Leverbetinget graviditetskløe (intrahepatisk graviditetsbetinget kolestase)

Formål

Beskrivelse af udredning/diagnosticering/behandling af gravide med leverbetinget graviditetskløe.

Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe

Alle sundhedspersoner der arbejder med gravide på Aalborg Universitetshospital.

Definition

Leverbetinget graviditetskløe er hudkløe og kolestase opstået i sidste del af graviditeten.

Diagnosen stilles på den karakteristiske hudkløe, der oftest opstår i 3. trimester samt forhøjede fastende serum-galdesalte >10 µmol/l.

Diagnosekode

Graviditetskløe med leverpåvirkning (DO266G).

Incidens i Skandinavien

1-3 % af alle graviditeter, hvoraf ca. 80 % har let intrahepatisk kolestase (galdesalte <40 mikromol/l) og 20 % har svær intrahepatisk kolestase (galdesalte 40-100 mikromol/l).

Baggrund

Intrahepatisk kolestase skyldes utilstrækkelig metabolisering af galdesalte. Ophobning af galdesalte menes at forårsage kløe samt risiko for fosteret om end patogenesen er ukendt. Risikoen er relateret til serum-niveauet af galdesalte, og håndteringen af graviditeten tager derfor udgangspunkt i den højest målte fastende værdi af serum-galdesalte i graviditeten, uagtet effekten af Ursofalk behandling.

Dyreforsøg har vist, at galdesalte kan påvirke det føtale hjerte samt placenta, og herved være årsag til pludselig føtal død, pga. føtal arytmi eller under billedet af akut placentainsufficiens. Teoretisk kan overvågning af fosteret med CTG og vægtskanning inkl. vand og flow derfor nedbringe den perinatale mortalitet. Føtal død optræder sædvanligvis først efter uge 38 + 0 dage. Det er uklart, om Ursofalk behandling eliminerer denne risiko.

Tilstanden normaliseres oftest 1-2 uger efter fødslen. Hos enkelte er der vedvarende forhøjede levertal og kløe. Disse patienter bør henvises til hepatolog.

Der findes genetisk prædisposition. Efterfølgende graviditeter vil oftest være forbundet med recidiv.

Symptomer ved intrahepatisk galdestase

• • Kløe, der primært afficerer håndflader og fodsåler, hvorefter den breder sig ud til arme, ben, bryst og abdomen. Der kan ses subjektiv forværring i nattetimerne. Der ses ikke hudelementer ud over kradsemærkerne. Kløen progredierer oftest gennem graviditeten.

• • Symptomerne ses sjældent før 20. graviditetsuge.

• • Icterus ses sjældent. 

Diagnose

Stilles ud fra karakteristisk hudkløe og forhøjede serum-galdesalte (>10 µmol/l).

• • Let: Fastende serum-galdesalte mellem 10 og 39 µmol/l.

• • Svær: Fastende serum-galdesalte ≥40 µmol/l.

• • Ekstrem: Fastende serum-galdesalte ≥100 µmol/l (konferer med hepatolog).

• • Hos gravide med normale serum-galdesalte og fortsat kløe kan serum-galdesalte gentages efter 10-12 dage. Overvej differentialdiagnose.

• • Galdesalte bør tages fastende, men ikke-fastende værdier kan godt bruges som screeningsundersøgelse (ikke-fastende værdierne kan være falsk forhøjede, og skal gentages fastende hvis >10 µmol/l).

• • Inden svar på serum-galdesalte foreligger, kan foreløbig diagnose stilles ved kløe og forhøjet ALAT (2-3 dobling). Ved forhøjet ALAT, men normale galdesalte skal differentialdiagnose overvejes.

Parakliniske undersøgelser

• • Serum-galdesalte (fastende).

• • Levertal (af hensyn til differentialdiagnoser anbefales stor præeklampsi-pakke ved første prøvetagning).

Differentialdiagnoser

Diagnosen er som regel let at stille, men differentialdiagnostiske overvejelser må foretages over for: Præeklampsi/HELLP, akut fedtlever, hyperemesis gravidarum, Polymorfic Eruption of Pregnancy (PEP), herpes gestationalis, galdesten og hepatitis.

Monitorering i graviditeten

Planlægning af fødsel tager udgangspunkt i den højest målte fastende værdi af galdesalte i graviditeten, uagtet effekten af behandling med Ursofalk.

Patienten skal tilknyttes hjemmemonitorering. Se instruks ”Hjemmemonitorering for gravide”.

• • Alle skal have foretaget CTG og målt levertal samt fastende galdesalte hver uge.

• • Let: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver 4. uge.

• • Svær: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver 2. uge.

• • Ekstrem: Ultralydsscanning med EFW, vand og flow hver uge.

Ved symptomgennembrud trods max. behandling gentages blodprøver, og igangsætning overvejes. Optræder dette ved GA <35+0 konfereres med hepatolog.

Behandling

Ursodeoxycholsyre (Ursofalk®, Ursochol®): Er førstevalg, da det ofte medfører symptomlindring og normalisering/bedring af leverbiokemi.

• • Dosis: 12½ mg/kg/dag ~ 250mg x 3, eventuelt stigende til 500 mg x 3 ved manglende effekt. Behandlingen fortsættes indtil fødslen.

• • Ved udtalte symptomer og forhøjet ALAT (2-3 dobling) eller ved udtale symptomer og forhøjede galdesalte i tidligere graviditet, kan behandling påbegyndes inden svar på fastende serum-galdesalte foreligger. Såfremt serum-galdesalte efterfølgende viser sig ikke at være forhøjet, seponeres behandlingen.

• • Der er nu generel tilskud på Ursofalk og Ursochol, og recept på disse kan udstedes på vanligvis via FMK.

• • Behandlingen seponeres efter fødslen.

Symptomatisk behandling af kløen 

• • Zinliniment: Påføres efter behov. Usikker effekt.

• • Antihistaminer:  Kan anvendes, men med forsigtighed, da der optræder søvnforstyrrelser og psykisk påvirkning. Har en generel kløestillende effekt muligvis på baggrund af den sederende virkning især hos patienter med forværring om natten.

Fødsel 

Planlægning af fødsel tager udgangspunkt i den højest målte fastende værdi af galdesalte i graviditeten, uagtet effekten af behandling med Ursofalk.

• • Let: Fastende serum-galdesalte <40 µmol/l. Risiko for barnet er lille. Igangsættelse i uge 38 + 0 dage, men spontan fødsel kan evt. afventes indtil terminen afhængigt af den gravides ønske.

• • Svær: Fastende serum-galdesalte ≥40 µmol/l: Igangsættelse af fødslen anbefales i uge 38 + 0 dage.

• • Ekstem: Fastende serum-galdesalte ≥100 µmol/l: Igangsættelse af fødslen overvejes fra uge 34 + 0 dage.

• • Kontinuerlig CTG-overvågning under fødslen ved serum-galdesalte ≥40 µmol/l.

Fosterovervågning under p.p.med. og fødsel

• • Let: Kan have ambulant p.p.med. forløb. Intermitterende CTG under fødslen.

• • Svær + ekstrem: Skal indlægges til p.p.med. (5. sal). Kontinuerlig CTG under fødslen.

Post Partum

Kontrol af levertal og galdesalte 6-12 uger post partum hos egen læge ved atypiske forløb med svært forhøjede galdesalte >40 µmol/l og/eller behandlingsresistens.
 

Visitation

• • Ved monosymptomatisk kløe (normal graviditet og normale fosterbevægelser): Egen læge bestiller fastende galdesalte og levertal, og henviser først hertil ved serum galdesalte >10 µmol/l. Svartiden på galdesalte er op til 3 hverdage.

• • Ved nedsatte bevægelser eller mistanke om præeklampsi skal den gravide ses akut til CTG, ultralydsscanning og levertal.

• • Ved karakteristisk kløe og forhøjet ALAT (2-3 dobling) eller ved forhøjede galdesalte i tidligere graviditet, kan behandling evt. startes før der foreligger svar på galdesalte.

Tidsrammen for 1. kontrol (normal graviditet og fosterbevægelser):

• • Ved serum-galdesalte mellem 10 og 39 skal der ved førstkommende hverdag laves ultralydsskanning samt kontrol - herunder CTG på Obstetrisk Dagafsnit.

• • Ved serum-galdesalte ≥40 eller forværring af symptomer, skal patienten komme ind til ultralydsskanning og kontrol samme dag.

Referencer

DSOG (2017). Leverbetinget graviditetskløe (DSOG guideline).

DSOG (2017). Fosterovervågning under fødslen - indikationer (DSOG guideline)