Pacemakerbehandling (Medtronic 5388)

Beskrivelse

Pacing er en behandlingsteknik, som stimulerer til myokardiekontraktion via elektrisk lavspændingsenergi til hjertet.

Pacing iværksættes blandt andet for at øge hjertefrekvensen, undertrykke ektopi eller omgå ledningsforstyrrelser.

Ekstern pacemaker Medtronic 5388 fungerer via epikardielle paceelektroder, som i forbindelse med hjerteoperation sys fast i myokardiets overflade på atrier (blå) og/eller ventrikler (hvide).

Ekstern pacemaker Medtronic 5388 er ved start i DDD-mode, frekvens 80-90. Dette vil sige to-kammer-pacing. Pacing af atriet eller sensing af spontan P-tak udløser en pacing af ventriklen med en forsinkelse, der svarer til den normale atrioventrikulære (AV)-overledning. (Standardværdi 170 millisekunder).

Output og sense

Output er den strømstyrke i milliampere, som pacemakeren indstilles til at give for at opnå myokardiekontraktilitet. Outputtærsklen er den laveste indstilling, der skal til, for at paceimpulsen overledes og fremkalder kontraktiliteten.

Sense er den funktion, der gør pacemakeren i stand til at registrere hjertets egen elektriske aktivitet. Jo højere sensefunktionen er indstillet i milliampere, jo mindre følsom er pacemakeren. Sensetærsklen er den laveste indstilling, hvor pacemakeren er i stand til at registrere hjertets aktivitet.

PACEMODE forkortelser

En pacemakers funktion beskrives med følgende internationale forkortelser:

Indikation

• • Postoperativt efter hjerteoperation (efter ordination).

• • Alle hjertekirurgiske patienter kan profitere af en frekvens på mindst 70 for at undertrykke ventrikulær arytmi og for at kompensere for eventuel lav eller fikseret slagvolumen efter hjertekirurgi. Har patienten acceptabelt cardiac index (CI) og blandet venøs iltsaturation (SvO₂), eller er der ingen arytmi, kan lavere frekvens i visse tilfælde accepteres.

• • Falder frekvensen til <60 i løbet af de første 24 timer, gælder samme.

• • 2. grads AV-blok/3. grads AV-blok - (i denne forbindelse paces der med AV-pace)

• • Ved total AV-blok/3. grads AV-blok bør man overveje, om der skal være en ekstra pacemaker ved patienten.

• • Overdrivepace med meget høj frekvens kan anvendes til afbrydelse af supraventrikulære takyarytmier. Herudover kan overpace til en frekvens 5-10 slag højere end patientens egen pulsfrekvens bruges til at forhindre ventrikulære ekstrasystoler, og dermed resultere i bedre CI.

Indstilling og betjening af pacemaker

Anæstesilægen er primært ansvarlig for at tilkoble, indstille, samt ændre på pacemakeren.

Pacemakeren startes ved at trykke på knappen ON. Er funktionsdygtig efter fem sekunder. Ved start står den i DDD-mode frekvens 80. Atrie- og ventrikulær- (A og V) outputtet vil være på 10 milliampere. Disse værdier kan ændres på de grønne drejeknapper til højre for det øverste display inden der er gået et minut.

Ønsker man kun atriel pacing (= A-pacing) indsætter man kun ledningerne i atriestikkene. Ønsker man AV-pacing sættes alle ledningerne i.

For at slukke pacemakeren trykker man to gange på OFF (sikkerhedsmekanisme).

Valg af Pace modus

Atriepace, synkron

Anvendes til at øge sinusfrekvens, forudsætter, at der ikke er overledningsforstyrrelser i AV-knuden, fx 1. eller 2. grads AV-blok. Denne modus er at foretrække, idet man derved opnår den bedste udbredning af den elektriske impuls, idet impulsen går gennem AV-knuden og herfra hurtigt og ensartet ud til begge ventrikler. Optimal udbredning af impulsen kan betyde øgning af CI på op til 25 %.

Indikation

• • Sinusbradykardi

• • Sinusarrest

• • Frekvens < 70 i det postoperative forløb efter hjertekirurgi

Atrie- og ventrikelpace, synkron (AV-pace)

Indikation

• • 1. grads AV-blok med blodtryksfald, f.eks. PR-interval >0.25-0.30 sek.

• • 2. grads AV-blok

• • 3. grads AV-blok

• • Sinusarrest

• • Undertrykkelse af ventrikulær ektopi

AV-pace, asynkron

Anvendes i akutte situationer:

• • Pludselig bradykardi

• • Asystoli

Så snart situationen er stabiliseret, genoptages synkron pacing ved at trykke ON

V-Pace

Kan anvendes til patienter med langsom atrieflimmer, for at overpace patientens egenrytme, og dermed opnå en mere regelmæssig hjertekontraktion.

Ved patienter med atrieflimmer eller –flagren, er det ikke muligt at opnå regelmæssig atriekontraktion, idet den underliggende rytme fortsat vil være atrieflimmer.

Ved behandling med IABP kan det ligeledes være en fordel at anvende pacing til at overpace en uregelmæssig egenrytme og dermed optimere funktionen af IABP.

Eksempel på pacing

Lås af pacemakeren

Når pacemakeren har været tændt i et minut, uden at der er stillet på den, låses værdierne fast. Dette viser sig ved en lille hængelås på det øverste display i øverste højre hjørne. Der kan således ikke justeres på pacemakeren.

Ønsker man igen at justere på pacemakeren, trykker man på nøglen i øverste højre hjørne, dermed låses pacemakeren op igen.

At pacemakeren låses, er vores sikkerhed, for at der ikke ved et uheld justeres på den, eksempelvis i forbindelse med mobilisering.

Batteri

Service og batteriskift foretages rutinemæssigt af perfusionisterne. Opbruges pacemakerens batteri, vil der i øverste højre hjørne vise sig et lille batteri. Fra batteriet viser sig, til pacemakeren ophører med at fungere, går der 24 timer.

Pacing fortsætter i 15 sekunder, imens batteriet skiftes.

Batteriskift, gældende for afsnit TIA:

Ved batteriskift tilkaldes vagthavende anæstesilæge eller sygeplejerske til at hjælpe. Der findes ekstra pacemaker i medicinrummet inklusiv batteri. Hvis batteriet tages herfra, husk da at finde et nyt dertil.

Batteriskift, gældende for alle andre afsnit:

Kontakt perfundør på DECT 24855, som kommer og skifter batteriet. Sørg altid for at have ekstra batterier i pacemakerkufferten ved patientens seng.

Pause/kontrol af underliggende rytme

Ved pacing kan den underliggende rytme kontrolleres ved at trykke på PAUSE-knappen. Herved suspenderes pacing i 10 sekunder, og går så automatisk i gang igen.

Emergencyknappen

Ved akut behov for pacing trykker man på emergency. Både A- og V-outputtet sættes da automatisk på maks. Frekvensen vil være 80, og pacemakeren vil pace ASYNKRON, det vil sige, at den ikke senser hjertets egne impulser. Skal minimum være på V-pace, men gerne både A- og V-pace.

OBS: Asynkron pacing må aldrig anvendes til patienter med egenrytme, men bruges kun i akut situation med bradykardi eller asystoli

Du kan tjekke om patienten kører asynkron pacing ved at se på displayet på Medtronic 5388. Tryk på ON, hvis der paces asynkront, vil der nu stå ”ASYNCRONOUS PACING, TO RESUME SYNCRONOUS PACE PRESS ON”

Tryk på ON igen, og pacemakeren vil overgå til synkron pacing.

Observationer

Ved modtagelse/overtagelse af en patient med tilkoblet pacemaker, tjekkes batteristatus og paceindstilling.

Når en patient behandles med pacemaker, er det vigtigt at monitorere patientens hjerterytme kontinuerligt med henblik på at observere, om pacemakeren fungerer korrekt.

Hvis der er mistanke om pacesvigt/sensesvigt, eller pacemakeren spiker i alle dele af impulsoverledningsfasen (for eksempel i T-takken) skal anæstesilægen informeres. Pacing i den vulnerable fase i impulsoverledningen kan udløse arytmi.

På Phillips-monitor skal patienten stå til at være PACET. (indstilles ved at trykke på HF, her kan vælges PACET/IKKE PACET) Monitoren vil nu registrere pacing og vise spikes på skærmen.

Dokumenter pacemakerfrekvens og tidsintervaller, som pacemakeren benyttes i på observationsskemaet.

Kontrol af sense- og outputtærskler

Ved daglig stuegang, og ved ændringer i pacebehov eller pacemakerfunktion, kontrolleres output- og sensetærskel af anæstesilægen.

Indstilling af sense (kan indstilles for både atrier og ventrikler)

• • Tjek, at alle paceledninger er tilsluttet pacemakeren.

• • For at undgå pacing, mens der indstilles, sættes frekvensen til 10 under patientens egenfrekvens. Sense-indikatoren blinker orange, som tegn på sense af hjertetimpuls.

• • Reducer output til minimum-værdi, for at undgå kompetitiv pace.

• • Tryk MENU indtil Menu 1 vises.

• • Atriesense: A sensitivity er fremhævet.

• • Ventrikelsense: Tryk på select-knappen, indtil V sensitivity er fremhævet.

• • For at mindske sensitivity: drej langsomt MENU-knappen mod uret (øger mV værdi), indtil paceindikator blinker grønt hele tiden.

• • Øg sensitivity: drej langsomt MENU-knappen med uret (mindsker mV værdi), indtil senseindikator blinker orange hele tiden. Dette er sense-tærskelværdi.

• • Indstil sensitivity til halvdelen eller mindre end sense tærsklen. Hvis tærskelværdien er 5.0 mV, indstilles sensitivity til 2,5 mV.

• • Genindstil frekvens, A og V output til de oprindelige værdier

Indstilling af Output: (kan indstilles for både atrier og ventrikler)

• • Tjek, at alle paceledninger er tilkoblet pacemakeren.

• • Indstil frekvensen til 10 hurtigere end patientens egenrytme (=kontinuerlig pacing).

• • Skru ned for outputtet, indtil 1:1 capture mistes (dvs. intet paceslag efter pacespike).

• • Øg output for at genoprette 1:1 capture. Output tærskelværdien i det pacede kammer, er den værdi i mA, der sikrer capture på alle paceslag.

• • Indstil nu Output til 2-3 gange tærskelværdien. Dette sikrer pacing, selv om tærskelværdien ændrer sig.

• • Indtil frekvensen til den oprindelige værdi.

Pacesvigt

Den elektriske impuls er ikke kraftig nok til at fremkalde en hjertekontraktion. Dette viser sig som udfald af spike og eventuelle pauser i hjerterytmen.

Årsag: Pacesvigt kan skyldes dannelse af fibrin på elektrodespidserne i myokardiet. Hvis der observeres pacesvigt, tryk da på Emergency, og kontakt anæstesilægen med henblik på kontrol og ny indstilling af output.

Sensesvigt (oversense)

Pacemakeren overfortolker uro i ekg som impulser fra patientens hjerte. Pacemakeren undlader derfor at komme ind. Viser sig som pause i pacing.

Sensesvigt (undersense)

Utidig pacing. Pacemakeren føler ikke patientens eget hjerteslag, resulterende i et paceslag i umiddelbar nærhed at patientens eget kompleks.

Formål

At beskrive og sikre korrekt anvendelse af epikardiel pacemaker Medtronic 5388 på intensive afsnit i Klinik Anæstesi, Aalborg Universitetshospital

Referencer

Pace-elektroder – seponering ved nyopereret hjertepatient.