Temperaturforhøjelse i fødslen
Indholdsfortegnelse
Definition
Formål
Baggrund
Overvågning under fødslen
Håndtering af feber under fødslen
Antibiotisk behandling
Forløsning
Post partum
Definition af feber under fødslen
Rektal temperatur > 38.0 grader målt x 2 med 30 min mellemrum eller ≥39.0 grader målt x 1.
Formål
Dette dokument skitserer håndteringen af feber under fødslen mhp. at reducere risikoen for komplikationer for både mor og barn.
Baggrund
Temperaturstigning under fødslen er hyppigt, idet vearbejdet i sig selv øger temperaturen med 0.1°C pr time. Desuden ses temperaturstigning hos 10-20% af gravide indenfor 6 timer efter anlæggelse af epiduralblokade. Feber under fødslen kan dog også være et tegn på maternel infektion. Denne kan være ekstrauterin eller intrauterin. Chorioamnionitis skyldes oftest ascenderende infektion, men kan også opstå efter hæmatogen spredning. Således kan der opstå chorioamnionitis uden samtidig vandafgang. Fødende kvinder med feber skal således altid undersøges for kliniske tegn på chorioamnionitis og der skal evt. opstartes antibiotika efter principper beskrevet senere i dette dokument. Desuden skal fødslen afsluttes indenfor timer afhængigt af tilstanden for både mor og barn.
Kliniske symptomer på chorioamnionitis
• Ømhed/irritation af uterus.
• Føtal takykardi>160 slag/min.
• Ildelugtende eller purent fluor.
Komplikationer ved intrauterin infektion
Maternelle:
• Dystoci, sectio, endometrit, sårinfektion, sepsis, atoni.
Føtale (særlig risiko ved præmaturitet):
• Asfyksi, sepsis, meningitis, pneumoni, kramper, respiratorisk distress, bronkopulmonal dysplasi, cerebral parese og død.
Temperaturmåling under fødsel anbefales i nedenstående risikogrupper
• Maternel feber + karakteristiske smerter
• Vandafgang ≥ 18 timer
• Grønt/ildelugtende/purulent fostervand
• FHR > 150 slag/min. eller stigende basislinje
• Maternel takykardi ≥100 slag/min.
• Truende præterm fødsel
• Anlæggelse af epiduralblokade (før og efter anlæggelsen)
• Truende præterm fødsel/PPROM
Mikrobiologi
Infektionen er oftest polymikrobiel og dyrkningssvar inkluderer hyppigt GBS, E.coli, bacteroides species, gardnerella vaginalis og genital mycoplasma.
Overvågning under fødslen
Hyppighed af temperaturmåling under fødslen
Ved subfebrilia (37.5-38.0° C) samt efter anlæggelse af epiduralblokade gentages temperaturmåling hver 2.-4. time.
Hvis den fødende udvikler feber (>38°C) under fødslen gentages temperaturmåling som minimum hver time.
Fosterovervågning under fødslen
Ved feber under fødslen skal der køres kontinuerlig CTG, idet barnet ved feber har øget risiko for asfyksi under fødslen. STAN kan bruges, men tærsklen for intervention sænkes – også uden event, da barnet tåler hypoksi dårligere, hvis det er inficeret. Skalplaktat og caputelektrode kan bruges på vanlig obstetrisk indikation.
Det skal nævnes, at CTG, STAN eller skalplaktat kun identificerer hypoksi hos barnet. Barnet kan være således være inficeret uden ændringer i STAN eller skalplaktat. Fravær af STAN events og/eller normal skalplaktat kan derfor ikke udelukke føtal infektion.
Håndtering af feber under fødslen (Temperatur >38.0C)
Ved feber under fødslen skal der sikres progression i fødslen, og forløsning skal tilstræbes indenfor timer. Lægen skal altid involveres ved temperatur >38C – se flowchart.
Der gøres nedenstående
• Der gives i.v. væske
• Lægen involveres mhp. objektiv undersøgelse
• Cervixpodning til almindelig dyrkning
• Infektionstal – har dog begrænset værdi i den akutte fase, idet de ofte først stiger senere i forløbet.
• Venyler kun ved temperatur ≥ 39°C eller ved kliniske tegn på chorionamnionitis
• Paracetamol gives kun ved samtidig antibiotika
• Antibiotika*) gives i henhold til flowchart
Se sammenfattende flowchart herunder
Flowchart
Antibiotisk behandling
Penicillin
Anvendes ved feber < 39°C og fravær af kliniske tegn på intrauterin infektion. (Obs GBS-test!)
Dosis: Penicillin 5 mill IE i.v. efterfulgt af 2 mill IE i.v. hver 4. time indtil fødsel.
Cefuroxim
Anvendes ved et af følgende:
• Kliniske tegn til intrauterin infektion
• Temperatur ≥ 39,0°C (Obs GBS-test)
• Stigende temperatur trods penicillinbehandling
Dosis: Cefuroxcim 1,5g i.v. hver 8. time indtil fødsel
Metronidazol
Ved sectioforløsning og mistanke om intrauterin infektion gives i tillæg til vanlig Cefuroxim også en enkelt dosis Metronidazol.
Dosis: Metronidazol 1g i.v.
Antibiotika-allergi
Ved Type I penicillinallergi anbefales i stedet Cefuroxim, som gives under observation og med Adrenalin i rummet.
Ved mistanke om Cefuroxim-allergi gives Meropenem 1 g i.v. hver 8. time.
Ved komplet CAVE Beta-lactamantibiotika (penicillin, cephalosporin og carbapenem) anvendes Clindamycin 900 mg i.v. (evt. gentages efter 8 timer, max. døgndosis 1800 mg) kombineret med Gentamicin 5 mg/kg x 1 daglig (opblandes i 100 ml NaCl, vægtjusteret dosis ved BMI>25, max døgndosis 500 mg).
BMI>30
Øgede doser kan anvendes (se instruks Antibiotisk behandling under fødslen).
BMI>45
Man kan med fordel fortsætte antibiotisk behandling indtil 3 dage post partum.
Forløsning
Ved feber under fødslen bør forløsning foregå indenfor timer. Forløsning kan være vaginal, hvis tiden tillader det. Der bør være pædiater til stede, når barnet bliver født, hvis der er mistanke om chorioamnionitis.
Ved akut sectio, og mistanke om intrauterin infektion, husk at give Metronidazol 1 g i.v. i tillæg til vanlig behandling med Cefuroxim.
Post partum
Placentaundersøgelser
Ved formodet intrauterin infektion skal der podes fra placenta både maternel og føtal side. Placenta sendes som udgangspunkt ikke til histologisk undersøgelse medmindre, der er andre årsager dertil f.eks. asfyksi.
Videre behandling af mor efter fødsel
Hvis mater er afebril 2 timer post partum gives udelukkende én dosis antibiotika (udover evt. profylakse ved sectio). Der gives samme præparat som under fødslen, på tidspunkt svarende til næste dosis. Antibiotisk behandling ophører herefter medmindre, der er tegn på endometritis.
Ved BMI>45 anbefales antibiotika i 3 dage post partum.
Ved temperatur > 38°C 2 timer post partum skal lægen involveres mhp. objektiv undersøgelse og plan for evt. fortsat antibiotika og infektionstal.
Opfølgning af barnet efter feber under fødslen
Ved klinisk mistanke om infektion hos barnet, og/eller GA<35 skal barnet indlægges på Neonatalafsnittet.
Hvis der er givet sufficient antibiotika (> 4 timer siden første antibiotikadosis), og hvis barnet er uden kliniske tegn på infektion, indlægges barnet til observation i 48 timer på barselsafdelingen.
Hvis der ikke er givet sufficient antibiotika og samtidig én af følgende risikofaktorer, skal der desuden tages CRP på barnet efter 18-24 timer.
Ved CRP ≥ 35 mg/l skal pædiaterne involveres mhp. evt. antibiotisk behandling og gentagelse af CRP efter 6-12 timer.
Se figur herunder, som skitserer ovenstående.
Se desuden PRI om GBS profylakse (Gruppe B streptokokker og graviditet)
Referencer
Sandbjerg guideline om feber under fødslen 2018
