Leverbetinget graviditetskløe (intrahepatisk graviditetsbetinget kolestase)
Formål
Beskrivelse af udredning/diagnosticering/behandling af gravide med leverbetinget graviditetskløe.
Patientgruppe/patientforløb/anden målgruppe
Alle sundhedspersoner der arbejder med gravide på Aalborg Universitetshospital.
Definition
Leverbetinget graviditetskløe er hudkløe og kolestase opstået i sidste del af graviditeten.
Diagnosen stilles på den karakteristiske hudkløe, der oftest opstår i 3. trimester samt forhøjede fastende serum-galdesalte >10 µmol/l.
Diagnosekode
Graviditetskløe med leverpåvirkning (DO266G).
Incidens i Skandinavien
1-3 % af alle graviditeter, hvoraf ca. 80 % har let intrahepatisk kolestase (galdesalte <40 mikromol/l) og 20 % har svær intrahepatisk kolestase (galdesalte 40-100 mikromol/l).
Baggrund
Intrahepatisk kolestase skyldes utilstrækkelig metabolisering af galdesalte. Ophobning af galdesalte menes at forårsage kløe samt risiko for fosteret om end patogenesen er ukendt. Risikoen er relateret til serum-niveauet af galdesalte, og håndteringen af graviditeten tager derfor udgangspunkt i den højest målte fastende værdi af serum-galdesalte i graviditeten, uagtet effekten af Ursofalk behandling.
Dyreforsøg har vist, at galdesalte kan påvirke det føtale hjerte samt placenta, og herved være årsag til pludselig føtal død, pga. føtal arytmi eller under billedet af akut placentainsufficiens. Teoretisk kan overvågning af fosteret med CTG og vægtskanning inkl. vand og flow derfor nedbringe den perinatale mortalitet. Føtal død optræder sædvanligvis først efter uge 38 + 0 dage. Det er uklart, om Ursofalk behandling eliminerer denne risiko.
Tilstanden normaliseres oftest 1-2 uger efter fødslen. Hos enkelte er der vedvarende forhøjede levertal og kløe. Disse patienter bør henvises til hepatolog.
Der findes genetisk prædisposition. Efterfølgende graviditeter vil oftest være forbundet med recidiv.
Symptomer ved intrahepatisk galdestase
• Kløe, der primært afficerer håndflader og fodsåler, hvorefter den breder sig ud til arme, ben, bryst og abdomen. Der kan ses subjektiv forværring i nattetimerne. Der ses ikke hudelementer ud over kradsemærkerne. Kløen progredierer oftest gennem graviditeten.
Diagnose
Stilles ud fra karakteristisk hudkløe og forhøjede serum-galdesalte (>10 µmol/l).
• Ekstrem: Fastende serum-galdesalte ≥100 µmol/l (konferer med hepatolog).
• Hos gravide med normale serum-galdesalte og fortsat kløe kan serum-galdesalte gentages efter 10-12 dage. Overvej differentialdiagnose.
• Galdesalte bør tages fastende, men ikke-fastende værdier kan godt bruges som screeningsundersøgelse (ikke-fastende værdierne kan være falsk forhøjede, og skal gentages fastende hvis >10 µmol/l).
• Inden svar på serum-galdesalte foreligger, kan foreløbig diagnose stilles ved kløe og forhøjet ALAT (2-3 dobling). Ved forhøjet ALAT, men normale galdesalte skal differentialdiagnose overvejes.
Parakliniske undersøgelser
Differentialdiagnoser
Diagnosen er som regel let at stille, men differentialdiagnostiske overvejelser må foretages over for: Præeklampsi/HELLP, akut fedtlever, hyperemesis gravidarum, Polymorfic Eruption of Pregnancy (PEP), herpes gestationalis, galdesten og hepatitis.
Monitorering i graviditeten
Planlægning af fødsel tager udgangspunkt i den højest målte fastende værdi af galdesalte i graviditeten, uagtet effekten af behandling med Ursofalk.
Patienten skal tilknyttes hjemmemonitorering. Se instruks ”Hjemmemonitorering for gravide”.
Ved symptomgennembrud trods max. behandling gentages blodprøver, og igangsætning overvejes. Optræder dette ved GA <35+0 konfereres med hepatolog.
Behandling
Ursodeoxycholsyre (Ursofalk®, Ursochol®): Er førstevalg, da det ofte medfører symptomlindring og normalisering/bedring af leverbiokemi.
• Ved udtalte symptomer og forhøjet ALAT (2-3 dobling) eller ved udtale symptomer og forhøjede galdesalte i tidligere graviditet, kan behandling påbegyndes inden svar på fastende serum-galdesalte foreligger. Såfremt serum-galdesalte efterfølgende viser sig ikke at være forhøjet, seponeres behandlingen.
Symptomatisk behandling af kløen
• Antihistaminer: Kan anvendes, men med forsigtighed, da der optræder søvnforstyrrelser og psykisk påvirkning. Har en generel kløestillende effekt muligvis på baggrund af den sederende virkning især hos patienter med forværring om natten.
Fødsel
Planlægning af fødsel tager udgangspunkt i den højest målte fastende værdi af galdesalte i graviditeten, uagtet effekten af behandling med Ursofalk.
Fosterovervågning under p.p.med. og fødsel
Post Partum
Kontrol af levertal og galdesalte 6-12 uger post partum hos egen læge ved atypiske forløb med svært forhøjede galdesalte >40 µmol/l og/eller behandlingsresistens.
Visitation
Tidsrammen for 1. kontrol (normal graviditet og fosterbevægelser):
Referencer
DSOG (2017). Leverbetinget graviditetskløe (DSOG guideline).
DSOG (2017). Fosterovervågning under fødslen - indikationer (DSOG guideline)