-C resektion: Fjernelse af yderste del af clavicula.

Artroskopisk subakromial dekompression (ASD): Kirurgisk indgreb, der har til hensigt at mindske gener i skulderleddet, grundet manglende pladsforhold i leddet.

Biceps tenodese/tenotomi: Såfremt der ses ruptur af musculus biceps caput longum, kan kirurgen vælge enten at fiksere det med ankre i sulcus bicipitalis (tenodese) eller lade den retrahere (tenotomi).

Cuff sutur: Den overrevne rotatorcuff sene syes fast til knoglen ved hjælp af suturer og ankre.
 

1. 3. Beskrivelse

1. 1. 3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er henvist til specialiseret genoptræning efter rotatorcuff suturering.

Patienten har efter vanligt regime aflastet armen i collar´n cuff, for at opnå bedst mulig heling efter påsyning af sene/sener. Der tillades kun passive bevægelser for skulderen indenfor et begrænset bevægeudslag. Patienten er derfor efter 6. postoperative uge kendetegnet ved at have begrænset funktion i den opererede skulder på grund af immobilisering og stramning. Patienten har desuden nedsat muskelstyrke i rotator cuff og kan opleve påvirket muskelbalance over scapula.
Patienten har ofte smerter ved bevægelse i skulderleddet postoperativt.

1. 1. 3.2. Overordnet fremgangsmåde

Efter operation henviser ortopædkirurgen patienten til specialiseret genoptræning. Fysioterapeuten på sengeafdelingen på det opererende sygehus ser patienten på operationsdagen, hvor patienten instrueres i øvelser og regime, og hvor fysioterapeuten i samarbejde med patienten udarbejder en genoptræningsplan til specialiseret genoptræning.

Den specialiserede genoptræning opstartes 3 uger postoperativt med en opfølgning på det passive regime. Den aktive genoptræning starter 6 uger postoperativt. I enkelte tilfælde ser kirurgen patienten inden den fysioterapeutiske genoptræning påbegyndes. Patienten overgår til almen genoptræning efter individuel vurdering ud fra kriterier, se afsnit 3.7.

1. 1. 3.3. Før patientkontakt

1. 1. 1. 3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger i operationsbeskrivelsen om

• • hvilke dele af rotatorcuffen der er blevet sutureret.

• • hvorvidt der er foretaget anden form for kirurgi, eks. ASD, SLAP, bicepstenodese eller -tenotomi, AC-leds resektion.

• • andre forholdsregler som medfører, at patientens genoptræning ikke følger vanligt regime.

3.3.2. Specielle forholdsregler

I sjældne tilfælde har kirurgen vurderet behov for, at patienten anvender abduktionsbandage 6 uger postoperativt i stedet for collar´n cuff

Der er risiko for, at patientens suturerede sene/sener ikke hæfter sig tilstrækkeligt på tuberculum major postoperativt, hvormed der kan ske re-rupturer. Der er risiko for re-ruptur i minimum 6 måneder postoperativt ved overbelastning af rotatorcuffen. Derfor opstilles restriktioner i forhold til påbegyndelse af belastning via styrketræning, som først tillades fra 12. uge postoperativt (1-4).

Fysioterapeuten er særlig opmærksom på at informere patienten om vigtigheden af at træne bevægelighed af skulderen flere gange dagligt. Træningsintensitet bør tilpasses således, at der ikke opstår længerevarende forværring af hvilesmerter, flere smerter ved bevægelse samt deraf følgende nedsat bevægelighed i skulderleddet.

1. 1. 3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

1. 1. 1. 3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på patientens ressourcer i forhold til anbefalede træningsmængde, forventede funktionsevne samt behov for manuel behandling og øvelsesterapi. Formålet er desuden at vurdere patientens behov for fysioterapi samt sammen med patienten sætte målet for den fysioterapeutiske behandling.

1. 1. 1. 3.4.2. Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger
 

I anamnesen klarlægges

• • Traumeforløbet

• • Forventninger til fysioterapi og mål med behandlingen

• • Funktionsevne

• • Smerter, herunder intensitet, karakter og døgnrytme

• • Medicinforbrug

• • Erhvervssituation

• • Fritidsinteresser

Undersøgelse af funktioner og færdigheder

• • Observation af patientens spontane bevægemønstre, herunder af – og påklædning, med fokus på skulderleddet

Inspektion i stående stilling

• • Patientens kropsholdning, herunder særlig inspektion af skulderled, samt cervikal - og thorakalcolumna

• • Muskelatrofi- og hypertrofi i skulderleddet

Palpation

• • Muskulaturen omkring skulderen palperes med fokus på kontrakt væv og aktive triggerpunkter

Ledbevægelighed

• • Patientens aktive og ledet aktive bevægelser af skulderen med fokus på kompensatorisk bevægemønster og smerter. Desuden undersøges translatoriske bevægelser i skulderregionen

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.

1. 1. 1. 3.4.3. Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse med særligt fokus på skulderens bevægelighed, ledkapsel- og muskelkontraktur samt patientens smerter.

1. 1. 3.5. Fysioterapeutisk behandling

1. 1. 1. 3.5.1.  Indhold

Information

Information har til formål at give patienten viden om og forståelse for baggrunden for genoptræningen samt at motivere patienten til at tage ansvar for selvtræning.

Fysioterapeuten informerer patienten om:

• • Formål med den fysioterapeutiske behandling.

• • Forløbet for den fysioterapeutiske behandling.

• • Indholdet i den fysioterapeutiske behandling.

Fysioterapeuten sikrer sig, at patienten accepterer planen for genoptræningsforløbet.

Informationerne har særligt fokus på:

• • At patienten får forståelse for skulderens anatomi og for den aktuelle operation og dermed baggrunden for restriktioner og genoptræning

• • At patienten får forståelse for, at den fysioterapeutiske behandling ikke kan stå alene, men kræver selvtræning for at bevare den opnåede bevægelighed i skulderleddet.

• • At patienten skal selvtræne flere gange dagligt, ud fra et specifikt tilrettelagt træningsprogram udarbejdet af fysioterapeuten.

• • At informere om at det specialiserede genoptræningsforløb ofte efterfølges af et alment genoptræningsforløb.

• • At patienten først kan, afhængig af deres erhverv, forvente at genoptage arbejde efter 6-12 uger

Information og patient uddannelse bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (5) (Evidens level 5).

Øvelsesterapi

Øvelsesterapien har til formål at genvinde bevægeligheden og funktionen over skulderen. Der er fokus på, at patienten udfører alle øvelserne med god kvalitet, f.eks. at patienten ikke kompenserer med øget opadrotation og abduktion over scapula grundet nedsat bevægelighed i glenohumeralleddet. Fysioterapeuten tilpasser løbende øvelsesprogrammet i samarbejde med patienten for hele tiden at opnå et optimalt træningsudbytte. Træningen består af passive, ledet aktive eller aktive øvelser for skulderleddet.

Patienten udfører bevægeøvelserne i træningsprogrammet i form af ca. 3 x 10 repetitioner med pause imellem, flere gange dagligt. Rotatorcuff øvelser udføres i starten isometrisk, herefter dynamisk med langsom progression, 1-2 gange dagligt.

Anbefalinger omkring øvelsesterapi bygger på viden fra et systematisk review af elektromyografiske studier på patienter med raske skuldre, men med fokus på overførbarhed til den postoperative skulder, såvel som fra internationale guidelines omhandlende postoperativ rehabilitering efter artroskopisk cuff suturering. Desuden viser resultaterne fra et RCT-studie fra 2016, at genoptræning efter rotatorcuff suturering med trisse er sikker og effektiv målt på et skulder specifikt funktionsscore spørgeskema, sammenlignet med patienter der træner øvelser uden trisser. Der var dog ikke forskel på gruppernes outcome målt på ROM. Derudover viser et komparativt studie fra 2012 på 22 patienter med sutureret rotatorcuff ruptur, at gruppen af patienter, der modtog superviseret træning, havde en større bedring i ROM og smerteniveau sammenlignet med patienter, der ikke modtog superviseret træning. Evidens level 1-5 (1, 5-8).

Manuel behandling

Manuel behandling har til formål at normalisere ledkapsel- og muskelvæv, så patienten opnår øget bevægelighed i skulderleddet. Endvidere har den manuelle behandling til hensigt at dæmpe patientens smerter.

Den manuelle behandling kan bestå af:

• • Ledmobilisering og mobilisering under bevægelse

• • Bløddelsbehandling

• • Behandling af triggerpunkter

Inden manuel behandling påbegyndes kan vævet opvarmes via passive/ledet aktive øvelser som for eksempel trisseøvelser.

Patienten ses oftest 2 gange ugentligt i det fysioterapeutiske genoptræningsforløb.

Den manuelle behandling bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (Evidens level 5).
 

Supplerende behandling

• • Tape kan anvendes ved behov, hvor det vurderes relevant at inhibere, facilitere og/eller korrigere muskelaktivitet over skulderleddet.

• • Akupunktur kan anvendes som supplerende behandling til smertelindring (https://pri.rn.dk/Sider/27161.aspx)

Patienten kan desuden tilrådes at supplere genoptræningen med træning i varmtvandsbassin.
Supplerende behandling bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (Evidens level 5).

1. 1. 3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med henvisende læge om regime og smertebehandling. Ved persisterende smerte eller mistanke om re-ruptur vurderes behov for at patienten ses til lægekontrol i skulderambulatoriet.

1. 1. 3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Når fysioterapeuten vurderer, at patienten er færdigbehandlet i det specialiserede forløb, overgår patienten til alment genoptræningsforløb.

Patienten er færdigbehandlet i det specialiserede forløb når:

• • Nedtrapning af smertestillende medicin forløber planmæssigt.

• • Patienten smertefrit kan udføre lette dagligdagsfunktioner med skulderen under 90 graders elevation, herunder at kunne føre hånden til nakken.

• • Patienten har opnået ledet aktiv eller aktiv elevation af armen til 120 grader i scapulas plan.

1. 4. Referencer

1. 1. van der Meijden OA, Westgard P, Chandler Z, Gaskill TR, Kokmeyer D, Millett PJ. Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: current concepts review and evidence-based guidelines. Int J Sports Phys Ther. 2012;7(2):197-218.

2. 2. Kjær BH, Magnusson SP, Henriksen M, Warming S, Boyle E, Krogsgaard MR, et al. Effects of 12 Weeks of Progressive Early Active Exercise Therapy After Surgical Rotator Cuff Repair: 12 Weeks and 1-Year Results From the CUT-N-MOVE Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021;49(2):321-31.

3. 3. Thomson S, Jukes C, Lewis J. Rehabilitation following surgical repair of the rotator cuff: a systematic review. Physiotherapy. 2016;102(1):20-8.

4. 4. Longo UG, Rizzello G, Petrillo S, Loppini M, Maffulli N, Denaro V. Conservative Rehabilitation Provides Superior Clinical Results Compared to Early Aggressive Rehabilitation for Rotator Cuff Repair: A Retrospective Comparative Study. Medicina (Kaunas). 2019;55(8).

5. 5. Thigpen CA, Shaffer MA, Gaunt BW, Leggin BG, Williams GR, Wilcox RB, 3rd. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists' consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(4):521-35.

6. 6. Lisiński P, Huber J, Wilkosz P, Witkowska A, Wytrążek M, Samborski W, et al. Supervised versus Uncontrolled Rehabilitation of Patients after Rotator Cuff Repair-Clinical and Neurophysiological Comparative Study. The International Journal of Artificial Organs. 2012;35(1):45-54.

7. 7. Edwards PK, Ebert JR, Littlewood C, Ackland T, Wang A. A Systematic Review of Electromyography Studies in Normal Shoulders to Inform Postoperative Rehabilitation Following Rotator Cuff Repair. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(12):931-44.

8. 8. Baumgarten KM, Osborn R, Schweinle WE, Jr., Zens MJ, Helsper EA. Are Pulley Exercises Initiated 6 Weeks After Rotator Cuff Repair a Safe and Effective Rehabilitative Treatment? A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2016;44(7):1844-51.