Episiotomi og suturering af grad 1 og 2 ruptur

Indholdsfortegnelse

Formål

Definition af begreber

Diagnose

Labia bristning:

Ruptura perinei grad 1:

Ruptura perinei grad 2:

Suturmateriale og knude teknik:

Smertelindring:

Beskrivelse

Referencer

Formål

At sikre optimal opheling af fødselstraumer med færrest mulige gener for kvinden under og efter behandlingen

Definition af begreber

Beskrivelse

Diagnose

Diagnosen stilles efter systematisk inspektion af labia, vagina, perineum samt palpation af sphincter ani og rectum efter vaginal fødsel.

Ved mistanke om sphincterruptur kaldes vagthavende læge.

Kvinden informeres om bristningens omfang om forslag til behandling.

Der tilbydes sufficient smertelindring inden behandlingen påbegyndes.

Der behandles i sterilt regime.

Efter behandlingen informeres om varigheden af det forventede ophelingsforløb og tilbydes smertelindring (is-bind, paracetamol eller NSAID præparat ved stærke smerter).

Labia bristning:

Sutureres med enkelt suturer således at sårfladerne samles og en primær opheling sikres.

Bilaterale bristninger sutureres altid pga risiko for sammenvoksning hen over vaginalåbningen.

Mindre unilaterale bristninger (max. 2 cm i længden) kan lades usuturerede ifald sårfladerne mødes symmetrisk og ikke bløder.

Ruptura perinei grad 1:

Overfladiske bristninger i vaginalslimhinden og/eller den perineale hud, der ikke bløder og hvor sårrandene falder symmetrisk sammen kan lades usuturerede.

Ved behov for suturer anbefales 1 til 2 inverterede enkeltsuturer i subcutis. Hvis der skønnes behov for flere suturer bør diagnosen genovervejes.

Suturer i den perineale hud bør generelt undgås.

Ruptura perinei grad 2:

På baggrund af evidens for reduktion af smerter i perineum i ugerne efter fødslen samt reduceret behov for fjernelse af suturmateriale anbefales, at man suturerer efter følgende principper:

Løse fortløbende sting samler vaginalslimhinden fra apex til hymnalranden.

Den fortløbende sutur, der er påbegyndt i vagina, kan fortsættes under hymnalranden til den perineale muskulatur, der samles anatomisk korrekt med solide sting i dybden af bristningen.

Subcutis samles med fortløbende sutur et par mm under hudniveau. Den afsluttende knude på den fortløbende sutur placeres i ved hymnalranden.

Sårrandene må gerne "gabe" op til 0,5 cm efter endt behandling.

Suturer direkte i den perineale hud bør undgås og man bør generelt sikre sig, at der ved afslutning af behandlingen ikke er synlige tråd ender eller knuder, der stikker ud i sårfladen og kan hæmme ophelingen.

Alternativt kan den perineale muskulatur opbygges med enkeltsuturer, gerne inverterede. Subcutis kan, hvis såret gaber > 0,5 cm samles med inverterede enkeltsuturer eller med en fortløbende subkutan teknik 2 mm under hudniveau.

Episiotomi:

Der er god evidens for at episiotomi øger risikoen for sphincterruptur, både ved spontan fødsel og ved instrumental forløsning. Der er også evidens for flere post partum smerter og større risiko for seksuel dysfunktion ved episiotomi end ved spontan opstået perineal ruptur.

Median episiotomi er vist at give betydelig øget risiko for sphincterruptur i forhold til mediolateral episiotomi.

Episiotomi bør derfor kun anlægges på føtal indikation og kun som mediolateral episiotomi.

Sutureres som ruptura perinæi grad 2, dog med særlig opmærksomhed på det mediolaterale træk, der giver sårfladerne asymmetrisk længde og vanskeliggør korrekt identifikation af muskulatur.
Med henblik på at undgå overfladiske suturskred, der kan være generende for kvinden, er en solid subcutan sutur vigtig ved behandling af episiotomier.
Med "solid" menes, at man tager godt fat i vævet og får det med på nålen.

Suturmateriale og knude teknik:

Flettet, hurtigt-resorberbart suturmateriale anbefales generelt.
Til labiabristninger anbefales de tynde suturer 3-0, 4-0 eller 5-0.
Til perineale bristninger grad 2 og episiotomi anbefales 2-0 sutur.
Knuder knyttes med to råbåndsknob svarende til fire slag: 1-1-1-1 eller begyndende med en kirurgisk knude da: 2-1-1-1.

Eksempler på suturmaterialers resorptionstd;

Vicryl-rapid 35-42 dage (50 % af trækstyrken mistes efter 5 dage).

Vicryl 56 - 70 dage (50 % af trækstyrken mistes after 21 dage)

Dexon 90 - 120 dage

Smertelindring:
Op mod halvdelen af de kvinder, der behandles med suturer af en bristning eller episiotomi beskriver behandlingen som smertefuld. Jordemoderen bør derfor være særlig opmærksom på, hvorledes smertelindringen kan optimeres. Hertil finder der forskellige metoder, der har effekt hver for sig, men også kan kombineres. Sufficient smertedækning under suturering nedsætter behovet for smertelindring post partum.

Gel og spray (f.eks. Lidocain eller Xylocain 20 mg/ml) Analgetisk effekt efter 5-10 min. i det område, der applikeres. Anvendes i doser på 5 ml. = 100 mg.

Infiltrationsanalgesi (f.eks. Carbocain 10mg/ml): Analgetisk effekt efter 5-10 min. 5-10 ml. Injiceres i "små" depoter i subcutis og perineal muskulatur = 50-100 mg. Ved injektion af større mængder opnås ødem af vævet, hvilket vanskeliggør korrekt approksimering af sårfladerne og hæmme ophelingen. Max. dosis ved injektion er 200 mg.

Pudendusblokade (f.eks. Carbocain 10mg/ml): Analgetisk effekt efter 5-10 min. Efter palpation af Spina Ischiatica injiceres 3-5 ml. i hver side med pudenduskanyle. Man kan med fordel lægge et mindre depot på hver side af nerven.

Akupunktur: Følgende punkter kan anvendes: GV 20, BL 36, samt øre punkterne Shen Men og Genitalia. Bedst effekt opnås ved erfaren akupunktør.

Inhalationsanalgesi: Lattergas (N₂O)

Ved kombination af analgetika bør der rettes opmærksomhed på det samlede forbrug i mg, som noteres i føde- og medicinjournal.
 

Referencer

Kindberg S, Stehouwer M: Post partum perineal repair performed by midwives: a randomised trial comparing two suture techniques leaving the skin unsutured. BJOG 2008,
Kettle et al.: Continuous versus intrrupted perineal repair with standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: A randomised controlled trial. The Lancet 2002
Cochrane Review 2007
Evidens niveau 1A (suturteknik og materiale)