Udtagning af arteria radialis (RA) som graftmateriale ved CABG

Formål

Denne instruks er baseret på dels litteraturgennemgang, dels på egne erfaringer med Melbourne-metoden for anvendelse af RA, og stiler mod at beskrive en sikker, let lært, hurtig og økonomisk metode til at udtage RA, således at denne er en god graft til anvendelse til bypass kirurgi og herunder forebygge følgende komplikationer:

• • Spasme af RA

• • Endotelskade på RA

• • Nerveskade på OE

• • Blødning i OE

• • Iskæmi af OE

I det følgende beskrives udtagningsproceduren, og efterfølgende hvorledes de ovennævnte komplikationer forebygges.

Introduktion

RA kan anvendes som graft i by-pass kirurgien som alternativ til vena saphena magna. Beslutningen om at anvende RA kan være betinget af et ønske om at reducere de postoperative smerter og infektionsrisikoen^1-5.

Bekymring om forøget tidsforbrug, morbiditet og mortalitet ved anvendelse af RA er i øvede hænder ubegrundet ^6-8.

Ved god funktion af arteria ulnaris kan RA fjernes, uden at dette giver funktionelle eller iskæmiske symptomer fra OE ^9,10.

Total arteriel revaskularisering med RIMA, LIMA og RA er i flere store studier vist at være revaskularisering med anvendelse af venegrafter overlegen^11-14.

Der er tidligere beskrevet adskillige metoder for udtagning af RA^15-18.

Beskrivelse

Udtagningsprocedure

1. 1. Armen og basis af hånden preppes med klorhexidinsprit. Hånden anbringes i en klar plastpose, som tapes ved håndens basis, distalt for håndledsbøjefurerne.

2. 2. Der anlægges en ca. 5 cm incision umiddelbart over RA ved håndleddet, idet incisionen ikke føres distalt for den proximale håndledsbøjefure. Fascien over RA og de to ledsagevener åbnes, så man kan inspicere RA og sikre, at der ikke findes arteriosklerose i karret. Hvis dette findes benyttes RA ikke ¹⁹.

3. 3. Herefter forlænges incisionen til m. biceps insersionssene ved albueleddet, idet incisionen bues let ulnart, så den følger den ulnare afgrænsning af musculus brachioradialis.

4. 4. Subcutis deles med diatermi, og fascien åbnes langs musculus brachioradialis ulnare kant, uden at muskelfibrene eksponeres. Normalt findes RA-grene til musculus brachioradialis, som deles (med saks) mellem hæmoclips.

5. 5. Der monteres selvholdende sårhage med håndtaget proksimalt, det radielle sæt klør i musculus brachioradialis og det ulnare sæt klør i subcutis på ulnare side af incisionen.

6. 6. Fascielaget umiddelbart over RA deles.

7. 7. RAs og ledsagevenernes sidegrene frilægges (det er en fordel at starte med de radielle, og dernæst de ulnare, da RA ellers har en tendens til at rotere radielt og dække for de radielle grene). Sidegrene deles med saks mellem hæmoclips. Der benyttes ikke brænder til dette for at forebygge spasme og termoskade på RA. Under dissektionen gribes RA ikke med pincet, eller manipuleres med gummibændel el. lign. Ledsagevenerne må derimod gerne gribes for at lette dissektionen, som foretages med fin DeBakey (Ditrich) pincet og saks eller diatermi. Hvis der benyttes diatermi til dissektionen, bør denne benyttes meget varsomt, og helst ved kun 25 ”fulgurate”.

8. 8. Når de distale ca. 2/3 af sidegrenene er delt, placeres mosquito på RA ved håndleddet. Der udføres kapillærfyldningstest på fingrene. Hvis kapillærfyldningstesten giver god fyldning, kan RA overklippes med arteriesaks proksimalt for mosquitoen.

9. 9. RA lades bløde frit ned i metalskål indeholdende heparin NaCl tilsat 2 ml papaverin. Når blanding er tilsat tilstrækkeligt blod (som maling) trækkes 4 ml af blod/Heparin/NaCl/Papaverin-blandingen op i en sprøjte, som monteres med den fineste knopkanyle i hjertebakken. Vha. knopkanylen som føres ind i den distale ende af RA, injiceres 4 ml af blandingen og RA påsættes bulldog helt distalt. RA lades pulsere med bulldoggen monteret distalt i 5 minutter, og indeholdende blod/Heparin/NaCl/Papaverin-blandingen, mens operationen fortsætter. Det vil herunder kunne observeres at evt. spasme i RA forsvinder.

10. 10. Den moscitobærende distale stump af RA gennemstikkes med Vicryl 3-0.

11. 11. Herefter fortsættes dissektionen til alle sidegrene er delt og afgangen af a. ulnaris er set. Der påsættes mosquito minimum 5mm fra a. ulnaris afgangen. RA overklippes distalt for mosquitoen.

12. 12. RA lægges, fortsat med bulldoggen monteret distalt i metalskålen indeholdende blod/Heparin/NaCl/Papaverin-blandingen, og opbevares af operationssygeplejersken til den skal anvendes.

13. 13. Den proximale ende af RA med monteret mosquito gennemstikkes med Vicryl 3-0.

14. 14. Der sikres minutiøs hæmostase. Fascielagene lades åbne. Subcutis lukkes med Vicryl 3-0, og der lukkes intracutant med ufarvet Vicryl 4-0.

15. 15. Først når subcutis er lukket må det gives systemisk Heparin.

16. 16. Der påsættes plaster og anlægges elastikbind.

Forbyggelse af komplikationer

Spasme

Al berøring og temperaturpåvirkning af RA vil udløse spasme. Spasme kan forebygges/behandles på følgende måder:

• • RA gribes aldrig med pincet.

• • Kun ledsagevenerne anvendes som ”håndtag” i forbindelse med dissektionen.

• • Der trækkes så vidt muligt aldrig i RA, hverken med fingre, pincet eller gummislynge.

• • Anvendelse af diatermi diatermi foretages forsigtigt og aldrig på sidegrenene eller tæt ved RA ¹⁶.

• • Papaverin virker spasmolytisk.

• • Pulsation mod obstruktion (bulldog) virker spasmolytisk.

• • RA opbevares i blod/Heparin/NaCl/Papaverin-blandingen indtil den anvendes ²⁴.

• • Efter anastomosering af RA til koronarkar startes Adalat-infusion, så vidt muligt med 5 mikrog/kn/min. Det er ofte nødvendigt at give volumen ved start af Adalat, da systolisk BT ikke bør komme under 80 mmHg, idet RA da vil reagere med kontraktion (som alle andre perifere kar).

• • Noradrenalin bør undgås.

• • Fra 1. postoperative dag gives depottabletter Adalat 30 mg x 1 i 6 måneder postoperativt.

• • Får patienten allerede præoperativt en anden gruppe II kalciumantagonist kan denne anvendes. For Amlodipin er dosis 5mg dgl.

Endotelskade

Endotelskade undgås på følgende måder:

• • RA må aldrig gribes med pincet.

• • Diatermi anvendes forsigtigt.

• • Papaverin er stærkt basisk og denuderer endotelet, hvis det komme i ubuffret i berøring med dette ²¹. Blod er imidlertid en god buffer, og normaliserer pH i blandingen. Blod/Heparin/NaCl/papaverin-blandingen skader ikke endotelet ²².

• • Træk på RA vha. gummislynge og lign. undgås.

Nerveskade på overekstremiteterne

Nogle serier beskriver nervelæsioner hos op til 30% af patienterne ²³. Denne morbiditetsrate kan reduceres betydeligt (2,4% i andre serier) ved erhvervelse af anatomisk specialkendskab til denne region og anvendelse af korrekt kirurgisk teknik ¹⁷.

Nervus cutaneus antebrachii lateralis afgår fra nervus musculocutaneus, og perforerer fascia antebrachii ud for musculus biceps insersionssene, hvorefter den følger vena cephalica og forsyner den laterale del af underarmen med sensibilitet. Nerven kan således læderes proksimalt på underarmen, hvor de ligger tæt på incisionen.

Ramus cutaneus af nervus radialis ledsager RA nogle mm til cm radielt for denne og krydser ind over RA umiddelbart distalt for håndleddets proksimale bøjefure, hvorefter nerven forsyner tenarområdet med sensibilitet. Nerven kan læderes nær incisionens distale ende.

Nervelæsioner kan undgås på følgende måder:

• • Ved anlæggelse af incisionen sikrer man sig at huden ikke deles distalt for den håndleddets proksiimale bøjefure hvor ramus cutaneus af nervus radialis krydser RA.

• • Ved dissektion tæt på incisionens distale ende udvises speciel forsigtighed på den radielle side af RA og diatermi anvendes helst slet ikke i dette område ¹⁶.

• • De selvholdende sårhages radielle klør anbringes i musculus brachioradialis, ikke i subcutis hvor nervus cutaneus antebrachii lateralis løber.

Blødning i overekstremiteterne

Blødning i overekstremiteterne, fra f.eks. en enkelt utilstrækkeligt afbrudt sidegren, kan medføre hæmatom med risiko for compartmentsyndrom med iskæmi af hånden, dårlig sårheling, infektion samt nerveskade pga. kompression. Da armen ofte pakkes væk under afdækningen efter udtagning af RA, vil der ofte gå flere timer inden problemet erkendes.

Blødning fra operationsfeltet kan undgås på følgende måder:

• • Alle RA sidegrene deles mellem hæmoclips.

• • Hele dissektionen omkring RA foretages minutiøst i et fuldstændig tørt felt. Blødning som ”ophører af sig selv” vil med stor sandsynlighed også ”starte af sig selv” når blodtrykket stiger og patienten hepariniseres.

• • Mens man venter de ca. 5 minutter på at RA kommer sig efter injektion af blod/Heparin/NaCl/Papaverin-blandingen og påsætning af bulldog, har man god tid til at sikre hæmostasen i armen, såvel som på RA.

• • Hvis forbindingen gennemsives, skal denne fjernes og såret inspiceres, incl. evt. ”rulning” med steril gaze, for at sikre, at der ikke er en ansamling i såret. Herefter anlægges ny forbinding.

Iskæmi af overekstremiteterne

Inden det besluttes at anvende RA som graft sikrer man sig, at arteria ulnaris fungerer sufficient og kan forsyne hånden. Dette kan gøres på mange forskellige måder, som man kan overveje i tvivlstilfælde (ved usikkerhed om resultatet af Allens test) ²⁴.

En normal Allens test giver imidlertid god sikkerhed for, at der ikke vil opstå iskæmi ved fjernelse af RA.

Allens test udføres på følgende måde:

1. 1. Man sikrer god belysning, så håndfladens farve kan ses tydeligt.

2. 2. Man palperer RA og arteria ulnaris-pulsen (den sidste kan være vanskelig at føle).

3. 3. Patienten bedes knytte hånden hårdt.

4. 4. Man afklemmer RA og arteria ulnaris ved håndleddet.

5. 5. Man beder patienten åbne hånden og kontrollerer at hånden er blevet livid.

6. 6. Efter 5 sek. slipper man kompressionen af arteria ulnaris, mens RA fortsat holdes afklemt.

7. 7. Hånden skal nu antage normal farve inden for de næste 5 sekunder.

Pkt. 3-7 gentages mindst én gang.

Hvis hånden antager normal farve, og arteria ulnaris således er sufficient, er Allens test NEGATIV og RA kan anvendes. Hvis arteria ulnaris ikke giver tilstrækkelig blodforsyning til hånden betegnes Allens test som POSITIV, og RA bør ikke anvendes. Resultatet skal noteres i journalen idet det angives hvor mange sekunder der gik før der var genfyldning af håndfladen. Normalt er genfyldningstiden under 5 sekunder, men op til 10 sekunders genfyldningstid kan accepteres, og RA anvendes.

Hvis man, pga. manglende egnet graftmateriale, er nødt til at udtage RA på en bedøvet patient som ikke har fået udført Allens test, kan det gøres på følgende måde:

• • Man monterer et pulsoximeter på patientens 2. finger (pegefingeren) og afventer godt signal.

• • Man afklemmer RA og arteria ulnaris, og bemærker at pulsoximetersignalet forsvinder og kommer igen med samme kurve som før afklemning når arteria ulnaris åbnes

• • Ved operationen anbringes hånden i en klar plastpose, således at kapillærfyldningstest kan udføres på fingrene når RA er afklemt af den først påsatte mosquito umiddelbart inden den overklippes.

• • Efter suturering af huden påsættes forbinding, og der anlægges elastikbind, men uden ekstra komprimerende materiale, for at undgå kompression af arteria ulnaris.

Referencer

 1. Hata M, Shiono M, Sezai A, Iida M, Saitoh A, Hattori T, Wakui S, Soeda M, Negishi N, Sezai Y. Comparative study of harvest-site complications following coronary artery bypass grafting between the radial artery and the saphenous vein in identical patients. Surg Today 2005; 35:711-713.

 2. Hata M, Raman J, Matalanis G, Rosalion A, Storer M, Hare D, Buxton BF. Post harvest wound infection and patient's perception: comparative study between radial artery and saphenous vein harvest sites. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8:97-101.

 3. Al Ruzzeh S, Modine T, Athanasiou T, Mazrani W, Azeem F, Nakamura K, Bustami M, Ilsley C, Amrani M. Can the use of the radial artery be expanded to all patients with different surgical grafting techniques? Early clinical and angiographic results in 600 patients. J Card Surg 2005; 20:1-7.

 4. Reddy VS, Parikh SM, Drinkwater DC, Jr., Lo A, Rauth TP, Moleski RM, Chang PA. Morbidity after procurement of radial arteries in diabetic patients and the elderly undergoing coronary revascularization. Ann Thorac Surg 2002; 73:803-807.

 5. Saeed I, Anyanwu AC, Yacoub MH, Amrani M. Subjective patient outcomes following coronary artery bypass using the radial artery: results of a cross-sectional survey of harvest site complications and quality of life. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:1142-1146.

 6. Anyanwu AC, Saeed I, Bustami M, Ilsley C, Yacoub MH, Amrani M. Does routine use of the radial artery increase complexity or morbidity of coronary bypass surgery? Ann Thorac Surg 2001; 71:555-559.

 7. Chen AM, Brodman RF, Frame R, Graver LM, Tranbaugh RF, Banks T, Hoffman D, Palazzo RS, Kline GM, Stelzer P, Harris L, Sisto D, Frymus M, Frater RW, Furlong P, Wasserman F, Cohen B. Routine myocardial revascularization with the radial artery: a multicenter experience. J Card Surg 1998; 13:318-327.

 8. Shapira OM, Alkon JD, Aldea GS, Madera F, Lazar HL, Shemin RJ. Clinical outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting with preferred use of the radial artery. J Card Surg 1997; 12:381-388.

 9. Sankey RA, Rumian AP, Jackson W, Osborne M, Stanbridge RD. Harvesting the radial artery: does it affect early postoperative hand function? Heart Surg Forum 2003; 6:E12-E15.

 10. Royse AG, Royse CF, Maleskar A, Garg A. Harvest of the radial artery for coronary artery surgery preserves maximal blood flow of the forearm. Ann Thorac Surg 2004; 78:539-542.

 11. Gaudino M¹, Benedetto U¹, Fremes S¹, Biondi-Zoccai G¹, Sedrakyan A¹, Puskas JD¹, Angelini GD¹, Buxton B¹, Frati G¹, Hare DL¹, Hayward P¹, Nasso G¹, Moat N¹, Peric M¹, Yoo KJ¹, Speziale G¹, Girardi LN¹, Taggart DP¹; RADIAL Investigators. Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med. 2018 May 31;378(22):2069-2077.

12.  Tatoulis J¹, Wynne R², Skillington PD³, Buxton BF⁴. Total Arterial Revascularization: A Superior Strategy for Diabetic Patients Who Require Coronary Surgery. Ann Thorac Surg. 2016 Dec;102(6):1948-1955.

13.  Shi WY1, Tatoulis J2, Newcomb AE3, Rosalion A3, Fuller JA4, Buxton BF5. Is a third arterial conduit necessary? Comparison of the radial artery and saphenous vein in patients receiving bilateral internal thoracic arteries for triple vessel coronary disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jul;50(1):53-60.

14.  Buxton BF¹, Shi WY², Tatoulis J³, Fuller JA⁴, Rosalion A⁵, Hayward PA⁵. Total arterial revascularization with internal thoracic and radial artery grafts in triple-vessel coronary artery disease is associated with improved survival. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct;148(4):1238-43; discussion 1243-4.

15. Sajja LR, Mannam G, Pantula NR, Sompalli S. Role of radial artery graft in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2005; 79:2180-2188.

 16. Hata M, Shiono M, Sezai A, Iida M, Saitoh A, Hattori T, Wakui S, Soeda M, Negishi N, Sezai Y. Determining the best procedure for radial artery harvest: prospective randomized trial for early postharvest complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:885-889.

 17. Royse AG, Royse CF, Shah P, Williams A, Kaushik S, Tatoulis J. Radial artery harvest technique, use and functional outcome. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:186-193.

 18. Reyes AT, Frame R, Brodman RF. Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1995; 59:118-126.

 19. Stahli BE, Caduff RF, Greutert H, Kipfer B, Carrel TP, Tanner FC. Endothelial and smooth muscle cell dysfunction in human atherosclerotic radial artery: implications for coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Pharmacol 2004; 43:222-226.

 20. Chong WC, Ong PJ, Hayward C, Moat N, Collins P. Effects of storage solutions on in vitro vasoreactivity of radial artery conduits. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122:470-475.

 21. Mayranpaa M, Simpanen J, Hess MW, Werkkala K, Kovanen PT. Arterial endothelial denudation by intraluminal use of papaverine-NaCl solution in coronary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25:560-566.

 22. Tatoulis J, Jiang GC, Moffatt JD, Cocks TM. Storage of radial artery grafts in blood increases vessel reactivity to vasoconstrictors in vitro. Ann Thorac Surg 1999; 68:2191-2195.

 23. Denton TA, Trento L, Cohen M, Kass RM, Blanche C, Raissi S, Cheng W, Fontana GP, Trento A. Radial artery harvesting for coronary bypass operations: neurologic complications and their potential mechanisms. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:951-956.

 24. Abu-Omar Y, Mussa S, Anastasiadis K, Steel S, Hands L, Taggart DP. Duplex ultrasonography predicts safety of radial artery harvest in the presence of an abnormal Allen test. Ann Thorac Surg 2004; 77:116-119.