Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter som har overlevet hjertestop uden for hospitalet

 

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse1

3.1. Patientgruppe1

3.2. Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt2

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2. Specielle forholdsregler2

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse2

3.4.1. Formål2

3.4.2. Indhold2

3.4.3. Konklusion3

3.5. Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1. Formål4

3.5.2. Indhold4

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde6

3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling6

4. Referencer7

 

 

  1. 1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter der er indlagt efter hjertestop uden for hospitalet med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særlig fokus på fysioterapeuter i Team Rehab, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter som har overlevet hjertestop udenfor hospitalet.

 

  1. 2. Definition af begreber

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1)

Hypotermibehandling: Behandling, hvor patienten bliver nedkølet i 24 timer med en kernetemperatur på 330C (+/- 10C) (reference: PRI om hypotermibehandling). Hypotermibehandlingen forbedrer overlevelsen og nedsætter risikoen for neurologisk følgeskade efter hjertestop (2,3).

 

  1. 3. Beskrivelse

    1. 3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som har overlevet hjertestop uden for hospitalet, og som er indlagt på Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Patienterne har oftest været i hypotermibehandling på Thoraxkirurgisk Intensivt Afsnit (TIA), inden de overflyttes til Kardiologisk Afdeling. Denne instruks retter sig både mod patienter, som har og som ikke har været hypotermibehandlede.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have varierende grad af tegn på neurologisk skade. Skaden kan være af motorisk, sensorisk, kognitiv og/eller sproglig karakter (4).

Motoriske udfald kan give sig udslag i nedsat koordination, nedsat siddende og/eller stående balance, motorisk uro, finmotoriske vanskeligheder, forstyrrelse i muskeltonus samt nedsat udholdenhed. Kognitive udfald kan eksempelvis være nedsat hukommelse, opmærksomhed, sygdomsindsigt og/eller initiativ. Derudover kan mange patienter opleve øget mental og fysisk træthed (5) samt symptomer på depression, angst og posttraumatisk stress efter en nærdødsoplevelse (6).

Der er således stor variation i patienternes aktuelle funktionsevne og tilstanden hos den enkelte patient kan ændre sig i løbet af få timer i takt med, at de neurologiske skader fortager sig. Der er ofte behov for tæt tværfagligt samarbejde omkring patientgruppen.

Patientgruppen er desuden kendetegnet ved, at der ofte er ømhed og smerter i thoraxregionen efter hjertemassage og som følge af costa frakturer. Thoraxbevægelighed og mobilitsering er på grund af dette ofte nedsat med risiko for sekretophobning og pneumoni til følge. (7–10).

 

    1. 3.2. Overordnet fremgangsmåde

Patienterne overflyttes til Kardiologisk Afdeling, når helbredstilstanden er stabiliseret og der ikke længere er brug for intensiv behandling. Patienterne henvises til fysioterapi efter lægeordination. Fysioterapeuten vurderer patientens funktionsevne især med henblik på respiratorisk status og fysisk funktion. Med baggrund heri iværksættes den fysioterapeutiske behandling.

 

    1. 3.3. Før patientkontakt

      1. 3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten henter oplysninger om:

  • • Patientens tidligere og nuværende helbredstilstand og funktionsevne

  • • Antal minutter fra hjertestop til spontan cirkulation (Return of spontaneous Circulation (ROSC-tid))

  • • Patientens tilstand under hypotermibehandling

  • • Beskrivelse af CT-scanning af cerebrum

  • • Behandlingsplan, hvis denne foreligger

 

Den fysioterapeutiske behandling foregår på Kardiologisk Afdeling eller på TIA 

      1. 3.3.2. Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten sikrer sig, at patienten er sufficient smertedækket, inden behandlingen påbegyndes.

Patienterne er ofte udstyret med diverse apparatur og udstyr eksempelvis monitor til overvågning af hjerterytme, ekstern pacemaker, sonder og iltkateter. På grund af monitorering af hjertefunktionen kan patienten oftest ikke forlade afdelingen, og afdelingens personale skal altid kontaktes, hvis dette planlægges.

Nogle patienter har fast vagt, fordi de ikke er i stand til at tage vare på sig selv på grund af kognitive eller fysiske funktionsnedsættelser.

 

    1. 3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

      1. 3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på fysisk funktion og respiration, vurdere patientens behov for fysioterapi samt hvis muligt sammen med patienten og/eller pårørende, sætte mål for den fysioterapeutiske behandling.

      1. 3.4.2. Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger:

 

I anamnesen klarlægges

  • • Patientens aktuelle smerteniveau i hvile og ved aktivitet (fx ved hoste)

  • • Patientens aktuelle befindende herunder respiration

  • • Patientens tidligere og nuværende funktionsevne

  • • Patientens kognitive tilstand eksempelvis hukommelse, overblik og orienteringsevne

  • • Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne, især med henblik på evnen til at følge op på de givne instruktioner

 

Inspektion

  • • Vågenhedstilstand

  • • Behov for ilttilskud

 

Respirationsundersøgelse

  • • Respirationsmønster, -dybde og -frekvens

  • • Hvile- og/eller funktionsdyspnø

  • • Hørbar og/eller mærkbar sekret samt udseende af dette

  • • Måling af iltmætning i hvile såvel som under aktivitet

  • • Evne til at hoste og/eller støde

 

Stillings og -funktionsundersøgelse

De Morton Mobility Index (DEMMI) (11–13) anvendes til vurdering af patientens mobilitet. DEMMI-testen udføres indenfor de første to dage efter henvisning til fysioterapi, og der foretages re-test test inden for den første uge.

DEMMI-testen er valid og reliabel til at vurdere mobiliteten hos indlagte medicinske og geriatriske patienter

samt hjemmeboende ældre (13) og kan bruges ved rehabilitering i alle faser og på tværs af sektorer (14) (Level 1). DEMMI testen er ikke valideret til hjertestopoverlevere.

 

DEMMI-testen kan eventuelt suppleres ved at benytte nedenstående undersøgelser og tests, når fysioterapeuten vurderer, at det er relevant.

 

Balance og stabilitetsundersøgelse

  • • Ved stillingsændring og under bevægelse

  • • Ved et-bens stand med og uden støtte

  • • Ved liniegang

  • • Tandemtest (15)

 

Koordinationsundersøgelse

  • • Knæ-hæl test

  • • Finger-næse test (16)

 

Finmotorisk undersøgelse

  • • Knappe knapper

  • • Binde snørebånd

  • • Holde ved bestik eller kuglepen

 

Specifikke tests

  • • Timed Up and Go (TUG) til yderligere vurdering af basismobilitet

  • • Rejse/sætte sig test – 30 sekunder til vurdering af funktionel styrke i underekstremitet (17)

 

      1. 3.4.3. Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på

  • • Patientens aktuelle mobilitetsniveau og funktionstab samt eventuelle tegn på hjerneskade eksempelvis i form af apopleksi

  • • Patientens respiratoriske funktion

  • • Patientens behov for fysioterapi under indlæggelsen

  • • Patientens behov for hjælpemiddel til eksempelvis gang eller forflytning

  • • Patientens behov for genoptræning efter udskrivelsen

 

På baggrund af ovenstående vurderer fysioterapeuten patientens behov for fysioterapi under indlæggelsen. Som hovedregel gør følgende sig gældende:

  • • Hos patienter med nedsat respiratorisk funktion iværksætter fysioterapeuten relevant lungefysioterapeutisk behandling

  • • Hos patienter uden funktionstab laver fysioterapeuten fornyet DEMMI test inden udskrivelsen og afslutter derefter patienten

  • • Hos patienter med begrænset funktionstab eksempelvis i form af let nedsat balance instruerer fysioterapeuten i relevante øvelser og patienten vurderes igen efter nogle dage hvorefter øvelser/behandling justeres ved behov. Fysioterapeuten laver fornyet DEMMI test inden udskrivelsen

  • • Hos patienter med større funktionstab iværksætter fysioterapeuten relevant fysioterapeutisk behandling og laver fornyet DEMMI test inden udskrivelsen

  • • Patienter med apopleksi efter hjertestop søges behandlet i overensstemmelse med instruksen ”Fysioterapi til patienter med apopleksi i den akutte fase” (link til instruks https://pri.rn.dk/Sider/11803.aspx),

 

Fysioterapeuten informerer plejepersonalet om undersøgelsens resultat og om plan for den fysioterapeutiske behandling ved tværfaglig konference med ergoterapeut og sygeplejerske.

Desuden vurderes behovet for vurdering af neurolog og/eller neuropsykolog, i samarbejde med det øvrige behandlerteam.

 

    1. 3.5. Fysioterapeutisk behandling

      1. 3.5.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

  • • forebygge eller behandle respiratoriske komplikationer

  • • give patienten redskaber til selv at varetage den nødvendige indsats i forhold til lungefysioterapi under indlæggelsen

  • • patienten genvinder eller vedligeholder habituelt funktionsniveau

  • • give patienten redskaber til at tage ansvar for egen situation i forhold til fysisk aktivitet under og efter indlæggelsen

  • • at motivere patienten til fysisk aktivitet under og efter indlæggelsen

 

      1. 3.5.2. Indhold 

Tidlig mobilisering og funktionstræning

Funktionstræning, herunder tidlig og aktiv mobilisering, har til formål at fremme et kardiovaskulært og respiratorisk respons og derved forbedre patientens saturation, lungefunktion og sekretløsning. Funktionstræning vedligeholder eller øger patientens funktionsevne og medvirker til, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i dagligdags funktioner. Stillingsændring fra liggende i sengen til en mere oprejst stilling, eksempelvis siddende i stol eller stående øger den funktionelle residual kapacitet (FRC) under normale forhold såvel som efter kirurgi (18).

Fysioterapeuten har fokus på at opfordre og træne patienten til aktiv deltagelse i daglige gøremål, fx personlig hygiejne og forflytninger. Desuden trænes balance, standfunktion og gang med eller uden hjælpemidler. Fysioterapeuten opfordrer og motiverer patienten til at tilbringe mest mulig tid udenfor sengen samt til at lave aerobtræning i form af gåture på afdelingen flere gange dagligt. Fysioterapeuten motiverer patienten til at øge gangdistancen fra dag til dag, afhængig af patientens tilstand. Kondicykel kan anvendes som en del af funktionstræningen. Der tilstræbes et anstrengelsesniveau på minimum Borg 3 på Borg CR10 skalaen (19). Ilttilskud under funktionstræning gives, hvis patientens perifere iltsaturation er ≤ 92 %.

Der er i litteraturgennemgang ikke fundet specifikke studier, der undersøger effekt af tidlig mobilisering og funktionstræning til hjertestoppatienter under indlæggelse.

Tidlig mobilisering og funktionstræning til patienter, som har overlevet hjertestop, bygger på evidensbaserede behandlingsmetoder, som anvendes til patienter, der har gennemgået større thorax- eller abdominalkirurgiske operationer (20). Tidlig mobilisering og gangtræning anbefales i forebyggelsen af postoperative lungekomplikationer og til at fremme sekretløsning efter større kirurgiske indgreb i abdomen (Level 4) (21). Der er konsensus blandt erfarne fysioterapeuter om, at struktureret funktionstræning bør indgå som primær intervention i forebyggelse af lungekomplikationer (Level 5) (18).

 

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Formålet med CPAP er at løsne sekret og afhjælpe den hypoxiske tilstand som kan forekomme efter hjertestop, hypotermibehandling og efterfølgende immobilitet ved sengeleje.

CPAP anvendes til patienter med hypoxi (saturation under 90% uden ilttilskud). Desuden igangsætter fysioterapeuten CPAP-behandling ved patienter med sekret, der ikke kan løsnes med mobilisering eller PEP-fløjte. Vurdering sker i samarbejde mellem fysioterapeut og lægen.

Ved hypoxæmi og sekretophobning anvendes sædvanligvis modstand på 7,5cm H2O. Ved atelektase anvendes den størst mulige modstand patienten kan samarbejde til.

 

Patienten instrueres i at trække vejret så roligt og så afslappet som muligt. Patienten må ikke udtrættes. Som udgangspunkt får patienten CPAP siddende i stol/kørestol eller siddende på sengekant. Ved sengeliggende patienter skal hovedgærdet som minimum eleveres 300. Patienten instrueres så vidt muligt i selv at bruge CPAP. Som udgangspunkt anvendes CPAP 2 x 2 minutter. I pausen opfordres patienten til at støde/hoste med støtte omkring thorax. Intensiteten afhænger af patientens evne til at samarbejde i forbindelse med behandlingen. Plejepersonalet eller fast vagt udfører CPAP-behandlingen i samråd med fysioterapeuten. Hyppigheden reguleres i forhold til patientens mobiliseringsgrad, respiratorisk tilstand samt respons på behandling. CPAP behandlingen foretages som udgangspunkt to gange i hver vagt. Ved patienter med behov for Lomholt og/eller hvis tilstand gør, at de er meget sengeliggende, gives der CPAP hver til hver anden vågen time.

Fysioterapeuten vurderer løbende behovet for CPAP og valg af modstand. Falder saturationen mere end 3-4 % i løbet af behandlingen, kan det være tegn på at modstanden er for høj, at patienten har brug for supplerende ilt under behandlingen eller at intensiteten skal nedsættes til de antal respirationer patienten kan klare. Fysioterapeuten vurderer i de enkelte tilfælde, hvilke af ovenstående faktorer der skal reguleres på.

Effekten af CPAP-behandling til patienter, som har overlevet hjertestop er ikke undersøgt. Der er evidens (Level 3) for at CPAP kan øge ilttensionen hos patienter, som forbliver hypoxiske trods medicinsk behandling og kan reducere respirationsfrekvens og dyspnø hos patienter med Pneumocystis pneumoni (22). Der er evidens af lav kvalitet (Level 4) for, at CPAP kan reducere pneumoni og atelektase postoperativt (23,24).

 

Positive Expiratory Pressure (PEP) behandling med fløjte

PEP-behandling med fløjte øger tidalvolumen, forbedrer iltoptagelsen og fremmer sekretløsningen (25). Denne effekt opnås ved at bruge PEP-fløjten i den siddende stilling, kombineret med en langsom og dyb inspiration og med et kort ophold i slutningen af inspirationen (26). Der er erfaring for, at PEP-fløjten har en pædagogisk effekt, idet redskabet er synligt, og patienten husker at udføre vejrtrækningsøvelser som anvist.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-fløjte helst i den siddende stilling. Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest vælges der 3,5 cm H2O (blå modstand) eller 3,0 cm H2O (gul modstand) - svarende til et tryk på 10-15 cm H2O målt på manometer.

Patienten instrueres i at trække vejret dybt ind gennem næsen, holde en kort pause på 2-3 sekunder for derefter at puste roligt ud gennem fløjten. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sårstøtte. Dette udføres i alt 3 gange. Behandlingen udføres med 3x10 respirationer hver vågen time indtil patienten er mobiliseret og sekretmængden er aftagende. Derefter fortsættes 4-6 gange dagligt eller efter aftale med fysioterapeuten. PEP-behandlingen varetages af patienten selv. Behandlingen afsluttes, når patienten er velmobiliseret og ikke har problemer med at opbringe sekret.

Der er ikke fundet studier, der omhandler PEP-behandling til patienter, der har overlevet hjertestop. Der er evidens (Level 2) for, at PEP-behandling kan reducere indlæggelsestid og varighed af feber hos patienter med pneumoni (7). Behandlingen bygger desuden på ekspertvurdering (Level 5) (18).

Støde og hosteteknik

Formål med stødeteknik er at løsne sekret fra lungerne og formålet med host er at opbringe det løsnede sekret (11) (evidensniveau 2).

Fysioterapeuten instruerer patienten i at tage en moderat dyb inspiration, åbne munden og ekspirere kraftigt, som om man ånder på et spejl. Patienten instrueres i at støtte med sine hænder omkring thorax ved host og stød for at opnå smertedæmpende effekt. Gentages indtil der ikke længere er sekret eller til patienten er udtrættet.

Effekten af stød og host er ikke undersøgt ved hjertestoppatienter, men der er vist god effekt af behandlingen til løsning af sekret sammen med andre interventioner eksempelvis fysisk aktivitet eller CPAP til KOL patienter (Level 5) (28)

 

Pursed Lip Breathing (PLB)

PLB øger tidalvolumen, har en sekretløsende effekt og sænker respirationsfrekvensen (29). Der er erfaring for, at patienterne ved PLB oplever at vejrtrækningen bliver mere rolig og kontrolleret.

Fysioterapeuten instruerer patienten i PLB i forbindelse med aktivitet, eksempelvis ved gang. Patienten trækker vejret ind gennem næsen i et par sekunder, holder en kort pause på 1-2 sekunder og laver modstand på udåndingen ved at puste ud gennem let spidsede læber i 4-6 sekunder. Gentages 2 til 3 gange indtil respirationsfrekvensen normaliseres.

Effekt af PLB er ikke undersøgt ved hjertestoppatienter, men er fundet effektiv i håndtering af dyspnø i forbindelse med fysisk aktivitet hos patienter med KOL (Level 2) (28)

 

    1. 3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med ergoterapeut, plejepersonale og læge om patienten.

Efter første kontakt til patienten koordinerer fysioterapeuten i samarbejde med ergoterapeut og plejepersonale, den tværfaglige indsats for patienten under indlæggelse, for at sikre at alle faggrupper arbejder ud fra fælles målsætninger.

I slutningen af forløbet konfererer fysioterapeuten med ergoterapeut, plejepersonale og læge omkring stillingtagen til den videre plan for genoptræning, udskrivelse, overflytning eller eventuel inddragelse af kommunens hjerneskadekonsulent. Fysioterapeuten udarbejder i samarbejde med ergoterapeuten en fælles tværfaglig status.

 

    1. 3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Inden patienten er færdigbehandlet på Kardiologisk afdeling vurderer fysioterapeuten sammen med det øvrige fagpersonale, hvilket genoptræningsforløb der er mest hensigtsmæssigt for den pågældende patient.

 

Der er følgende muligheder:

  • • Specialiseret rehabilitering på Neuroenhed Nord Frederikshavn, Neuroenhed Nord Brønderslev eller Hammel Neurocenter. En af disse muligheder vælges, hvis patienten har behov for et intensivt genoptræningsforløb. Status udarbejdes i samarbejde med ergoterapeuten (bilag).

  • • Specialiseret genoptræning via deltagelse på hjerteinsufficienshold eller hjerteiskæmihold på Aalborg Universitetshospital eller andet hjemsygehus. Genoptræningsplan udarbejdes af sygeplejerske på Kardiologisk afdeling.

  • • Almen genoptræning i kommunalt regi. Denne mulighed vælges, hvis det skønnes, at patienten kan udskrives til eget hjem, men fortsat har behov for fysisk genoptræning eller opfølgning på fysisk formåen (fx ved korte forløb). Genoptræningsplanen udarbejdes af fysioterapeut og/eller ergoterapeut.

  • • Aflastningsplads eventuelt med almen genoptræning. Eventuel genoptræningsplan udarbejdes af fysioterapeut og/eller ergoterapeut.

  • • Egen træning. Denne mulighed vælges, hvis patienten under indlæggelsen har opnået eller bibeholdt sit habituelle funktionsniveau.

 

  1. 4. Referencer  

  1. 1. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2 version,. 2012.

  2. 2. Delhaye C, Mahmoudi M, Waksman R. Hypothermia Therapy. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2012 Jan;59(3):197–210. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109711046626

  3. 3. Arrich J, Holzer M, Herkner H, Müllner M. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, editor. Cochrane database Syst Rev [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2009 Oct 7 [cited 2017 Nov 10];(4):CD004128. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD004128.pub2

  4. 4. Delhaye C, Mahmoudi M, Waksman R. Hypothermia Therapy. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2012 Jan 17 [cited 2017 Nov 10];59(3):197–210. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22240124

  5. 5. TORGERSEN J, STRAND K, BJELLAND TW, KLEPSTAD P, KVÅLE R, SØREIDE E, et al. Cognitive dysfunction and health-related quality of life after a cardiac arrest and therapeutic hypothermia. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010 Mar 10 [cited 2017 Nov 10];54(6):721–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20236101

  6. 6. Israelsson J, Lilja G, Bremer A, Stevenson-Ågren J, Årestedt K. Post cardiac arrest care and follow-up in Sweden – a national web-survey. BMC Nurs [Internet]. BMC Nursing; 2016;15(1):1. Available from: http://www.biomedcentral.com/1472-6955/15/1

  7. 7. Perbet S, Mongardon N, Dumas F, Bruel C, Lemiale V, Mourvillier B, et al. Early-onset pneumonia after cardiac arrest: characteristics, risk factors and influence on prognosis. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2011 Nov 1 [cited 2017 Nov 10];184(9):1048–54. Available from: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201102-0331OC

  8. 8. Kakavas S, Mongardon N, Cariou A, Gulati A, Xanthos T. Early-onset pneumonia after out-of-hospital cardiac arrest. J Infect [Internet]. 2015 Jun;70(6):553–62. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S016344531500047X

  9. 9. Dankiewicz J, Nielsen N, Linder A, Kuiper M, Wise MP, Cronberg T, et al. Infectious complications after out-of-hospital cardiac arrest—A comparison between two target temperatures. Resuscitation [Internet]. 2017 Apr;113:70–6. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S030095721630586X

  10. 10. Xiao G, Guo Q, Shu M, Xie X, Deng J, Zhu Y, et al. Safety profile and outcome of mild therapeutic hypothermia in patients following cardiac arrest: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J [Internet]. 2013;30(2):91–100. Available from: http://emj.bmj.com/lookup/doi/10.1136/emermed-2012-201120

  11. 11. de Morton NA, Davidson M, Keating JL. Validity, responsiveness and the minimal clinically important difference for the de Morton Mobility Index (DEMMI) in an older acute medical population. BMC Geriatr [Internet]. 2010;10(1):72. Available from: http://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2318-10-72

  12. 12. de Morton NA, Davidson M, Keating JL. The de Morton Mobility Index (DEMMI): An essential health index for an ageing world. Health Qual Life Outcomes [Internet]. 2008;6(1):63. Available from: http://hqlo.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-7525-6-63

  13. 13. Braun T, Schulz R-J, Reinke J, van Meeteren NL, de Morton NA, Davidson M, et al. Reliability and validity of the German translation of the de Morton Mobility Index (DEMMI) performed by physiotherapists in patients admitted to a sub-acute inpatient geriatric rehabilitation hospital. BMC Geriatr [Internet]. ???; 2015;15(1):58. Available from: http://bmcgeriatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12877-015-0035-y

  14. 14. New PW, Scroggie GD, Williams CM. The validity, reliability, responsiveness and minimal clinically important difference of the de Morton mobility index in rehabilitation. Disabil Rehabil [Internet]. Informa UK Ltd.; 2017;39(10):1039–43. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/09638288.2016.1179800

  15. 15. Rossiter-Fornoff JE, Wolf SL, Wolfson LI, Buchner DM. A cross-sectional validation study of the FICSIT common data base static balance measures. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Gerontol A Biol Sci Med Sci [Internet]. 1995 Nov;50(6):M291-7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7583799

  16. 16. Den Neurologiske Undersøgelse [Internet]. [cited 2017 Nov 21]. Available from: http://neurous.dk/

  17. 17. Rikli RE, Jones CJ. Senior fitness test : fysisk formåen hos ældre : manual og referenceværdier. Kbh.: FADL; 2004. 190 sider, illustreret.

  18. 18. Brocki B, Poulsgaard I. Lungefysioterapi - en grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2011.

  19. 19. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc [Internet]. Medicine and science in sports and exercise; 1982 [cited 2017 Dec 15];14(5):377–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7154893

  20. 20. Antonsson M, Fagevik Olsén M, Johansson H, Sandström L, Urell C, Westerdahl E et al. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi [Internet]. 2010. Available from: http://www.akademiska.se/Global/Neuro/Sjukgymnastik/Dokument/Behandlingsriktlinjer/NAtionella riktlinjer/Nationella riktlinjer Resp vid kir Slutversion.pdf

  21. 21. Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O’Malley C a, Volsko T a, et al. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients. Respir Care [Internet]. 2013 Dec [cited 2014 Mar 26];58(12):2187–93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24222709

  22. 22. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, Garrod R, et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient. Thorax [Internet]. 2009 May 1 [cited 2017 Nov 28];64 Suppl 1(Suppl 1):i1-51. Available from: http://thorax.bmj.com/cgi/doi/10.1136/thx.2008.110726

  23. 23. Ireland CJ, Chapman TM, Mathew SF, Herbison GP, Zacharias M. Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery. In: Ireland CJ, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014 [cited 2017 Nov 28]. p. CD008930. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25081420

  24. 24. Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, Richiardi L, Marchiaro G, Del Sorbo L, et al. Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Respiratory Complications After Abdominal Surgery. Ann Surg [Internet]. 2008 Apr [cited 2017 Nov 28];247(4):617–26. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362624

  25. 25. Souza Possa S, Braga Amador C, Meira Costa A, Takahama Sakamoto E, Seiko Kondo C, Maida Vasconcellos AL, et al. Implementation of a guideline for physical therapy in the postoperative period of upper abdominal surgery reduces the incidence of atelectasis and length of hospital stay. Rev Port Pneumol [Internet]. 2014 Mar [cited 2017 Nov 28];20(2):69–77. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0873215913001062

  26. 26. Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010 Mar [cited 2017 Nov 28];54(3):261–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-6576.2009.02143.x

  27. 27. Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, et al. Chest physiotherapy for pneumonia in adults. In: Dong BR, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 [cited 2017 Nov 28]. p. CD006338. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23450568

  28. 28. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje: Rehabilitering af KOL-patienter [Internet]. 2014 [cited 2017 Nov 28]. Available from: https://www.sst.dk/da/nyheder/2014/national-klinisk-retningslinje-rehabilitering-af-kol-patienter

  29. 29. Urell C, Emtner M, Hedenström H, Tenling A, Breidenskog M, Westerdahl E. Deep breathing exercises with positive expiratory pressure at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac surgery — a randomised controlled trial. Eur J Cardio-Thoracic Surg [Internet]. 2011 Jul [cited 2017 Nov 10];40(1):162–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21146420