Palliation

Klinisk retningslinjer for den palliative indsats

Mål

I henhold til WHO er målet for den palliative indsats ”at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art”.

Den palliative indsats:

Tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer

Bekræfter livet og opfatter døden som en naturlig proces

Tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden

Integrerer omsorgens psykologiske og åndelige aspekter

Tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden indtræder

Tilbyder en støttefunktion til familien under patientens sygdom og i sorgen over tabet

Anvender en tværfaglig teambaseret tilnærmelse for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inkl. støtte i sorgen om nødvendigt

Har til formål at fremme livskvaliteten og kan også have positiv indvirkning på sygdommens forløb

Kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres mhp. livsforlængelse, fx kemo- eller stråleterapi, og inkluderer de undersøgelser, som er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikationer (WHO, oktober 2002)(1)

Sundhedsstyrelsens mål

At patientens mulighed for at vælge, hvor han/hun ønsker at tilbringe den sidste tid af sit liv i videst mulig omfang tilgodeses

At patienten og de pårørende får den nødvendige viden om eksisterende muligheder, til at kunne træffe det for dem rigtige valg, og at valget ikke begrænses af den enkeltes økonomiske muligheder, samt

At den palliative indsats, uanset hvor patienten ønsker at tilbringe den sidste levetid, er af høj faglig kvalitet. Sundhedsstyrelsen 1996: 67 (2)

Referencer

WHO. Definition of Palliative Care. www.who.int/cancer/palliative/definition/en/:1, 2002.

Sundhedsstyrelsen. Faglige retningslinjer for den palliative indsats. København: Komiteen for Sundhedsoplysning, 1999.

Organisering

Den palliative indsats omfatter en indsats på 2 niveauer – basisniveau og et specialiserede niveau:

Basisniveau omfatter indsatsen for døende på hospitaler og i primærkommuner (i eget hjem og på plejehjem). De professionelle skal her have kendskab til palliative metoders grundprincipper og holdninger som en del af deres funktionsområde.

Ekspertniveau omfatter hospice, palliative enheder/afdelinger (fx på sygehuse) og palliative teams. De professionelle, som varetager ekspertindsatsen, skal have kendskab til alle elementer af den palliative indsats og de har den palliative indsats som hovedopgave. Wagner et. al 1997 (3)

Region Nordjylland

Palliativt Videnscenter (PAVI)

Basisniveau

Sygehuse, praktiserende læger, hjemmepleje og plejecentre

Specialistniveau

De palliative Teams i regionen, palliationssygeplejersker på lokalesygehuse, KamillianerGaardens Hospice og Hospice Vendsyssel.

Adresser og tlf. nr. specialistniveau:

Det Palliative Team, Kastetvej 3, 9000 Aalborg. Tlf.: 96 31 11 30

Den Palliative Enhed, Sygehus Vendsyssel, Bispensgade 37, 9800 Hjørring. Tlf.: 99 64 64 64

Det Palliative Team, Sygehus Thy-Mors, Højtoftevej 2, 7700 Thisted. Tlf.: 70 13 00 31

Palliationssygeplejersker i Himmerland:

Lisa Lauritsen, Sygehus Himmerland i Farsø, Højgårdsvej 11, 9640 Farsø. Tlf.: 98 65 71 43/ 22 75 09 87

Joan Munch, Sygehus Himmerland i Hobro, Stolbjergvej 8, 9500 Hobro. Tlf.: 98 52 78 11/ 25 27 51 34

KamillianerGaardens Hospice, Kastetvej 3, 9000 Aalborg. Tlf.: 96 31 11 00

Hospice Vendsyssel, Center for Lindrende Behandling, Arentfeldtsgade 22, 2. sal, 9000 Frederikshavn. Tlf.: 98 45 64 64

Referencer

1. Wagner L et. al. Palliativ indsats i Danmark. København: Institut for Sundhedsvæsen: DSI rapport 97.01, 1997.

Målgruppe

Den palliative målgruppe, Hæmatologisk Afdeling

Den palliative indsats ydes på basisniveau og retter sig mod patienter med en uhelbredelig sygdomsdiagnose og deres nære pårørende. Den palliative patientgruppe omfatter uhelbredeligt syge og døende patienter hvor kurativ behandling ikke er mulig eller ikke længere har effekt (4).

Kliniske faser

Et uhelbredeligt sygdomsforløb rummer flere kliniske faser mod døden:

2. Den tidlige palliative fase
3. Den sene palliative og
4. Terminalfasen

Mål

Det er et basalt fundament for den palliative indsats at identificere og tydeliggøre overgange mellem kliniske faser i uhelbredelige sygdomsforløb, så patienter, pårørende og personale er klar over målet for indsatsen og patienter og pårørende får mulighed for at forholde sig til sygdom, liv og død på et reelt informeret grundlag.

Den tidlige palliative fase

Definition

Patienten er uhelbredeligt syg

Antineoplastisk behandling med sygdomskontrol/livsforlængelse som mål relevant

Anden livsforlængende behandling

Tilstanden kan typisk vare år

Intervention

Målet er sygdomskontrol/livsforlængelse og rehabilitering

Elementer af palliation kan være relevant

Samtale/information med patient og pårørende om uhelbredelig sygdom

Vurdere behov og initiere relevant hjælp og støtte til patient (og pårørende)

Den sene palliative fase

Definition

Patienten er uhelbredeligt syg

Anti-neoplastisk behandling med sygdomskontrol/livsforlængelse som mål ikke relevant

Anden livsforlængende behandling kan være relevant

Tilstanden varer typisk måneder

Intervention

Intervention har lindring og livskvalitet som mål

Monitorering af patienten (fx blodprøver, undersøgelser, BT, puls, temp.) iht. det lindrende sigte

Samtale og information med patient og pårørende om det lindrende behandlingssigte

Stillingtagen til undladelse af livsforlængende interventioner (fx MR)

Udfærdige terminalerklæring. Ved behov for socialmedicinske foranstaltninger LÆ165 til kommunen (eks. plejeorlov, ændret bolig)

Evt. henvisning til Palliativt Team/Hospice ved komplicerede tilfælde (almindeligt brev)

Terminalfasen

Definition

Patienten er døende

Livsforlængende behandling ikke relevant

Tilstanden fører til døden indenfor dage/få uger

Livsforlængende behandling ikke aktuel

Intervention

”Palliationsmappen” (se bilag) erstatter læge- og sygeplejejournal

Intervention iht. ”palliationsmappen”

Samtale og information med patient og pårørende iht. ”palliationsmappen”

Referencer

5. Dalgaard, KM et al. Implementeringsrapport Projekt lindrende indsats. Aalborg Sygehus: Hæmatologisk Afdeling. http://link.forskningenshus.dk/?id=97 ,2009.

Dokumentation til journal

Se bilag.

Lovgrundlag

Journalføring, information og samtykke:

Ved beslutninger om palliative interventioner skal behandlingsindikation, information, teknik og dosering, ændring heraf samt begrundelse herfor, journalføres tillige med en løbende beskrivelse af patientens tilstand.

Patienten skal så vidt muligt være informeret om de forventede virkninger og bivirkninger ved behandlingen og have givet samtykke til sådanne beslutninger. Hvis patienten ikke kan informeres og give sit samtykke, kan lægen handle i varetagelse af patientens interesse, såfremt de øvrige kriterier er opfyldt.

Dialog og samarbejde med patientens nære pårørende kan være hensigtsmæssig, da det ubetinget er et grundlag for at sikre patient og pårørende det bedste forløb, velvidende at pårørende dog ikke har et lovgivningsmæssigt krav på dette. Der henvises til Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt – dialog og samarbejde med patientens pårørende (Sundhedsstyrelsen, 2002, se www.sst.dk).

I henhold til Lov om patienters retsstilling, § 16, stk. 3, kan en læge i en situation, hvor en patient er uafvendeligt døende, indgive de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selv om dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet.

Der er ikke tale om aktiv dødshjælp (eutanasi), som er forbudt i Danmark.

Lindring af symptomer og behov hos den Palliative patient

Hyppige symptomer

Fatigue 84 %

Smerte 74 %

Dyspnø42 %

Kvalme38 %

Andre gastrointestinale

Angst og agitation

Depression

Andre

I terminalfasen kan der hos hæmatologiske patienter ses komplekse symptomer, især smerter, angst, dyspnø, konfusion, delir og sekretproblemer, såvel som udtalt fysisk træthed med søvntrang, ligesom sociale, psykologiske og eksistentielle problemstillinger er almindeligt forekommende.

Lindring af patientens symptomer og behov i uhelbredelige sygdomsforløb retter sig således mod lindring af både fysiske symptomer og psykologiske, sociale og eksistentielle problemstillinger. Det forudsætter, at personalet løbende er opmærksomme på at identificere fysiske symptomer og psykologiske, sociale og eksistentielle behov i forbindelse med patienter og pårørendes kontakt med Hæmatologisk Afdeling og afklare relevant intervention i et tæt samarbejde med patient og pårørende.

Interventionen sker i et flerfagligt samarbejde mellem læger, sygeplejepersonale, fysioterapuet, ergoterapeut, diætist. psykolog, præst og socialrådgiver.

Smertebehandling

International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte som:

En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse.

Indenfor palliativ indsats arbejder man desuden med begrebet total smerte, som inkluderer fysisk, psykisk, social og åndelig/eksistentiel smerte.

Behandlingen af smerter kræver ofte en bred, tværfaglig tilgang for at optimal smertelindring nås.

Nedenstående korte vejledning vedrører overvejende den medicinske del af smertebehandlingen og må ikke opfattes som udtømmende. En grundig smerteanamnese og løbende evaluering er forudsætningen for en god smertebehandling.

Opioidindgift er et hovedelement i den palliative smertebehandling, men må ofte kombineres med hjælpestoffer (sedativa, antiemetika, antipsykotika, anxiolytika, steroider, sekretionshæmmere m.m.).

Niveau I-IV refererer til WHO’s smertetrappe¹ i en modificeret udgave².

Niveau I - Lettere til moderate smerter

Tabl. Paracetamol 1 g x 4 dagl.

Tabl. Ibuprofen 400 mg x 3-4 dagl.

Det er en fordel at vælge eller supplere med NSAID, hvor smerterne kan være associeret med inflammation, fx ved tumorindvækst i bløddele og ved knoglemetastaser, under hensyntagen til NSAID-præparaternes bivirkninger og kontraindikationer(eks.blødningstendens og ulcusannamnese).

Syrepumpehæmmere, fx Lansoprazol 30 mg x 1, bør gives til:

Patienter i NSAID-behandling, som er i højrisiko for at udvikle gastrointestinale bivirkninger (fx tidligere ulcus, samtidig behandling med kortikosteroider)

Patienter som udvikler lettere gastrointestinale bivirkninger under NSAID-behandling, og hvor forsat behandling er nødvendig

Niveau II - Moderate til stærke smerter

Smertebehandlingen fra niveau I fortsættes, dertil lægges opioid og/eller sekundære analgetika.

Svage opioider, fx Tramadol og Kodein bør undgås, idet det er mere hensigtsmæssigt i stedet at begynde med en lille dosis stærk opioid, der i princippet ikke har nogen øvre dosisgrænse.

Opstart af opioidbehandling ved opioidnaive patienter:

Anvend hurtigtvirkende morfin 5-10 mg p.n., idet der tages en dosis hver time indtil smertelindring og derefter ved smertegennembrud

Efter 1-2 døgn vurderes forbrug og effekt

Døgndosis omsættes til ækvipotent dosis af depot-opioid, som fordeles på 2 doser. P.n. dosis af hurtigtvirkende morfin bør være 15-20 % af døgndosis (10-15 % ved høje døgndoser)

Indtil smertedækningen er tilfredsstillende, vurderes og justeres døgndosis af depotmorfin og p.n. dosis med 2-3 døgns intervaller

Husk ordination af laksantia

Alternativt kan begyndes med en lille dosis depotmorfin til natten suppleret med p.n. dosis. Efter 2 døgn justeres doser som ovenfor.

Ved utilstrækkelig effekt og for kort virkningsvarighed af depotmorfin skal man forsøge at fastholde dosering hver 12. time og i stedet øge enkeltdosis frem for antallet af doser. Hos enkelte patienter (eller ved enkeltdoser over 100 mg) kan det være nødvendigt at dosere tre gange i døgnet.

Morfin/Contalgin er førstevalgspræparat, idet morfin er det mest velundersøgte og det billigste præparat. Peroral administration bør anvendes, hvis det er muligt.

I tilfælde af intolerable bivirkninger til morfin er alternative præparater oxycodon, hydromorphon og fentanyl, evt. metadon*.

Sekundære analgetika

Neuropatiske (neurogene) smerter

Ved smerter med neuropatisk komponent, hvor en kombination af NSAID og morfin ikke har tilstrækkelig effekt, kan det være relevant at supplere med et eller flere af nedenstående sekundære analgetika.

Antidepressiva

Tabl. Imipramin, startdosis 20 mg fordelt på 1-2 daglige doser (virker normalt ikke sederende)

Tabl. Nortriptylin, startdosis 20 mg fordelt på 1-2 daglige doser (sidevirkning: Aktivering)

Tabl. Amitriptylin, startdosis 10 mg til natten (sidevirkning: Sedering, anxiolyse)

Smertestillende virkning kan forventes i løbet af 1-3 dage. Gradvis optrapning af dosis anbefales. Præparatet vælges primært efter sidevirkninger. Imipramin/Nortriptylin doseres om dagen, Amitriptylin til natten. Tricykliske antidepressiva har større analgetisk effekt end de nyere SSRI-præparater. Enkelte nyere undersøgelser tyder på, at SNRI-præparater (venlafaxin, duloxetin) kan have effekt på linie med TCA ved perifere neuropatiske smerter.

Ved brug af TCA i smertebehandling til palliative patienter anvendes normalt mindre doser end i antidepressiv behandling. Alligevel bør man være opmærksom på at knapt 10 % af befolkningen er ”poor metabolizers” og eventuelt foretage plasmabestemmelse 1 uge efter stabil dosis er nået.

Antiepileptika

En række antikonvulsiva synes at kunne anvendes. Det anbefales at anvende gabapentin eller pregabalin der desuden har anxiolytisk effekt.

Gabapentin: Startdosis 300 mg x 1. Dosisøgning med 300 mg hver 3. dag. Hurtigere dosisøgning vil øge risiko for bivirkninger. Vedligeholdelsesdosis 1200-3600 mg fordelt på 3-4 daglige doser

Pregabalin (Lyrica): Startdosis 25 mg x 2 eller 75 mg x 1. Dosisøgning hver 3. dag. Vedligeholdelsesdosis 150-600 mg fordelt på 2-3 doser

For både gabapentin og pregabalin gælder, at vedligeholdelsesdoserne er vejledende. Hvis patienten har tilstrækkelig effekt på en lavere dosis fastholdes denne.

Andre

Kortikosteroider

Anvendes mhp. reduktion af ødem ved tumortryk/-indvækst.

Tabl. Prednisolon 50-100 mg x 1 dagligt i 1-2 uger, herefter dosisreduktion eller ophør.

Ved samtidig anvendelse af NSAID bør man være opmærksom på øget risiko for udvikling af ventrikel-/duodenalulcus.

Bisphosphonater

Bisphosphonater kan i nogle tilfælde være indiceret ved udbredte, smertegivende knoglemetastaser, som ikke er lindret af analgetika og smertepallierende strålebehandling Behandling kan gives med fx

Inf. Pamidronat 30 mg. hver 4. uge

Smertestillende effekt kan forventes 1-2 uger efter behandling, der fortsættes så længe patienten har virkning. Er der ikke effekt efter 2 behandlinger, bør ikke fortsættes.

Palliativ strålebehandling

Smertepallierende strålebehandling kan anvendes ved knoglemetastaser og smertegivende bløddelstumorer.

Indikationen er lokaliserede smerter, som ikke er behandlet af moderate doser opioid.

Der gives én eller nogle få strålebehandlinger, som regel med ingen eller beskedne bivirkninger. Virkning kan forventes at indtræde i løbet af nogle uger.

Hvis man mener, at strålebehandling kan være indiceret eller det ønskes vurderet, skal patienten henvises til onkologisk afdeling.

Niveau III - Tiltagende smerter

Opioidrotation (præparatskift)

Rotation mellem to (langtidsvirkende) opioider med samme administrationsform mhp. at opnå bedre smertestillende effekt og/eller færre bivirkninger.

Ved skift fra et opioid til et andet opnås ofte større analgetisk effekt af ækvipotent dosis af det nye opioid, man bør derfor normalt anvende laveste omregningsfaktor i ækvipotenstabel. Ved konvertering af meget høje doser bør den ækvipotente dosis reduceres med ca. 25 %.

”Lavdosisniveau”: Direkte skift til andet langtidsvirkende opioid. P.n. doser bør være tilgængelige.

”Højdosisniveau” (>800 mg morfin pr. døgn): Gradvis konvertering fra det ene præparat til det andet, fx 50 % konverteres, resten konverteres inden for højst et par uger. P.n. doser skal være tilgængelige.

Rotation til metadon bør normalt foregå under indlæggelse og kun foretages af læger, som har rutine i brug af dette stof.

Fentanyl-plaster

Indikation

Peroral behandling ikke længere mulig og/eller giver uacceptable bivirkninger

Led i opioidrotation

Patient med korttarmssyndrom

Complianceproblemer

Mindste dosis er 12 mikrogram/time (~ 30 mg morfin p.o. pr. døgn).

Efter påsætning af plaster stiger koncentrationen gradvist i løbet af de første 24 timer, hvorefter effekt kan vurderes. Plastret virker normalt i 3 døgn, dog med individuel variation. Absorptionshastighed øges ved forøget hudgennemblødning (fx feber). Ved fjernelse af plaster er serumkoncentrationen 50 % efter 17 timer.

Niveau IV

Kontinuerlig subkutan opioidinfusion

Anvendes ved moderat til svær smertetilstand hvor peroral behandling ikke kan gennemføres og/eller giver uacceptable bivirkninger og/eller den smertestillende effekt er utilstrækkelig. Fx ved vedvarende kvalme/opkastning, tarmobstruktion, dysphagi.

Ved overgang fra peroral til subkutan kontinuerlig behandling vil det samlede opioidbehov ofte falde. Ved konvertering af store doser peroral morfin bør man derfor reducere den ækvipotente subkutane dosis med 50 %. Ved konvertering fra peroralt opioid vil førstevalgspræparatet være subkutan morfin uafhængigt af, hvilket opioid der er anvendt peroralt – med mindre det er kontraindiceret pga. overfølsomhed eller særlige bivirkninger.

Andre stoffer kan kombineres med opioid i subkutan pumpe. For mulige kombinationer se fx www.pallcare.info eller www.palliativedrugs.com (syringe drivers).

Ved meget kort forventet levetid kan det være praktisk blot at anvende refrakte doser subkutan opioid.

Kontinuerlig epidural/spinal infusion af lokalanæstetika + opioid

Behandlingsmulighed hvor tilstrækkelig smertestillende virkning ikke kan opnås ved peroral behandling eller hvor bivirkningerne er for udtalte. Håndtering af epidural/spinalkateter er en anæstesiologisk specialopgave.

Indikationer

Vellokaliserede smerter

Svære aktivitets/belastningsudløste smerter

Svære neuropatiske smerter

Kontinuerlig intravenøs opioidinfusion

Er sjældent indiceret og bør så vidt muligt undgås pga. hurtig toleransudvikling.

Tabel 1

Ækvipotente doser

	peroralt	s.c./i.m.	depot	rektalt	epiduralt	spinalt
Morfin	30	15	30	20	2	0,2
Oxycodon	15-20	10-15	15-20
Hydromorfon	4		4
Ketobemidon	15-30	5-10
Sufentanil		0,01			0,018
Fentanyl		0,1			0,03

Fentanyl plaster: 25 mikrogram/time/3. dag svarer ca. til døgndosis på 60 mg morfin p.o.

Specielle situationer

Manglende mulighed for peroral medicinering

Meget kort forventet levetid

Ofte kan patienten ikke tage tabletter i de sidste dage, evt. uger, inden døden. I så tilfælde bør man overveje at skifte til at indgive smertestillende subkutant, evt. via pumpe.

Ved synkebesvær

Fx pga. tumor i hoved-/halsområdet eller oesofagus eller pga. cerebral påvirkning.

Paracetamol: Supp. 1 g x 4 (kun effektivt ved fast dosering)
NSAID: supp. Diclofenac 100 mg x 1-2

Opioid-depot: Fentanyl-plaster

Opioid, hurtigtvirkende: Supp. Morfin, sugetablet Fentanyl (forudsætter en vis spytproduktion)

Hvis patienten kan synke flydende kan

Brusetablet Paracetamol, mixt. Morfin, mixt. Oxycodon, mixt. Metadon* anvendes.

Såfremt ovenstående ikke giver patienten tilstrækkelig smertelindring, må man overveje medicinering via subkutan kanyle/pumpe.

Nyrepåvirkning

Ved lettere grad af nedsat nyrefunktion vil opioidbehandling med stoffer som udskilles via nyrerne normalt kunne fortsættes. NSAID bør seponeres. Ved sværere grad af nyrepåvirkning kan det være nødvendigt at skifte opioid, for at undgå toxicitet/svære bivirkninger. Dosis af sekundære analgetika bør revurderes.

Ved svært nedsat nyrefunktion:

Morfin bør undgås

Hydromorfon og oxycodon kan anvendes med forsigtighed og tæt monitorering af bivirkninger

Fentanyl/sufentanyl og metadon* kan anvendes

Leverpåvirkning

Selv om de fleste opioider metaboliseres i leveren, vil opioid-behandling som oftest kunne anvendes uden problemer, selv ved patienter med svær leverpåvirkning (fx udbredt metastasering). Man bør dog være opmærksom på tegn på akkumulering/forværring af bivirkninger.

Patienter med ileo- eller kolostomi

Absorptionen af opioider kan hos disse patienter være ændret. Specielt bør man være opmærksom på, at der kan være hurtig tarmpassage med manglende absorption af depotpræparater. Alternativ administrationsform (fx Fentanyl-plaster, suppositorier, subkutan pumpe) bør overvejes. Ofte vil Metadon* også kunne anvendes, da dette stof absorberes let fra resterende mave-tarmslimhinde.

Belastningssmerter

Hvis patientens primære problem er belastningssmerter, vil det ofte være vanskeligt at smertedække med fast dosering/depotopioid uden at det bevirker overdosering i hvile. I så fald vil det ofte være en bedre løsning at supplere med ekstra p.n. dosering med hurtigtvirkende opioid forud for belastning. I tilfælde af behov for meget hurtigt indsættende effekt kan forsøges Fentanyl sugetablet. Præparatet kræver imidlertid en vis spytproduktion for at kunne anvendes, hvilket gør at en betydelig del af den palliative patientgruppe har vanskeligt ved at bruge sugetabletten.

*Metadon har en meget varierende omsætning hos forskellige individer. Bør kun anvendes af læger, som har erfaring i anvendelse af metadon.

Ikke-medikamentel lindring af den totale smerte (empirisk effekt!)

God information om virkning og bivirkning af medicin

Fjernelse af myter om opoider

Samtale om det psykiske, sociale og eksistentielle forhold

God lejring og brug af diverse hjælpemilder

Øvelsesterapi, evt. involvering af fysioterapuet

Massage

Varme (fx bade eller varmepude) obs. lave thrombocytter?????

Kuldepåvirkning (ispakninger)

TENS (Transkutan Elektrisk NerveStimulation)

Akupunktur

Afspænding visualisering (Kilde: Palliation i primærsektoren 2004:38)

Musikterapi

Monitorering af smerter

En smertebehandling af høj kvalitet forudsætter løbende monitorering af smerter og evaluering og justering af smertebehandling og administrationsform:

Diagnosticering af smertens lokalisation, type[1] og intensitet

Mål for smerteintensitet med VAS-score eller multidimentionelt ved SEAS

Vurdere hensigtsmæssig administrationsform og intervaller

Observere virkning og bivirkning af medicin, relevant administrationsform og intervaller

Justere behandlingen, i starten hver 2. dag mht. effekt (VAS ≤ 3) og bivirkninger

Der henvises til en særlig smertejournal udarbejdet til sygeplejejournal og skema til justering af smertestillende ved behov.

Smertetyper kan inddeles i Nociceptive: a) Somatiske (borende, murrende, knivagtige) og b) Viscerale (trykkende, kramagtige, diffuse, kolikagtige); Neurogene: a)neuralgier (jagende, skærende, elektriske og b) Dysæstesier (overfladiske, brændende, svidende, stikkende)

Referencer

6. World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneva:WHO 1990

Hanks et al: Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. British Journal of Cancer 2001;84(5):587-593

Niels-Henrik Jensen, Per Sjøgren: Praktisk klinisk smertebehandling, Munksgaard 2009

Robert Twycross, Andrew Wilcock: Symptom Management in Advanced Cancer, Radcliffe Medical Press 2005

Lægeforeningens medicinfortegnelse 2009

Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Ian Back: Oxford Handbook of Palliative Care, Oxford University Press 2005

Klinisk vejledning: Palliation i primærsektoren, Dansk Selskab for Almen Medicin 2004

Staehelin Jensen, Arendt-Nielsen: Smerter, Munksgaard 2003

Doyle, Hanks, Cherny, Calman: Oxford Textbook in Palliative Medicine, Oxford University Press 2004

Institut for Rationel Farmakoterapi www.irf.dk

Palliative Care Matters www.pallcare.info

Palliative Drugs www.palliativedrugs.com

Buchwald D et. al. Palliation i primærsektoren. Kliniske retninglinjer. Dansk Selskab for Almen medicin, 2004.

Dyspnø

Åndenød er en subjektiv oplevelse af ikke at kunne få luft nok. Åndenød er et komplekst symptom med sammenspil af fysiske, psykologiske, spirituelle og funktionelle faktorer.

Årsager

Dyspnø udviklet over timer	Dyspnø udviklet over dage	Dyspnø udviklet over måneder
Arytmier Inkompensation Bronkospasmer Emboli Pneumothorax Angst	Infektion Vena cava superior-syndrom Pleuraekssudat Perikardieekssudat Ascites Trakeal kompression	Tumorvækst Anæmi

Medikamentel behandling

Medikament	Virkning	Doseringsvejledning
Opioider:	Nedsætter respirationscentrets følsomhed for hyperkapni (forøget kuldioxidindhold i blodet) og hypoksi (lavt indhold af ilt i blodet). Reducerer ubehaget ved dyspnø og giver et roligere åndedræt. Virkningsmekanisme ikke helt kendt. Kan med forsigtighed anvendes til terminale KOL patienter.
Røde dråber (morfinhydrochlorid)		Opioid naive: 1-3 dr. Øges med 1 dr. ad gangen til effekt. Patienter i fast opioidbehandling: 3-5 dråber. Øges med 3 dr. ad gangen til effekt. Dråberne kan tages forebyggende før eventuel mobilisering eller når dyspnø opstår. Dråberne må tages ved behov uden maksimaldosis.
Morfin		Opioid naive: 2,5 mg, max. x 4 eller p.n. Patienter i fast opioidbehandling: 10-20 % af den samlede døgndosis p.n.
Anxiolytika:	Angstdæmpende. Har ikke effekt på selve åndenøden, men den angstdæmpende effekt udnyttes hvorved åndedrættet også bliver roligere.
Lorazepam(Temesta)		0,5 -1 mg sublingualt (halveringstid 12 timer)
Midazolam (Dormicum) Ved svær åndenød eller hvis pt. ikke kan tage peroral medicin		1-3 mg s. c. Kan gentages til effekt (halveringstid 2 timer)
Steroider	Antinflammatorisk Reduktion af ødem
Robinul	Sekretionshæmmende Gives mod rallelyde i øvre luftveje de sidste levedøgn	0,2 mg s. c., max. x 6
Furix	Ved lungestase	10-40 mg p.n.

Hvis patienten har underliggende kendt lungesygdom med bronkospasme anvendes vanlig bronkospastisk behandling.

Non-farmakologisk behandling

Iltbehandling

Når iltbehandling overvejes, bør blodgasanalyser eller saturationsmåling være vejledende.

Enkelte patienter har dog gavn af iltbehandling trods normal ilttension.

Palliativ lungefysioterapi

Fan/vifte/ventilator, åben dør/vindue	Øget lufttilbud/afkølet luft kan reducere oplevelsen af åndenød.
God lejring
Pursed lip breathing eller PEP-fløjte kombineret med abdominal respiration	Dybere vejrtrækning og genvindelse af kontrol over vejrtrækningen.
NaCl inhalation	5 ml 0,9% på maske eller forstøver ved tørt, sejt sekret.
Hjælp til afspænding, massage/berøring	Bevidstgørelse af sammenhængen mellem øget muskelaktivitet og et anstrengt åndedræt.
Hjælp til mestringsstrategier	Planlægning af dagligdagen og enkelte de aktiviteter Bevidstgørelse om at bevæge sig langsommere og indlægge pauser Benytte vejrtækningsøvelser Hjælpemidler Inddragelse af pårørende

Ved meget komplekse symptomer kan henvises til Palliativt Team

Litteratur

7. Symptomlindring ved dyspnø. Bodil Abild Jespersen m.fl. Videnskab og praksis/statusartikel; Ugeskrift for Læger 169/44; 2007.
8. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Jennings AL et al. Cochrane

Delirium

Delirium (delir)kan defineres som ”en akut (timer til dage varende) forstyrrelse af bevidsthedsniveau med reduceret evne til at fokusere, fastholde eller skifte opmærksomhed. Dette kan ledsages af ændringer i kognitive funktioner som nedsat hukommelse, desorientering eller perceptionsforstyrrelser (synshallucinationer og eller vrangforestillinger), som ikke skyldes demens. Tilstanden skal være udløst af en medicinsk tilstand.”

Hovedtyper

Delir indeles i tre hovedtyper:

9. Hyperaktive (30 – 35 %)
10. Hypoaktive (20 – 25 %) og
11. Blandet (40 – 45 %)

Har et svingende forløb over døgnet med perioder, patienten i perioder forekommer samlet og orienteret og til andre tider har oplagte symptomer

Terminalt delir (se nedenfor) kan være af alle tre typer

Er den hyppigst forekommende diagnose hos kræftpatienter. Rapporterede forekomster er mellem 20 og 80 %.

Disponerende faktorer

Disponerende faktorer kan være demens, metastaser til hjernen, høj alder, alvorlig somatisk sygdom, dårlig almentilstand, (medicin)misbrug og svigtende sanser.

Delir kan på baggrund af de nævnte disponerende faktorer, udløses af følgende:

Farmaka: Glucokorticoider (Prednisolon o.a.), opioider, benzodiazepiner, antidepressiva, antiepileptika m.fl.

Iltmangel

Dehydrering

Infektion

Nyre- og leversvigt

Seponering af medikamenter (og alkohol)

Elektrolytforstyrrelser

Hypoglykæmi

Anamnese og undersøgelser

Man bør registrere ændringer i adfærd og kommunikation, ændringer i døgncyklus (søvnforstyrrelser), respons på stimuli, svigtende hukommelse og desorientering. Medicinanamnese, evt. neurologisk undersøgelse og evt. scanning af cerebrum og lumbalpunktur til undersøgelse for spredning af hæmatologisk grundsygdom til CNS. Kliniske undersøgelser, der kan bringes i anvendelse ved mistanke om delir er: Mini Mental State Exam (MMSE), Confusion Assessment Method (CAM) og Memorial Delirium Assessment Method (MDAS).

Forebyggelse og behandling af delir

Behandlerteamets opmærksomhed bør være rette mod at opspore evt. udløsende årsag, herunder medicinsk udløsende årsag.

Passende anvendt sovemedicin kan forebygge udvikling af delir ved at hindre søvnforstyrrelse.

Miljøet omkring patienten tilpasses på følgende punkter:

Begrænsning af stimuli

Markering af døgnrytme

Fasthold patienten i det realitetsorienterede

Stabil personalekontakt

Introduktion af kendte objekter/personer

Fysisk aktivitet

Medicinsk behandling af delir

Hovedmedikamentet er Haloperidol (Serenase®), som dog i enkelte tilfælde kan give akut dystoni (kan modvirkes af antikolinerge midler fx Kemadrin 5mg x 3).

Anvendte doser er 0,5–2 mg x 4 pr. døgn per os. Eventuelt 0,5 mg i.v. (over 3–5 min.) hver halve time indtil effekt.

Fatigue (patologisk træthed)

Ordet fatigue kommer fra latinsk fatigatio, der betyder udmattelse.

Cancerrelateret fatigue (CRF) defineres som »en belastende, vedvarende, subjektiv følelse af træthed eller udmattelse relateret til kræft eller kræftbehandling, der ikke er proportional med nylige aktiviteter og påvirker patientens vanlige funktionsniveau«.

For sunde individer er træthed et normalt fænomen, der udløses af en fysisk eller psykisk indsats og har til formål at regulere dagsrytmen. Denne »normale« træthed forsvinder efter hvile. For kræftpatienter er trætheden et kronisk fænomen, der opleves som en ubehagelig og belastende tilstand, der begrænser patienternes daglige liv og aktiviteter.

Fatigue er et af de hyppigst rapporterede symptomer hos kræftpatienter. Kræftpatienter vurderer fatigue som det symptom, der har størst negativ betydning for deres hverdag og deres livskvalitet, større betydning end kvalme, depression og smerter. Fatigue er således et af de mest betydningsfulde cancerrelaterede symptomer, både kvantitativt og kvalitativt.

Årsager til fatigue hos cancerpatienter

Cancerrelateret fatigue kan oftest ikke tilskrives en enkelt årsag, men har en multifaktoriel ætiologi. Endogene cytokiner (fx interleukin (IL)-1, IL-6 og tumornekrosefaktor), der er produceret eller induceret af cancercellerne, er sandsynligvis årsag til mange af træthedens komponenter hos kræftpatienter [5]. Patofysiologien omkring fatigue er fortsat dårligt belyst .

Screening, evaluering og måling af fatigue

Alle cancerpatienter bør screenes for fatigue, da patienten ofte ikke vil informere det behandlende personale om sin træthed uopfordret.

Ofte tror patienterne, at trætheden er en tilstand, som de er nødt til at affinde sig med, i andre tilfælde ønsker de ikke at belaste det fortravlede personale, eller de ønsker ikke at blive opfattet som klagende.

I den kliniske praksis, hvor tiden er begrænset, kan rutinemæssig anvendelse af tre enkle spørgsmål hjælpe til at screene for fatigue og vurdere graden af fatigue og dennes indflydelse på patientens hverdag:

12. Er træthed et problem i din hverdag?
13. Hvis ja, hvor alvorlig har den gennemsnitlig været i den sidste uge på en skala fra 0-10?
14. Hvorledes påvirker trætheden din evne til at fungere i hverdagen?

Behandling af fatigue

Behandlingsstrategierne for fatigue inddeles typisk i dem, der stiler mod at behandle de underliggende årsager til fatigue og dem, der stiler mod at behandle fatigue direkte.

Behandling af underliggende årsager

Det er vigtigt primært at identificere, prioritere og behandle potentielle underliggende fysiologiske og psykologiske årsager til fatigue. Man bør fokusere på de mest sandsynlige årsager hos den aktuelle patient og samtidig huske, at ætiologien til fatigue oftest er multifaktoriel.

Reducer eller eliminer ikke-essentiel medicin (opioider, sedativer og andre CNS virkende stoffer)

Behandl infektion

Korriger hyperkalcæmi (rehydrering plus bisphosphonat)

Korriger skæve elektrolytter og dehydrering

Behandl smerte og depression

Behandl søvnforstyrrelser– (søvnhygiejne og omhyggelig anvendelse af hypnotika)

Behandl anæmi

Depression er korreleret til fatigue, men da symptomerne på fatigue og depression er delvist overlappende, kan det være svært at afgøre, om depression er årsagen til patientens fatigue eller vice versa. Under alle omstændigheder er relevant diagnose og behandling af depression vigtigt (fx farmakologisk behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) og psykoterapi).

Anæmi kan være en faktor til udviklingen af fatigue hos patienter med fremskreden kræft. Svær anæmi behandles primært med blodtransfusion og kan efterfølgende overvejes behandlet med erytropoetin (EPO).

Direkte behandling af fatigue

Hvis behandling af underliggende årsager ikke forbedrer patientens fatigue, må behandlinger, der er rettet specifikt mod trætheden, afprøves som beskrevet i næste afsnit.

Ikke-farmakologiske behandlinger

Motion (se nedenfor)

Patientundervisning (centralt at informere patienten om sygdomsstatus, årsager til energitab, terapeutiske muligheder og forventninger til fremtiden)

Modificer aktivitets- og hvilemønstre

Hjælp patienten med at prioritere aktiviteter

Sørg for adækvat ernæring og hydrering

Stressmanagement

Motion: Effekten af motion på cancerrelateret fatigue hos patienter i aktiv antineoplastisk behandling er veldokumenteret. Resultaterne har været entydige og viser signifikant lavere niveauer af fatigue hos patienter, der motionerer, end hos kontrolgrupper

Farmakologisk behandling

Til trods for hyppigheden og den kliniske betydning af fatigue hos kræftpatienter foreligger der relativt få kontrollerede undersøgelser omhandlende farmakologisk behandling af cancerrelateret fatigue (bortset fra EPO). Psykostimulantia, kortikosteroider og gestagener bliver brugt i klinikken.

Methylphenidat (Ritalin), der er et psykostimulantia, er det bedst undersøgte stof. Det er påvist, at methylphenidat kan reducere sedation og kognitiv defekt hos patienter, der er i behandling med pioider. Data fremlagt på EAPC-kongres i 2005 viser signifikant positiv effekt på træthed hos uhelbredeligt syge kræftpatienter ved anvendelse af 10 mg methylphenidat p.n. sammenlignet med placebo.

I praksis er den anbefalede startdosis af methyl-phenidat (Ritalin) 5- 10 mg p.n. eller fast to gange dagligt (morgen og middag), hvilket derefter kan øges gradvist til effekt eller bivirkninger indtræder. Dosisøgning kan foretages ca. hver anden dag.

Kortikosteroider har også vist sig at kunne reducere fatigue i nogle få randomiserede kontrollerede studier [6]. Effekten synes imidlertid at være tidsbegrænset (2-4 uger), og den optimale dosis er ikke kendt (i de fleste studier har man anvendt doser ækvivalente med omkring 40 mg prednisolon). Bivirkningerne er ikke ubetydelige og må opvejes mod den mulige lindring af fatigue. Til patienter med kort forventet overlevelse kan steroider dog være en relevant metode til forsøgsvis lindring af fatigue. Hvis der ikke kan registreres effekt inden for en uge, bør behandlingen seponeres.

Symptomlindring for terminale patienter i de sidste døgn

Når en patient vurderes som terminal og forventes at dø inden for få døgn kan ”Palliationsmappen” anvendes som fælles dokument.

Forinden skal der være enighed i teamet og der aftales straks samme dag informationssamtale med patient og pårørende.

Check at terminalerklæring er blevet udfærdiget.

Kriterierne for at anvende ”Palliationsmappen” fremgår af side 1:

Det tværfaglige team har vurderet, at patienten er uhelbredeligt syg og døende. Mulige reversible årsager til patientens tilstand er vurderet.

Patienten er sengeliggende

Patienten er bevidsthedssløret/periodisk ukontaktbar

Patienten er uinteresseret i mad og drikke

Patienten kan ikke indtage tabletter længere

Indsatsen for patienten er nu terminal palliation og følger retningslinjerne i ”Palliationsmappen”, som indbefatter følgende tiltag:

15. Reducer antallet af medicinske præparater til det minimalt nødvendige for patienten.
Stoppe vitaminer, lipidsænkende medicin, antihypertensiva etc.
16. Omlæg nødvendig peroral medicin til subkutan indgift, når patienten ikke længere kan tage medicin peroralt. Anlægge subkutan kanyle ("sommerfugl"). Eventuelt opsætte subkutan pumpe
17. Sikre sig at patient og pårørende er informeret om de ændringer, man foretager og at de er klar over, at baggrunden herfor er, at patienten er døende og at de så vidt muligt forstår - og er enige i - den behandlingsplan, der lægges for forløbet samt at ”Palliationsmappen” er en støtte for personalet således at indsatsen optimeres
18. Vurdere om der er andre behov? (Eksempler: Er der familie, der skal tilkaldes, ønsker patienten at tale med en præst, er der bestemte ritualer, patienten ønsker gennemført?)

P.n. medicin ordineres i Theriak som ”Palliationspakken”

Indikation	Medicin	Dosis: subkutan indgift
Smerter	Opioid, afhængigt af hvad patienten har fået peroralt, hyppigst Morfin	Afhængigt af tidligere opioiddosis
Uro/angst	Dormicum (Midazolam)	1-3 mg
Åndenød	Dormicum (Midazolam) Morfin	1-3 mg 5-10 mg (afhænger af tidligere opioiddosis)
Sekretproblemer (rallelyde)	Robinul	0,2 mg max. x 6
Kvalme/opkastning	Serenase	1-2 mg max. x 2-3
Agitation/delir	Serenase Dormicum (Midazolam)	2-5 mg, gentages hver time indtil effekt, max. 10 mg/døgn 2-10 mg , evt. mere

Akutte tilstande de sidste døgn

Alt efter sygdommens lokalisation og art, må man hos den enkelte patient overveje muligheden af akutte og mere voldsomme symptomer, hvor hurtig behandling og eventuel sedering kan være indiceret. Når man anvender Midazolam til ønsket sedering, bør der doseres fast, da den forventede virkningstid kun er ca. 4 timer.

Symptom	Medicin	Dosis
Respiratorisk panik (kvælningsfornemmelse, voldsom lufthunger)	Dormicum (Midazolam)	5-10 mg. s.c. kan optitreres
Hæmoptyse, hæmatemese eller større blødning fra tumores eller lign.	Dormicum (Midazolam)	5-10 mg s.c. kan optitreres til den ønskede grad af sedering
Krampeanfald	Stesolid	10-30 mg rektalt, evt. i.v.

Palliativ Sedering

Vedrørende palliativ sedering, skal det bemærkes, at kontinuerlig palliativ sedering kun meget sjældent er indiceret, såfremt den øvrige palliation er vel tilrettelagt.

Palliativ sedering vil oftes kræve støtte og tilsyn på specialistniveau ( Palliativt Team).

Kriterierne for anvendelse af palliativ sedering er:

At patienten er uafvendeligt døende og er svært lidende på grund af fysiske eller psykiske symptomer, der ikke har kunnet lindres på anden måde,

At patientens sygdom er så fremskreden, at døden med stor sikkerhed forventes inden for kort tid (timer til få døgn),

At den nødvendige faglige ekspertise, med indsigt i patientens sygdom, har været inddraget og har anset alle andre behandlingsmuligheder for udtømte, og

At patienten og de pårørende, så vidt det er muligt, er fuldt informeret om behandlingen og dens konsekvenser.

Patienten udskrives til hjemmet for at dø

Tryghedskassen

Palliativt Team Vejle har udviklet en medicinkasse - ”Tryghedskassen”, som indeholder medicin, utensilier og informationsmateriale til symptomlindring i de sidste levedøgn hos alvorligt syge patienter, der ikke længere kan indtage peroral medicin.

Formålet med kassen er at sikre et optimalt afsluttende forløb for patienter, der ønsker at dø i hjemmet.

Kassen produceres på Glostrup Apotek samt Skanderborg Apotek, hvorfra den kan distribueres til hele landet.

Læger kan ordinere kassen magistrelt under navnet ”Tryghedskassen”. Kan skaffes via Sygehusapoteket.

Forudsætninger for korrekt anvendelse af Tryghedskassen

Lægelig vurdering af patienten

Individuel lægeordination af hvert enkelt præparat i kassen!

Tilstedeværelse af hjemmesygeplejerske, som kan administrere lægens ordinationer

Kassens indhold

Medicin:	Morfin 20 mg/ml	10 ml hætteglas x 1
	Midazolam 1 mg/ml	5 ml ampul x 2
	Serenase 5 mg/ml	1 ml ampul x 2
	Furix 10 mg/ml	4 ml ampul x 2
	Robinul 0,2 mg/ml	1 ml ampul x 4
	Natriumklorid 9 mg/ml	10 ml hætteglas x 1


Utensilier:	2 subkutane kanyler
	2 propper til subkutane kanyler
	Sprøjter
	Kanyler
	Swabs
	Fikseringsplaster


Skriftligt:	Apotekets indlægsseddel
	"Vejledning i anlæggelse af fastliggende subkutan kanyle"
	"Retningslinier for symptomlindring i terminale patienters sidste døgn"

De 2 ovennævnte pjecer samt pjecerne ”Medicinsk smertebehandling i palliativ indsats” og ”Vejledning røde morfindråber” findes her på Palliativt Teams hjemmesider under punktet Undersøgelse og behandling

Reference

19. Doyle D et al.: Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd edition. Oxford Univ. Press 2004
20. Twycross R, Wilcock A.: Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press 2001
21. Sjøgren P, Mørch MM, Eriksen J.: Håndbog i Palliativ Medicin. Munksgaard 2002
22. Vejledning i medikamentel palliation i terminalfasen. Sundhedsstyrelsen 2002

Se i øvrigt: Ellershaw J, Ward C: Care of the dying: the last days of life. BMJ 2003; 326:30-34

Palliation

”Palliationsmappen”

Subkutan medicinering

Det anbefales, at terminale patienter medicineres subkutant.

Indikation

Anvendes ved patienter, der ikke kan indtage eller optage per oral medicin

Patienter med kvalme og opkastninger

Patienter med behov for gentagne injektioner

Fordele

Hurtig virkning med en længerevarende effekt end ved i. v. medicinering

Der kan gives forskellige præparater i samme kanyle

Anlæggelse

Den subkutane kanyle: ”Tegnestift” eller ”Butterfly” anlægges et sted på kroppen, som er let tilgængeligt, og hvor blodgennemstrømningen skønnes god. Oftest lægges den på forsiden af thorax eller på abdomen.

Kanylen bør ikke lægges i underekstremiteter eller i ødematøse områder.

Man bør undgå thorax forflade ved kakektiske patienter (risiko for pneumothorax).

Huden afsprittes. Inden indstik fyldes kanylen med og slangen med steril NaCl 0,9 %.

Kanylens indstiksvinkel er ca. 45 % og afpasses med subkutis tykkelse. Der påsættes Tegaderm/Opsite, således at indstiksstedet kan observeres.

Observation

Indstiksstedet observeres ved hver injektion eller mindst en gang i døgnet.

Ved rødme, større hævelse, sivning, pus og ved tilbageløb af blod i slangen skiftes kanylen og der anlægges en ny et andet sted på kroppen.

Visse præparater er mere lokalirriterende end andre (eks. metadon og nozinan), hvilket hos nogle patienter giver anledning til hyppige skift.

Hvis der ikke opstår problemer ved indstiksstedet, må kanylen ligge samme sted i op til 5 døgn.

Injektionsteknik

Giv medicinen langsomt!

Flere injektioner må gerne gives efter hinanden i samme nål. hvis injektionsvæskerne er blandbare (se vejledning). Hvis der gives injektioner af samme stof flere gange i døgnet er det ikke nødvendigt at skylle efter med NaCl. Ellers skylles til slut med 0,5 ml NaCl 0,9% mellem, hvis det er en ”Butterfly”, og 0,2 ml NaCl 0,9% hvis det er en ”Tegnestift.”

Erfaringsmæssigt er 4 ml maksimum for hver enkelt injektion. Ved større mængder afvent 10-15 minutter inden næste injektion.

Proppen til ”Butterfly” eller ”Tegnestift” skiftes efter gældende hygiejniske retningslinjer.

Reference

23. Palliationssygeplejerskerne, Region Nordjylland. Kliniske retningslinjer, 2007

Subcutan medicinering. www.sundhed.dk/Artikel.aspx?id=17205.1, 2006

Obstipation

Forebyggelse og behandling af obstipation i den palliative indsats

Formål

At forbygge og behandle obstipationsproblemer hos patienter palliative patienter

At personalet via systematisk dataindsamling, gør den enkelte patients afføringsmønster og symptomer til udgangspunkt for forebyggelsen og behandling

At undgå at laksantia gives efter vanemønstre, men i stedet tager udgangspunkt i personalets faglige og farmakologiske viden

At laksantia administreres i en form, som tilfredsstiller den enkelte patient

Afføringsanamnese

Ved indlæggelsen eller hurtigst mulig derefter, skal der laves en dataindsamling vedrørende patientens aktuelle og tidligere afføringsmønster

Relevante spørgsmål

Hvordan har maven fungeret de sidste 14 dage?

Hvornår har der sidst været afføring?

Hvor ofte er der afføring og på hvilket tidspunkt af dagen fungerer det bedst?

Er der specielle vaner? (toiletforhold, stilling, kaffe, avislæsning)

Er der aktuelt forstoppelse?

Anvendes der laksantia?

Hvad kan der være af årsager til manglende afføring? ( medicin, væske, kost, immobilisation, ileus, sygdommen, tarmopereret)

Forebyggende behandling af obstipation

Patienten skal som hovedregel have afføring mindst hver 2. dag.

Opfylder patienten ved indlæggelsen målet med den igangværende laksantia behandling, fortsætter denne uændret.

Hos patienter i den palliative indsats skal opmærksomheden altid rettes mod:

Patientens væskebalance:

Drikker patienten mindre end 1½ l væske om dagen er osmotiske laksantia (laktulose, magnesia og importal) kontraindiceret og virkningsløs, hvorfor der bør ske en seponering

Alternativer:

• Øgning af peristaltikfremmende middel (laxoberaldråber)
• Opstart smørende middel (mixtur parafinolie)
• Pulver movicol (iso-osmotisk laksantia)

Får patienten opoider:

Opoider nedsætter tarmens peristaltik og slimhinde sekretion, følsomheden for rektal udvidelse nedsættes. Patienter i opoidbehandling skal derfor (næsten) altid have peristaltik fremmende laksantia

Ved ændringer i fast opoid dosering, og ved øget PN forbrug, skal laklsantiabehandlingen altid vurderes

Tidspunkt for indgift af laksantia:

Hvis der gives laksantiabehandling 1 gang i døgnet, gives laksantia som hovedregel til sengetid for at udnytte den gastroduodenale effekt, som for de fleste mennesker er størst om morgenen efter morgenmad

Peristaltikfremmende laksantia skal altid kun gives x 1 dagligt 8-10 timer før defækation ønskes

Flydende osmotiske laksantia kan gives fordelt over døgnet, hvis mængden er større end 20 ml

Forebyggende sygepleje

Det fysiske og psykiske miljø

Ud fra anamnesen skal der tages hensyn til patientens vaner og ritualer omkring defækationssituation

Patienten skal hjælpe spå toilettet når behovet melder sig

Hvis patienten magter det skal defækationen foregå på toilettet. Defækationsstilling er dårlig ved bækken i seng

Patienten skal hjælpes med at indtage den rigtige defækationsstilling. Knæene skal være lidt højere end siddepartiet, kroppen foroverbøjet, til hjælp for dette er en lav fodskammel velegnet

Hjælpemidler som bækkenstol og toiletforhøjer, skal forefindes.

Opmærksomhed på at situationen omkring defækation kan være angstprovokerende for patienten

Ikke medikamentelle overvejelser

Opmærksomhed på åndedrættet, afslapning

Colonmassage: Massagen udføres som æltende bevægelser over colon. Først masseres fra venstre side af abdomen mod rectum. Derefter masseres fra højre lyske og opefter langs colon og colon tranversum. Til sidst ned langs colon i venstre side af abdomen ned mod rectum.

Obs. lægevurdering og forsigtighed ved sygdomme i mave/tarmregionen.

Behandling af massiv obstipation

Hvis der ikke har været afføring den forventede dag, er proceduren følgende:

Der gives 1-2 stk. supp. Dulcolax

Ordineret laksantiabehandling øges til natten

Evt. colonmassage

Evt. manuel hjælp til tømning af ampullen (obs. smertebehandling eller afslappende medicin før dette)

Hvis fortsat ingen afføring konfereres med læge, der udfører palpation af abdomen og rektaleksploration. Udelukkelse af ileus/subileus tilstand.

Ved fortsat indikation for behandling kan vælges mellem 2 regimer:

Olie/fosfatklyx behandling:

Aften: Der gives olieindhældning (250 ml). Smører og blødgør. Olieindhældningen bør gives langsomt på rektalsonde eller stor duodenalsonde. Den blødgørende effekt er størst når olien kan virke 8-10 timer Manuel indgift – anbefalet tid 15 -30 min., eller som dråbeindløb via sondesæt.

Morgen: Der gives fosfatklyx ligeledes på sonde. Fosfatklyx blødgør, trækker væske ind i tarmen og er peristaltikfremmende. Der er ingen krav om langsom indgift.

Olieindhældning og fosfatklyx kan gentages efter et døgn indtil ønsket effekt.

Peristaltikfremmende laksantia pauseres indtil tilfredsstillende udtømning er sket, da den ellers kan medføre koliksmerter. Genoptages efter tilfredsstillende udtømning.

Movicolbehandling:

6-8 breve movicol opløst i 750-1000 ml vand drikkes over 6 timer (eller hurtigst muligt; opløsningen kan holde sig ved stuetemperatur i 12 timer)

Kan gentages 2 gange med et døgns mellemrum, dvs. kan gives 3 dage i træk

Ved afføringsinkontinens, parese af defækationsmusklerne (tværsnitssyndrom og anden central nervebeskadigelse):

Målsætningen er at tilstræbe et fast afføringsmønster med afføring hver 2-3 dag.

Patienter i morfikabehandling:

Daglig laksantiabehandling med osmotiske og peristaltikfremmende midler

Hver 2-3 dag gives supp. dulcolax, eller fosfatklysma på rektalsonde

Patienter der ikke er i morfikabehandling:

Aftenen før ønsket om afføring, gives peristaltikfremmende laksantia

På dagen for afføring gives supp. dulcolax, eller fosfatklysma på rektalsonde

Referencer

24. Eriksen, Mørk, Sjøgren. Håndbog i palliativ medicin. København: Munksgaard, 2003
25. Kaasa S. Palliativ Behandling og pleje. Nordisk lærebok. Ad Notam Gyldendal, 1998
26. Andersen S. Symptomkontrol i palliativ medicin – en Quick guide. Jansen og Cilag, 2002
27. Johnsen G. Regulering af tarmfunktion ved obstipation, diarhoee og afføringsinkontinens. Sygeplejersken, 2000 (5):
28. Madsen KH. Sygeplejen i den palliative indsats. Munksgaards Bogklubber, 2000
29. Lægemiddelkataloget

Relistor – behandlingsprincip ved massiv opoidinduceret obstipation

Lindrer den obstiperende virkning af opoider ved at blokere opoiders negative virkning på mave- tarmkanalens bevægelighed uden at mindske den analgetiske effekt

Indikation

Relistor er indiceret til behandling af opoidinduceret obstipation hos patienter med fremskreden sygdom, som modtager palliativ behandling, hvor response på laksantiabehandling ikke har vist sig tilstrækkelig. Anvendelse af relistor udover 4 mdr. er ikke undersøgt

Kontraindikationer

Relistor er kontraindiceret til patienter med kendte eller mistænkte mekaniske blokeringer i mavetarmkanalen

Bivirkninger

De mest almindelige bivirkninger ved relistor er mavesmerter, flatulens og kvalme

Hvis der opstår alvorlig eller langvarig diarre under behandlingen, bør patienten tilrådes at afbryde denne og søge læge

Dosering og administration

Relistor er tilgængelig i engangshætteglas og administreres som subcutan injektion

Der gives en dosis hver anden dag ved behov, men ikke hyppigere end en dosis inden for en periode på 24 timer

Anbefalet dosis ift. patientens vægt:

• Patienten vejer 38- 61 kg ~ 8 mg (= 0,4ml)
• Patienten vejer 62 -114 kg ~ 12 mg (= 0,6 ml)
• Patienter med en vægt som falder udenfor disse rammer, bør behandles med 0,15 mg/kg
• Ved svær nyreinsufficiens (kreatinin clearence < 30ml/min) anbefales halvering af dosis

Effekt

Cirka 60 % af patienterne får afføring indenfor 4 timer efter en dosis relistor

Tilråd patienter at være i nærheden af toiletfaciliteter, når midlet er administreret

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>

Palliation

Klinisk retningslinjer for den palliative indsats

Mål

Sundhedsstyrelsens mål

Referencer

Organisering

Basisniveau

Specialistniveau

Adresser og tlf. nr. specialistniveau:

Referencer

Målgruppe

Den palliative målgruppe, Hæmatologisk Afdeling

Kliniske faser

Mål

Den tidlige palliative fase

Definition

Intervention

Den sene palliative fase

Definition

Intervention

Terminalfasen

Definition

Intervention

Referencer

Dokumentation til journal

Lovgrundlag

Lindring af symptomer og behov hos den Palliative patient

Hyppige symptomer

Smertebehandling

Niveau I - Lettere til moderate smerter

Niveau II - Moderate til stærke smerter

Opstart af opioidbehandling ved opioidnaive patienter:

Sekundære analgetika

Neuropatiske (neurogene) smerter

Antidepressiva

Antiepileptika

Andre

Kortikosteroider

Bisphosphonater

Palliativ strålebehandling

Niveau III - Tiltagende smerter

Opioidrotation (præparatskift)

Fentanyl-plaster

Indikation

Niveau IV

Kontinuerlig subkutan opioidinfusion

Kontinuerlig epidural/spinal infusion af lokalanæstetika + opioid

Indikationer

Kontinuerlig intravenøs opioidinfusion

Specielle situationer

Manglende mulighed for peroral medicinering

Meget kort forventet levetid

Ved synkebesvær

Nyrepåvirkning

Leverpåvirkning

Patienter med ileo- eller kolostomi

Belastningssmerter

Ikke-medikamentel lindring af den totale smerte (empirisk effekt!)

Monitorering af smerter

Referencer

Dyspnø

Årsager

Medikamentel behandling

Non-farmakologisk behandling

Palliativ lungefysioterapi

Litteratur

Delirium

Hovedtyper

Disponerende faktorer

Anamnese og undersøgelser

Forebyggelse og behandling af delir

Medicinsk behandling af delir

Fatigue (patologisk træthed)

Årsager til fatigue hos cancerpatienter

Screening, evaluering og måling af fatigue

Behandling af fatigue

Behandling af underliggende årsager

Direkte behandling af fatigue

Ikke-farmakologiske behandlinger