Ultralydsskanning - Urinveje hos fostre 

Baggrund
Pelvisdilatation (pyelektasi/hydronefrose) findes hos 1 – 4 % af alle fostre. Nyrefunktionen vurderes intrauterint ved AF-index (fostervandsmængde). Post partum er der set nyretab i løbet af 4-6 uger hos børn, der ved fødslen havde moderat hydronefrose, specielt i forbindelse med infektion.
 

Prognose

Ved pelvisdilatation mellem 5 og 10 mm i 2. trimester:

• • Op til 25 % progredierer, men de bliver aldrig behandlingskrævende før 3. trimester.

• • Ca. 5 % vil have abnorme urinveje postnatalt.

• • Ca. 3,6 % vil ende med operation, 2 % med profylaktisk antibiotika.

• • Hvis pelvis <7 mm i 19. svangerskabsuge, vil operation post partum aldrig komme på tale.

Aneuploidi/CNV
Urinvejsanomalier kan være associeret med aneuploidi, hvorfor man i hvert tilfælde skal overveje, om der er indikation for karyotype.

I en population med lav risiko ved kombineret 1. trimesterscreening, med fund af isoleret mild hydronefrose til gennemskanningen, er der ikke øget risiko for kromosomal ubalance/CNV. Det er derfor ikke indikation for invasiv undersøgelse for aneuploidi/CNV.

I en population med lav risiko ved kombineret 1. trimesterscreening, kan man ved fund af isoleret moderat/svær hydronefrose til gennemskanningen, ikke udelukke en øget risiko for kromosomal ubalance/CNV. Det er ikke evidens for, om dette er gældende både for uni- og bilateral hydronefrose.

Ved fund af isoleret moderat/svær hydronefrose (både uni- og bilateral) er der indikation for invasiv undersøgelse for aneuploidi/CNV.

(Bilateral pelvisdilatation >4mm er soft marker for Down’s syndrom. Se instruks ”Ultralydsskanning – 20 ugers gennemskanning”.
 

Blæren ved NF scanning
Ved blærestørrelse 7-15 mm er risikoen for kromosomfejl (oftest trisomi 13 og 18) ca. 25 %, men ved normale kromosomer er der ca. 90 % chance for spontan resolution.

Ved blærestørrelse >15 mm er der ca. 10 % risiko for kromosomfejl og stor risiko for progressiv obstruktiv urinvejslidelse og renal dysplasi.

Pelvisdilatation

Definition

Mild hydronefrose (pyelektasi): Nyrepelvis AP> 5 mm og <10 mm i det aksiale plan ved skanning i GA 18-22.

Måles anteriort-posteriort på et tværsnit af abdomen, dvs. langs en linje, der løber parallelt med linjen fra columna til forreste bugvæg:

Graden af hydronefrose
I forbindelse med pelvisdilatation kan man også se dilatation af calyxhalsen, samt påvirkning af nyreparenkymets tykkelse. Da disse sidste faktorer menes at have en negativ prognostisk værdi, har man internationalt foreslået en klassifikation til beskrivelse af nyrens samlede påvirkning ved hydronefrose:

• • Grad 0: Ingen pelvisdilatation.

• • Grad 1: Isoleret pelvisdilatation.

• • Grad 2: Pelvisdilatation og dilatation af nogle – men ikke alle calyces.

• • Grad 3: Pelvisdilatation og dilatation af alle calyces.

• • Grad 4: Pelvisdilatation og dilatation af alle calyces samt af smalt nyreparenkym.

Nogle mener, at det kun er grad 3 – og især grad 4 der har negativ prognostisk betydning.

Normalt er nyreparenkymtykkelse >pelvis A-P diameter

 Eksempel:

 C & D: Længdesnit af nyre med moderat pelvisdilatation og tydelig påvirkning af parenkym.

Blærestørrelse
Blæren måles langs 3 på hinanden vinkelrette linjer. Gennemsnittet anføres. Visualiseres oftest (hos 80 %) i svangerskabsuge >11 + 3 og altid efter svangerskabsuge >13 + 0. Ved ultralydsskanning efter svangerskabsuge 16 + 5 og normal mængde fostervand er der ingen grund til kontrol, selv om blæren ikke kan visualiseres, idet normal urinproduktion og vandladning er en forudsætning for normal mængde fostervand.
Normalt
<7 mm ved NF scanning.

<2 cm i 2. trimester.

<3 cm i 3. trimester.

Håndtering

Nyrepelvis
Ved synlige nyrepelvii måles begge nyrepelvii.

Ultralydsskanning <32 + 0 svangerskabsuger:

• • < 5 mm: Normalvariant. Intet yderligere. Normalt ingen speciel information

• • AP >5 og <10 mm: Mild hydronefrose (pyelektasi). Mål nyre, nyreparenkym og fostervandsmængde. Se efter associerede misdannelser. Kontrol ved sonograf eller ultralydslæge uge 32

• • =10 mm: Moderat/svær hydronefrose. Ultralydsskanning ved ultralydslæge. Mål nyre, nyreparenkym og AFI og se efter associerede misdannelser. Invasiv undersøgelse for aneuploidi/CNV.

Kontrol med 2-3 ugers interval ved bilateral hydronefrose og i uge 28-33 ved unilateral hydronefrose.

Ultralydsskanning > 32 + 0 svangerskabsuger:

1. 1. 10 mm: Normalvariant. Intet yderligere. Normalt ingen speciel information.

2. 2. >10 mm: Ultralydsskanning ved ultralydslæge.

1. a) Mål på begge nyrer og nyrepelvis. Se efter associerede misdannelser.

2. b) Mål på nyreparenkym (nyreparenkym, nyreparenkym <nyrepelvii: Obs. påvirket nyrefunktion).

3. c) Mål AF-index:

• • AFI >5-7: Næppe betydelig påvirkning af nyrefunktion bilateralt.

• • AFI <5-7: Obs. påvirket nyrefunktion.

1. 3 10-15 mm nat. AFI, grad 1-2 hydronefrose: Ultralydsskanning hver 4. uge.

2. 4 >15 mm, AFI < 5-8, og/eller grad 3-4 hydronefrose: Individuel plan. Konferer evt. med børneurolog og/eller Ultralydsklinikken, Rigshospitalet

Blære
Ved megacystis:
Skanning ved læge.

Det vurderes, om blæren kan tømme sig, evt. ved gentagne ultralydsskanninger over et par dage. Hvis den aldrig tømmes, noteres målene, når den er mindst. Blærevæggens tykkelse vurderes, når blæren er mindst. Der undersøges for "nøglehulstegn", der skyldes dilatation af den posteriore del af urethra.

Forløsning/behandling
Ved pelvisdilatation over 10mm i 2. og 3. trimester:

Ved ensidig dilatation vidtgående konservativ behandling.

Ved ensidig relativ hurtig progression til over 20 mm overvejes forløsning 2-4 uger før termin.

• • Ved progredierende svær dobbeltsidig dilatation og påvirket AFI overvejes forløsning fra 30. uge.

• • Ved svær dilatation af både blære, ureteres og nyrepelvii samt nedsat fostervandsmængde før 28. gestationsuge overvejes intrauterin blæreshunt.

Post partum
Ved mistanke om tilstand som nødvendiggør akut børneurologisk intervention f.eks. uretralklapper, anbefales ultralydsskanning indenfor det første levedøgn.  I andre tilfælde anbefales ultralydsskanning efter ca. 1 uge.
Hvis der prænatalt er diagnosticeret svær urologisk anomali, anbefales fødsel på sted med børneurologisk ekspertise.

Referencer:

• • Prænatalt diagnosticeret hydronefrose og andre urologiske anomalier, klaringsrapport.
  Ugeskrift for Læger 168/26-32

• • Megacystis at 10-14 week of gestation: Chromosomal defects and outcome according to bladder length

• • Skejby instruks (NU, OBP) (Figurer og billeder)

• • DFMS Guideline 2020: Hydronefrose.