Leverbetinget graviditetskløe (intrahepatisk graviditetsbetinget kolestase)

Formål

Beskrivelse af udredning/diagnosticering/behandling af gravide med leverbetinget graviditetskløe.

Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe

Alle sundhedspersoner der arbejder med gravide på Aalborg Universitetshospital.

Definition

Leverbetinget graviditetskløe er hudkløe og kolestase opstået i sidste del af graviditeten.

Diagnosen stilles på den karakteristiske hudkløe, der oftest opstår i 3. trimester samt forhøjede ikke fastende serum-galdesalte >19 µmol/l.

Diagnosekode

Graviditetskløe med leverpåvirkning (DO266G).

Incidens i Skandinavien

1-3 % af alle graviditeter, hvoraf ca. 80 % har let intrahepatisk kolestase (galdesalte <40 µmol/l) og 20 % har svær intrahepatisk kolestase (galdesalte 40-100 µmol/l).

Baggrund

Intrahepatisk kolestase skyldes utilstrækkelig metabolisering af galdesalte. Ophobning af galdesalte menes at forårsage kløe samt risiko for fosteret om end patogenesen er ukendt. Risikoen er relateret til serum-niveauet af galdesalte, og håndteringen af graviditeten tager derfor udgangspunkt i den højest målte ikke fastende værdi af serum-galdesalte i graviditeten, uagtet effekten af Ursofalk behandling.

Dyreforsøg har vist, at galdesalte kan påvirke det føtale hjerte samt placenta, og herved være årsag til pludselig føtal død, pga. føtal arytmi eller under billedet af akut placentainsufficiens. Teoretisk kan overvågning af fosteret med CTG og vægtskanning inkl. vand og flow derfor nedbringe den perinatale mortalitet. Føtal død optræder primært ved forhøjede galdesalte > 40 µmol/l og sædvanligvis først efter uge 38 + 0 dage. Det er uklart, om Ursofalk behandling eliminerer denne risiko.

Tilstanden normaliseres oftest 1-2 uger efter fødslen. Hos enkelte kan forhøjede galdesalte i graviditeten dog være et tegn på underliggende hepatisk sygdom. Derfor anbefales opfølgende kontrol med blodprøver (levertal og galdesalte) via egen læge 8 uger efter fødslen hos alle. Ved tidlig debut før GA 20 samt manglende effekt af behandlingen, er risikoen for leversygdom særligt øget, hvorfor disse kan henvises til hepatolog allerede i graviditeten.

Der findes genetisk prædisposition. Efterfølgende graviditeter vil oftest være forbundet med recidiv. Recidivrisikoen er beskrevet på 20-90%.

Symptomer ved intrahepatisk galdestase

• • Kløe, der primært afficerer håndflader og fodsåler, hvorefter den breder sig ud til arme, ben, bryst og abdomen. Der kan ses subjektiv forværring i nattetimerne. Der ses ikke hudelementer ud over kradsemærkerne. Kløen progredierer oftest gennem graviditeten.

• • Symptomerne ses sjældent før 20. graviditetsuge.

• • Icterus ses sjældent. 

Diagnose

Stilles ud fra karakteristisk hudkløe og forhøjede serum-galdesalte (>19 µmol/l).

• • Let: Ikke fastende serum-galdesalte mellem 19 og 39 µmol/l.

• • Svær: Ikke fastende serum-galdesalte mellem 40 og 100 µmol/l.

• • Ekstrem: Ikke fastende serum-galdesalte ≥100 µmol/l (konferer med hepatolog).

• • Hos gravide med normale serum-galdesalte og fortsat kløe kan serum-galdesalte gentages efter 10-12 dage. Overvej differentialdiagnose.

• • Inden svar på serum-galdesalte foreligger, kan foreløbig diagnose stilles ved kløe og forhøjet ALAT (2-3 dobling). Ved forhøjet ALAT, men normale galdesalte skal differentialdiagnose overvejes.

Parakliniske undersøgelser

• • Serum-galdesalte (ikke fastende).

• • Levertal (af hensyn til differentialdiagnoser anbefales basis præeklampsi-pakke ved første prøvetagning).

Differentialdiagnoser

Diagnosen er som regel let at stille, men differentialdiagnostiske overvejelser må foretages over for: Præeklampsi/HELLP, akut fedtlever, hyperemesis gravidarum, Polymorfic Eruption of Pregnancy (PEP), herpes gestationalis, galdesten og hepatitis.

Monitorering i graviditeten

Patienten skal tilknyttes hjemmemonitorering. Se instruks ”Hjemmemonitorering for gravide”.

Alle skal have foretaget CTG samt ultralydsscanning med EFW, vand og flow på diagnosetidspunktet. Der skal desuden måles levertal og galdesalte hver 2. uge indtil gestationsalder 32 og herefter hver uge.

Fostermonitoreringen herefter afhænger af den højest målte værdi af galdesalte i graviditeten.

• • Let: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver 4. uge.

• • Svær: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver 2. uge.

• • Ekstrem: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver uge.

Behandling

Ursodeoxycholsyre (Ursofalk®, Ursochol®): Er førstevalg, da det ofte medfører symptomlindring og normalisering/bedring af leverbiokemi.

• • Dosis: 250mg x 3, eventuelt stigende til 500 mg x 3 ved manglende effekt. Behandlingen fortsættes indtil fødslen.

• • Ved udtalte symptomer og forhøjet ALAT (2-3 dobling) eller ved udtale symptomer og forhøjede galdesalte i tidligere graviditet, kan behandling påbegyndes inden svar på ikke fastende serum-galdesalte foreligger. Såfremt serum-galdesalte efterfølgende viser sig ikke at være forhøjet, seponeres behandlingen.

• • Behandlingen seponeres efter fødslen.

Ved manglende effekt af Ursofalk kan der evt. suppleres med Cholestyramin og Rif-ampicin. Ved GA >35 uger overvejes også forløsning. Ved behov for behandling, udover Urosfalk samt debut før GA 25, skal der altid konfereres med hepatolog.

Symptomatisk behandling af kløen 

• • Zinliniment: Påføres efter behov. Usikker effekt.

• • Antihistaminer:  Kan anvendes, men med forsigtighed, da der optræder søvnforstyrrelser og psykisk påvirkning. Har en generel kløestillende effekt muligvis på baggrund af den sederende virkning især hos patienter med forværring om natten.

Fødsel 

Planlægning af fødsel tager udgangspunkt i den højest målte værdi af galdesalte i graviditeten, uagtet effekten af behandling med Ursofalk.

• • Let: (Galdesalte 19-39 µmol/l): Ikke sikker påvist risiko for barnet. Igangsættelse i uge 40 + 0.

• • Svær: (Galdesalte 40-100 µmol/l): Igangsættelse af fødslen anbefales i uge 38 + 0 dage.

• • Ekstem☹Galdesalte ≥100 µmol/l): Risiko for barnet. Igangsættelse af fødslen overvejes fra uge 34 + 0 dage.

• • Kontinuerlig CTG-overvågning under fødslen ved serum-galdesalte ≥40 µmol/l.

Fosterovervågning under p.p.med. og fødsel

• • Let: Kan have ambulant p.p.med. forløb. Intermitterende CTG under fødslen.

• • Svær + ekstrem: Skal indlægges til p.p.med. (5. sal). Kontinuerlig CTG under fødslen.

Post Partum

Kontrol af levertal og galdesalte 8 uger post partum hos egen anbefales til alle med forhøjede galdesalte i graviditeten. Ved vedvarende forhøjede værdier 6 uger post partum skal patienten henvises til hepatolog
 

Visitation

• • Ved monosymptomatisk kløe (normal graviditet og normale fosterbevægelser): Egen læge bestiller ikke-fastende galdesalte og levertal og henviser først hertil ved serum-galdesalte ≥ 19 µmol/l. Svartiden på galdesalte er op til 3 hverdage.

• • Ved nedsatte bevægelser eller mistanke om præeklampsi skal den gravide ses akut (samme dag) til CTG, ultralydsscanning og levertal.

• • Ved karakteristisk kløe og forhøjet ALAT (2-3 dobling) eller ved forhøjede galdesalte i tidligere graviditet, kan behandling evt. startes før der foreligger svar på galdesalte.

Tidsrammen for 1. kontrol (normal graviditet og normale fosterbevægelser):

• • Galdesalte 19-100: Ultralydsscanning og CTG på Obstetrisk Dagafsnit inden for 2-3 hverdage.

• • Galdesalte > 100: Ultralydsscanning og CTG samme dag.

Referencer

DSOG (2017). Leverbetinget graviditetskløe (DSOG guideline).

DSOG (2017). Fosterovervågning under fødslen - indikationer (DSOG guideline)