Alkoholisk hepatitis
Beskrivelse
Alkoholisk hepatitis (AH) er en akut inflammatorisk tilstand i leveren, som skyldes stort alkoholindtag. AH kan præsentere sig som en akut tilstand hos patienter uden erkendt alkoholisk leversygdom, eller oftere som akut-i-kronisk leversvigt (ACLF) hos patienter med kendt alkoholisk levercirrose. Patogenesen er multifaktoriel og skyldes bl.a. reaktive oxygenforbindelser, der dannes under metabolismen af alkohol1, samt et proinflammatorisk respons, der initieres af endotoksiner, der translokeres fra tarmen til leveren2,3.
Mængden af alkohol, der skal til for at udløse en alkoholisk hepatitis er ukendt, men i de fleste tilfælde drejer det sig om et indtag på mere end 100 g/døgn igennem flere år.
Diagnose
AH har endnu ikke en accepteret definition med diagnostiske kriterier, og AH er derfor en klinisk diagnose, der baserer sig på en samlet vurdering af anamnese, objektivt, biokemi og evt. billeddiagnostik, mens steatohepatitis er en histopatologisk diagnose. Sværhedsgraden kan variere fra mild leverpåvirkning til fulminant leversvigt med høj mortalitet.
Anamnese
• Stort alkoholindtag op til symptomdebut, oftest mindst 10 genstande, og maksimalt 4 ugers abstinens. Dog ses ofte et par ugers nedsat indtag pga. dårlig AT1
• Patienten selv eller pårørende har lagt mærke til gulfarvning af hud og øjne
• Subfebrilia - febrilia
• Anoreksi (27-77%)1,4
• Kvalme og opkastning (34-55%)
• Abdominale smerter (27-46%)
• Vægttab (29-43%)
Objektivt
Komplikationer
• Hepatisk encefalopati (18-23%)
• Transfusionskrævende GI-blødning 23%
• Ascites
• Spontan bakteriel peritonitis
• Hepatorenalt syndrom
Se behandlingsvejledninger i det gastroenterologiske Crash-dokument: https://pri.rn.dk/Sider/11037.aspx
Ascites: https://pri.rn.dk/Sider/18003.aspx
Spontan bakteriel peritonitis: https://pri.rn.dk/Sider/16841.aspx
Hepatorenalt syndrom: https://pri.rn.dk/Sider/15885.aspx
Paraklinik
Den vigtigste og mest sensitive markør er p-bilirubin med en nedre grænseværdi på 80 μmol/L. P-bilirubin kan desuden bruges som et udtryk for sværhedsgrad. Ikterus udvikles ofte hurtigt og andre årsager til hyperbilirubinæmi skal udelukkes.
• Hyperbilirubinæmi > 80 μmol/L
• Forhøjet INR
• Transaminasæmi (ofte med værdier <300 IU/L og ASAT > ALAT (>1,5:1))
• Let-moderat forhøjet basisk fosfatase
• Hypoalbuminæmi
• Leukocytose med neutrocytose
• Trombocytopeni
• Azotæmi (ses ved hepatorenalt syndrom)
Udredning
Differential diagnostisk bør man have overvejelser om andre årsager til akut hepatitis, hvorfor det anbefales at pt. får taget kronisk leverdiagnostik profil og akut viral hepatitis profil (og evt. hepatitis E) ved indlæggelsen.
Dyrkning
Alle AH-patienter bør infektionsscreenes ved indlæggelse med dyrkning fra blod, urin og evt. ascites5.
Billeddiagnostik
• UL af lever-galdeveje + flowdoppler:
Obs. dilaterede galdeveje/-gange, portatrombose, ascites og fokale processer. Overflade og EKKO-mønster bør også vurderes obs. cirrose.
• CT-abdomen:
Er ikke anbefalet som førstevalg, men kan benyttes hvis UL giver inkonklusive fund. Udover at der undersøges for samme patologi som beskrevet under UL, så har heterogen steatose i en stor dysmorf lever en høj sensitivitet for AH6.
Biopsi
Leverbiopsi kan sikre diagnosen og anbefales generelt. Den transkutane bioptering, bør kun foretages efter ascitestapning og kan være umulig at gennemføre p.g.a. koagulationsforstyrrelser. Alternativt kan man anvende transjugulær bioptering, der ikke tilbydes i Aalborg p.t.
Endoskopi
AH kan kompliceres af GI-blødning grundet portal hypertension med PHG og varicedannelse. Endoskopi bør derfor gøres med lav tærskel ved kliniske eller biokemiske tegn til øvre GI-blødning. Screeningsskopi m.h.p. på varicer anbefales først gjort når den AH er ophelet.
Risikofaktorer udover alkohol7
• Kvinde
• Adipositas
• Hepatitis C
• Hæmokromatose
Vurdering af sværhedsgrad
Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) er den anbefalede score til vurdering af sværhedsgrad og behandlingsindikation for steroid. Desuden findes MELD score, der i AH-sammenhæng oftest benyttes til cirrosepatienter med akut-i-kronisk leversvigt (ACFL).
ACFL defineres som akut leverdekompensation med leversvigt (ikterus og forlænget INR) samt minimum ét ekstrahepatisk organsvigt hos patienter med kronisk leversygdom.
Svær AH og indikation for farmakologisk behandling:
Efter 7 dage med steroidbehandling (dvs. dag 8) udregnes en Lille-score mhp. vurdering af behandlingseffekt (responder vs. non-responder). En Lille-score på ≤0,458 angiver en responder og steroidbehandlingen fortsættes i 3 uger yderligere. >0,45 angiver en non-responder, hvorefter steroid kan seponeres og en højt specialiseret enhed kontaktes mhp. alternativ behandling.
Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) | |
Point | 1 | 2 | 3 |
Alder | <50 | >50 | |
Leukocyttal | <15 | >15 | |
Carbamid (mmol/L) | <5 | >5 | |
INR | <1,5 | 1,5-2 | >2 |
Bilirubiner (μmol/L) | <125 | 125-250 | >250 |
Udregningerne kan foretages via: http://alchepscores.com/livercalculator.html
Lille-score: http://www.lillemodel.com/score.asp
Behandling
Alkoholabstinens er den vigtigste behandling af AH. Dernæst kommer ernæringsterapi og farmakologisk behandling. Endeligt skal der være fokus på at identificere og behandle infektioner.
Farmakologisk
• Peroral: Tablet prednisolon 40 mg x 1 dagligt
• Parenteralt alternativ: I.v. methylprednisolon (Solu-medrol) 32 mg x 1
• Behandlingen fortsættes i 7 dage før der udregnes en Lille-score. Hvis ”responder” fortsættes i yderligere 3 uger. Derefter udtrapning med 10 mg/uge.
Kontraindikationer7:
Tidligere blev pentoxifyllin anvendt, men det betragtes i dag som obsolet9.
OBS: Patienter med meget svær AH (GAHS 12), eller som ikke responderer på behandlingen, bør konfereres med en hepatolog mhp. andre behandlingsmuligheder.
Ernæringsterapi
AH-patienter er ofte kronisk malnutrierede og dårlig ernæringstilstand er en uafhængig risikofaktor for komplikationer til AH, hvorfor optimering af ernæringstilstanden er en central del af behandlingen.
• Ernæringsscreening
• Dagligt energiindtag på 35-49 Kcal/kg og et proteinindtag på 1,2-1,5 g/kg
● Opnås med brug af primært orale tilskud i form af proteindrikke/energitæt og proteinberiget kost, dernæst sondeernæring og hvis man ikke opnår sufficient ernæring herved eller pt. er i dybere grader af levercoma da parenteralernæring
• B-vitaminer bør gives til alle ved indlæggelse:
● Tiamin gives til alle pt. med AH. Gives initielt som i.v. behandling i doseringen 200 mg x 2, men kan efter 3-5 dage skiftes til tablet 300 mg x 1.
● B-combin gives initielt i.v. behandling i doseringen 2ml x 3 i 3-5 dage, herefter som B-combin stærk som tablet 1 stk. x 3
• ● Alternativt vælg standardpakke i medicinmodulet ”B-vitamintilskud ved alkoholabstinens”.
● Ved mistanke om Wernickes encefalopati optrappes til i.v. behandling, der findes som standardpakke.
• Start behandling med magnesium-, zink- og K-vitamintilskud
● Høj INR kan være relateret til nedsat leversyntesefunktion, men kan også være betinget af K-vitamin mangel p.g.a. nedsat indtag. Giv derfor i.v. K-vitamin de første 3 indlæggelses døgn ved påvirket INR.
● Frisk frosset plasma (FFP) kan gives ved livstruende blødning eller før kirurgiske interventioner som fx anlæggelse af ascites- og pleuradræn.
Nyretoksiske farmaka inkl. diuretika
Bør pauseres eller bruges med omtanke da AH-patienter er i øget risiko for akut nyreinsufficiens og systemisk organsvigt7. Ved azotæmi bør seponering ske umiddelbart indtil underliggende årsag er afklaret – herunder særligt hepatorenalt syndrom.
Non-selektive betablokkerne bør ligeledes seponeres p.g.a. øget risiko for udvikling af nyrekomplikationer.
Alkoholabstinenser
Patienterne er risiko for at udvikle alkoholabstinenser, og derfor bør der være obs. på dette særligt de første 48 timer, hvor abstinensscore kan gøres af sygeplejersker hvis ordineret. Se pri-instruks for behandling og tilgang i øvrigt https://pri.rn.dk/Sider/29666.aspx.
Differentialdiagnoser
• Non-alkoholisk steatohepatitis (NASH)
• Akut eller kronisk viral hepatitis
• Toksisk leverskade
• Autoimmun hepatitis
• α1-antitrypsinmangel
• Leverabsces
• Ascenderende kolangitis
• Hepatocellulær karcinom (HCC)
• Fulminant Wilsons sygdom
NASH bør overvejes hvis pt. ikke drikker eller kun indtager sparsomme mængder alkohol eller ved mere end 2 måneders abstinens. Ved moderat indtag (3-4 genstande/dag) kan differentiering mellem AH og NASH være svært, da adipositas er en risikofaktor for begge.
Prognose
AH er en alvorlig tilstand med høj dødelighed. 28-dages total-mortaliteten er i Danmark ca. 15%10, men mere end dobbelt så høj ved svær AH. Ved mild sygdom er 3-månedersmortaliteten 15% og ved svær sygdom 55%. Farmakologisk behandling reducerer 28-dages mortaliteten en smule, men overlevelsen på længere sigt er uændret9. Da steroidbehandling hos AH-patienter øger risikoen for infektion med deraf følgende risiko for svær sygdom (24%), skal patienterne følges tæt. Lille-score er prædikterer 6-måneders mortalitet, men bruges primært til at vurdere effekt af steroidbehandling.
Pt. med AH tilbydes for nuværende ikke levertransplantation i DK.
I ikke fatale forløb remitterer den inflammatoriske tilstand typisk efter et par måneder. Der er stor risiko for udvikling eller forværring af cirrosetilstand og pt. bør tilbydes ambulant monitorering. Ved udvikling af levercirrose tilbydes udredning for cirrosekomplikationer efter vanlige retningslinier.
Målgruppe – modtagelse
Patienter med akut påvirkning og anamnestisk eller klinisk mistanke til stort alkoholindtag eller kendt alkoholoverforbrug.
Referencer
1.O’Shea, R. S., Dasarathy, S., McCullough, A. J. & McCullough, A. Alcoholic liver disease. Am. J. Gastroenterol. 105, 14–32; quiz 33 (2010).
2.Disease, L. & In, Y. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis. 1467–1476 (2000).
3.Naveau, S. [Mechanisms of the inflammatory reaction implicated in acute experimental alcoholic hepatitis]. Gastroenterol. Clin. Biol. 25, 137–143 (2001).
4.Lucey, M. R., Mathurin, P. & Morgan, T. R. Alcoholic hepatitis. N. Engl. J. Med. 360, 2758–2769 (2009).
5.Mitchell, M. C., Friedman, L. S. & McClain, C. J. Medical Management of Severe Alcoholic Hepatitis: Expert Review from the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 15, 5–12 (2017).
6.Grillet, F. et al. Non-invasive diagnosis of severe alcoholic hepatitis: Usefulness of cross-sectional imaging. Diagn. Interv. Imaging (2020) doi:10.1016/j.diii.2020.09.009.
7.Aday, A. W., Mitchell, M. C. & Casey, L. C. Alcoholic hepatitis: Current trends in management. Curr. Opin. Gastroenterol. 33, 142–148 (2017).
8.Louvet, A. et al. The Lille model: A new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology 45, 1348–1354 (2007).
9.Thursz, M. R. et al. Prednisolone or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis. N. Engl. J. Med. 372, 1619–1628 (2015).
10.Sandahl, T. D., Jepsen, P., Thomsen, K. L. & Vilstrup, H. Incidence and mortality of alcoholic hepatitis in Denmark 1999-2008: A nationwide population based cohort study. J. Hepatol. 54, 760–764 (2011).
