Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Temperaturforhøjelse i fødslen

 

Temperaturforhøjelse

Rektaltemperatur ≥38.0 grader målt x2 med 30 min mellemrum eller ≥39.0 grader målt x 1.

 

Målingstidspunkter

Ved subfebrilia (37.5-37.9° C) samt efter anlæggelse af fødeepidural, anbefales, at måling gentages hver 4. time.

Har eller udvikler den fødende feber under fødslen gentages temperaturmåling som minimum hver time.

 

Temperaturmåling anbefales i følgende risikosituationer under fødslen

  • • Mistanke om feber

  • • PROM

  • • Vandafgang ( ROM ) ≥ 6 timer

  • • Grønt/ildelugtende/purulent fostervand

  • • FHR > 150 slag/min. eller stigende basislinie

  • • Maternel takykardi ≥100 slag/min.

  • • Anlæggelse af fødeepidural (før og efter anlæggelsen)

  • • Truende præterm fødsel/PPROM

 

Konsekvenser for fødselsmanagement

Der er grund til at være særligt opmærksom på progression under fødslen ved maternal feber.

Fødsel skal afsluttes indenfor timer, da maternelle komplikationer stiger med tiden efter feberdebut.

Vestimulation straks ved PROM og feber eller mistanke om dystoci.

 

Årsager

Intrauterine Infektioner (1-5 % af gravide): Hyppigst ascenderende infektion, men kan også spredes hæmatogent (Listeria) eller iatrogent (amnioncentese/chorion villus biopsi).

Extrauterine infektioner: Cystitis (1-2 % af gravide), Pyelonefritis (<1 % af gravide).

Mere sjældent: Kolecystit, appendicitis, pneumoni, influenza, sepsis.

Vearbejde: Temperatur stiger 0,1 C pr. time.

Epidural: Hos 10-20 % af fødende med epiduralkateter. ,,Epiduralfeber ”. Typisk indenfor 6 timer. Ses hyppigere hos førstegangsfødende.

Medicin: Se bilag.

 

Mikrobiologi

Infektionen er oftest polymikrobiel og dyrkningssvar inkluderer hyppigt GBS, E.coli, Bacteroides species, Gardnerella vaginalis og genital mycoplasma.

 

Komplikationer

Mor (stiger med tiden fra feberdebut): Dystoci, langvarig fødsel, sectio, endometrit, sårinfektion, sepsis, PPH grundet atoni

Barn (særligt ved præmature børn): Asfyxi, sepsis, meningitis, pneumoni, kramper, respiratorisk distress, bronkopulmonal dysplasi, cerebral parese og død.

 

Overvågning ved feber under fødsel

Kontinuerlig CTG anbefales ved feber under fødsel.

STAN kan bruges, men tærsklen for intervention sænkes – også uden event, da barnet tåler hypoxi dårligere, hvis det er inficeret.

Skalplaktat og caputelektrode skal bruges på vanlig obstetrisk indikation.

Det skal nævnes at CTG, STAN eller skalplaktat kun identificerer hypoxi hos barnet. Barnet kan være inficeret uden ændringer i STAN eller skalplaktat, så STAN uden event og/eller patologisk skalplaktat betyder ikke, at barnet ikke er inficeret.

Regelmæssige temperaturkontroller (minimum hver time).

Regelmæssige kontroller af maternel puls.

Vurdering ved læge, evt. inkl. objektiv undersøgelse, mhp. feberfokus og planlægning af relevant intervention.

 

Diagnostik

U-Stix med henblik på en extrauterin årsag til feber. Ved leukocytter og/eller nitrit suppleres med dyrkning.

Cervixpodning til dyrkning og resistens.

Infektionstal tages. Har begrænset diagnostisk værdi i den akutte fase, men kan evt. bruges i relation til forløbet post partum

Venyler ved temperatur ≥39° C og/eller medtaget almentilstand og/eller klinisk tegn til infektion (f.ex. kulderystelser eller takykardi hos mor.

 

Postpartum:

Ved formodet intrauterin infektion skal der mhp. endelig diagnose sendes vævsprøver fra fosterhinder og placenta til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (sendes i Stuarts medium (små tykke glas til kammebiopsier)). Der podes fra placenta. Begge dele sendes til dyrkning og resistens. Skal ikke sendes ved ,,epiduralfeber”.

 

Placenta:

Skal ikke sendes til mikroskopi ved fødsler efter uge 34+0.

 

 

Behandling

Generelt

Der behandles med antibiotika, i.v.-væske og Paracetamol.

Paracetamol uden brug af antibiotika anbefales ikke, da det teoretisk kan sløre en infektion.

I.v.-væske må dog altid gives.

Der vælges, afhængig af klinik og temperatur, mellem Penicillin (GBS-profylakse) og Cefuroxim (bredspektret antibiotikum).

Der sikres progression af fødslen/ forløsning inden for timer ved mistanke om korioamnionit.

 

Kliniske tegn af infektion (mindst et af følgende)

  • • Ømhed/irritation af uterus.

  • • Føtal takykardi>160 slag/min.

  • • Ildelugtende eller purent fluor.

  • • Maternel takykardi (>100 slag/min).

 

De enkelte tegn har lav prædiktiv værdi

 

Føtal takykardi kan have andre årsager end infektion

F.eks. asfyksi og føtal takykardi kan være til stede alene på bagrund af temperaturforhøjelse.

Er eneste fund føtal takykardi, skal det vurderes, om der er andre tegn på korioamnionit.

 

Antibiotisk terapi: (se også nedenfor)

GBS-Profylakse (Penicillin)

Penicillin kun uden tegn til infektion OG <39,0 °C

  • • Ingen epidural: 38,0-38,9°C

  • • Med Epidural: 38,5-38,9°C

 

Cefuroxim ved 1 af følgende

  • • Kliniske tegn til intrauterin infektion

  • • Temperatur >eller= 39,0

  • • Stigende temperaur trods penicillin

 

 

Epidural

 

Ingen kliniske tegn til intrauterin infektion og temperatur 38,0-38,4

Se an uden AB; måler temperatur mindst hver time.

 

Ingen kliniske tegn til intrauterin infektion og temperatur 38,5-38,9

Penicillin 5 mill IE i.v. initialt, herefter 2 mill. IE i.v. hver 4. time indtil fødsel.

OG

Paracetamol 1 g p.o. hver 4. time (max. 4 gang/dag).

 

Måle temperatur hver time.

 

 

Kliniske tegn til intrauterin infektion ELLER temperatur ≥39,0 ELLER stigende temp. trods AB

Cefuroxim 1,5 g i.v. hver 8. time

OG

Paracetamol 1 g p.o. hver 4. time (max. 4 gang/dag)

 

Alternative:

Ampicillin 2 g iv hver 6. time

OG

Gentamicin 5mg/kg 1x dagl. (opblandes i 100ml NaCl og langsom indgift over 30 min)

OG

Paracetamol 1 g p.o. hver 4. time (max. 4 gang/dag)

 

 

OBS: For doseringer ved adipositas og allergier se nedefor

 

Ingen epidural

 

Ingen kliniske tegn til intrauterin infektion og temperatur 38.0-38.9

Penicilllin 5 mill IE i.v. initialt, herefter 2 mill. IE i.v. hver 4. time indtil fødsel

OG

Paracetamol 1 g p.o. hver 4. time (max. 4 gange/dag).

 

Måler temperatur mindst hver time

 

Kliniske tegn til intrauterin infektion ELLER temperatur >39,0 ELLER stigende temperatur trods AB

Cefuroxim 1,5 g i.v. hver 8. time

OG

Paracetamol 1 g p.o. hver 4. time (max. 4 gange/dag)

 

Alternative:

Ampicillin 2 g i.v. hver 6. time

OG

Gentamicin 5 mg/kg 1 x daglig (opblandes i 100 ml NaCl og langsom indgift over 30 min.)

OG

Paracetamol 1 g p.o. hver 4. time (max. 4 gange/dag)

 

OBS: For doseringer ved adipositas og allergier, se nedenfor.

 

Ved Kejsersnit:

Suppleres ovennævnte antibiotika med Metronidazol 1 g i.v. (Kan Metronidazol ikke benyttes, så Clindamycin 900 mg i.v.).

Metronidazol bør gives over 20-60 min. enten alene eller i sidedrop med isotonisk natriumchlorid-infusionsvæske eller isotonisk glucose-infusionsvæske.

Ingen behov for Cefuroxim standard antibiotisk-profylakse.

 

Efter forløsning:

Efter forløsningen, både efter vaginal forløsning og efter sectio forløsning, overvejes at give endnu en dosis i.v. af det/de valgte antibiotikum (inklusive Metronidazol 1 g i.v. ved sectio), som kvinden er behandlet med.

 

Tidspunkt af dosis efter sectio/fødsel ikke tidligere end den før fødslen planlagte næste dosis (4 timer, 6 timer eller 8 timer efter sidste ( før fødslen ) dosis; se ovenfor). Metronidazol 1 g ved sectio gentages efter 8 timer, hvor der også må gives de andre doser.

 

 

Ved BMI >45 kan overvejes at bredspektret antibiotikabehandling fortsætter i 3 døgn.

 

Herefter ikke indikation for yderligere AB behandling, ej heller per os med mindre endometritis mistænkes.

 

 

Doseringer ved Adipositas

 

Ved BMI > 30:

Penicillin 2 mill IE alle 4 timer (initial dosis 5 mill IE)

Ampicillin 3 gr x 4 Ved vægt mellem 100-120 kg (= øgning 150 %), 4 g x 4 ved vægt 120-150 kg(= øgning 200 %)

Cefuroxim 2,25 g x 3 som minimum (3 g i.v. som engangsdosis ved sectio)

Metronidazol 500 mg x 2 (initial dosis 1 gr i.v.)

Clindamycin 900 mg x 2. Døgndosis af Clindamycin må ikke overstige 1800 mg.

Gentamicin 5-7mg/kg x 1 (ved BMI >25 justeres dosis ved adjusted body weight se pro.medicin.dk). 500 mg x 1 er maksimale dosis

 

Ved BMI >45

Der kan overvejes at bredspektret antibiotikabehandling i ovennævnte højre dosis fortsætter i 3 døgn.

 

 

Antibiotikaalternativer ved allergier

 

Ved Type I penicillin allergi anbefales, at Cefuroxim gives under observation og med Adrenalin i rummet.

Ved mistanke om Cefuroxim allergi gives Meropenem 1 g i.v. hver 8. time

Ved komplet CAVE Beta-lactam antibiotika (penicillin, cephalosporin og carbapenem) anvendes

Clindamycin 900 mg i.v. (evt gentages efter 8 timer) og Gentamicin 5 mg/kg x 1 daglig

 

Ved Clindamycin: evt. gentages efter 8 timer. Døgndosis må ikke overstige 1800 mg

Ved Gentamicin: Opblandes i 100 ml Nacl og langsom indgift over 30 min. Ved BMI >25 justeres dosis ved adjusted body weight (se pro.medicin.dk).
 

 

Forløsning:

Sectio skal kun ske på vanlige obstetriske indikationer.

Der bør være pædiater tilstede når barnet bliver født, hvis der er mistanke om korioamnionit.

Ved formodet intrauterin infektion skal der mhp. endelig diagnose sendes mikrobiologiske prøver fra fosterhinder og placenta, som vævsprøver i Stuarts medium, og der podes fra placenta. Skal ikke sendes ved ,,epiduralfeber”

Placenta.

Skal ikke sendes til mikroskopi.

 

 

Opfølgning af barnet efter fødslen

  1. 1. Børn født af mødre i risikogruppe for GBS skal altid observeres 48 timer efter fødslen.

  2. 2. Ved mistanke om klinisk infektion hos barnet skal det ses af pædiater og overflyttes til Neonatalafdeling.

Hvis moderen har klniske tegn på korioamnionit, skal der være pædiater til stede ved fødslen.

  1. 3. Ingen mistanke om klinisk infektion hos barnet: Ingen epidural i fødslen.

 

  1. a) Hvis moren fik antibiotika mere end 4 timer før fødsel, så skal barnet observeres i mindst 48 timer. Der er ingen behov for blodprover hos barnet. Det gælder uanset gestationsalder og varighed af vandafgang. mer.

  2. b) Hvis mor fik antibiotika mindre end 4 timer før fødsel og hvis gestationsaldern er ≥ 37 uger OG vandafgang var < 18 timer, skal barnet observeres på sygehuset ≥ 48 timer. Der er ingen behov for blødprover hos barnet.

  3. c) Hvis mor fik antibiotika mindre end 4 timer præpartum og, hvis gestationsaldern er < 37 uger ELLER vandafgang var ≥ 18 timer, så skal barnet observeres ≥ 48 timer og CRP skal måles en gang efter 18-24 timer postpartum.

  1. 4. Epidural i fødslen og temperatur op til 38.4 Ingen kliniske tegn på infektion hos barnet:

  • • Er moderen afebril 2 timer efter fødsel og har der ikke været/ er der ikke kliniske tegn på chorioamnionit, kan mor og barn gå på Barselhotel eller fødslen kan være ambulant.

  • • Antibiotika seponeres.

 

Tolkning af CRP

VED CRP ≥ 35 mg/l: pædiaterne involveres mhp antibiotisk behandling eller gentagelse af CRP efter 6-12 timer.

 

Visitation

Neonatalafdeling:

  1. a) Ved mistanke om klinisk infektion

  2. b) Hvis barnet er < 35 uger

Barselafsnit:

Nyfødte, der observeres for tegn på infektion skal på Barselafsnit.

 

 

 

 

 

 

 

Sandbjerg guideline: Feber i fødslen 2018

 

 

 

 

 

Se vedhæftede bilag

 

 

Billede 1

Billede 4

 

 

 

Billede 5

 

 

Billede 2