Epidural analgesi i A-anæstesi samt fremstilling til epiduralkateter anlæggelse

Indikationer1

Kontraindikationer1

Epiduralblokade3

Relative kontraindikationer4

Patientinformation, samtykke og dokumentation4

Formål4

Procedure4

PCEA pumpe4

Risiko4

Bivirkninger4

Tiltag4

Anlæggelse5

Monitorering5

Peroperativt5

Postoperativt5

Sideløbende systemisk smertebehandling6

Anlæggelse på sovende patienter6

Voksne6

Børn7

Peroperativt7

Postoperativt7

Fremstilling til anlæggelse8

Ved modtagelse af patienten8

Monitorering8

Supplerende referencer8

Indikationer

Per- og postoperativ smertebehandling, oftest i kombination med generel anæstesi.

Som anden smertebehandling.

Kontraindikationer

Allergi mod lokal analgetikum.

Infektion i hud-området for kateteranlæggelse.

Koagulationsforstyrrelser: INR >1,5, trombocyttal <75.

Manglende patientaccept.

Svær ukorrigeret hypovolæmi.

Ad tromboseprofylakse: ”Tromboseprofylakse Abdominalkirurgisk Afsnit”.

Vi følger altid den nyeste vejledning fra https://dsth.dk/

Epiduralblokade

Relative kontraindikationer

Aortastenose.

Visse neurologiske lidelser, hvor der kan opstå legale problemer, for eksempel ved udvikling eller forværring af pareser.

Svær sepsis.

Patientinformation, samtykke og dokumentation

Formål

• • Smertelindring ikke smertefrihed.

Procedure

• • Eventuelt ubehag eller jag ved anlæggelse.

PCEA pumpe

• • Basalinfusion og Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA)-doser.

Risiko

• • Accidentiel durapunktur.

Bivirkninger

• • Kvalme, hudkløe, vandladningsbesvær (anlæggelse af kateter à demeure), tunghedsfornemmelse i underekstremiteterne, sløvhed.

Tiltag

• • At patienten skal tage kontakt til personale ved mistanke om bivirkninger eller utilstrækkelig analgesi.

Incidensen af nerveskader, herunder paraparese i forbindelse med anlæggelse og brug af epiduralkateter er meget sjælden 1:100.000 (blødning og abscedering). Der informeres herom på forespørgsel, ligesom der informeres om mulige komplikationer, der kan forebygges ved epidural smertebehandling, pneumoni, dyb venetrombose og lungeemboli, akut myokardieinfarkt, således at patienten kan træffe et kvalificeret valg. Vi presser aldrig patienterne til at acceptere epidural behandling.

Der kan udleveres informationsmateriale om proceduren.

Informeret samtykke til behandling.

Dette dokumenteres på Opereationsforløbsskema

Anlæggelse

Ved valg af niveau for anlæggelse af epiduralkateter, tages højde for incisionens placering (øvre/nedre), samt omfanget af generel peritoneal irritation pga fx pus, blod, galde, tarmindhold. De fleste abdominale operationer vil kunne smertedækkes af et epiduralkateter placeret omkring Th 9-10. Ved øvre indgreb som fx åben galde eller åben milt, kan vælges lidt højere anlæggelse

Monitorering

Intravenøs adgang med Ringer-Acetat.

Infiltration med Lidokain-adrenalin 2 % med Adrenalin

Median eller paramedian teknik med liggende eller siddende patient.

Loss of Resistance (LOR)-teknik med NaCl.

Test af kateterets beliggenhed ved aspiration, såfremt der ikke kommer liquor eller blod tilbage, injektion af Lidokain-adrenalin 2 % 3 ml.

Takykardi umiddelbart herefter tyder på intravasal beliggenhed.

Tunge ben og større blodtryksfald tyder på subdural/spinal beliggenhed.

Epiduralkateterets placering verificeres 10 minutter efter testdosis med niveau for termalgesi, undersøgt med eksempelvis is i engangshandske eller sprit.

Notering i anæstesijournalen: Niveau for indstik, dybde af LOR, kateterdybde, respons på testdosis, ordination for per og postoperativ behandling.

Peroperativt

Eventuelt bolusdosis lokalanalgetikum, herefter infusion bupivacain 2,5 eller 5 mg/ml 4-8 ml/time.

Epi Morfin kan anvendes på indikaation (f. eks. unge mennesker, stort indgreb).

Postoperativt

Der kan gives yderligere bolusdosis lokalanalgetikum ved operationens afslutning, for eksempel ved kort operationstid, så man sikrer sig at patienten er ”fyldt godt op”.

Patient Controlled Analgesia (PCA)-pumpe tilkobles:

Standard A-blanding: bupivacain 1,25 mg/ml, morfin 50 mikrogram/ml.

Doseringen afhænger af alder, højde og almentilstand.

Unge, raske, høje skal have mest:

• • Basisinfusionshastighed

• • Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA)

• • Lock-out time 30 minutter

• • Maks. limit ml/t svarer til summen af basisinfusion og to gange PCEA-dosis

Ordinationerne vedrørende epidural infusion er en lægelig opgave. Ordinationen skal typisk indeholde:

• • Blanding Standard A-blanding eller anden standardblanding

• • Basisinfusionshastighed (forslag i skemaet ovenfor)

• • PCEA-dosering (se forslag i skema ovenfor)

• • Lock-out time (forslag 30 minutter)

En del af patienterne, ofte yngre med aktiv inflammatoriske tarmlidelser, til kolektomi er ikke altid optimalt smertedækket med en standard A-blanding. Her kan tilbydes standard R-blanding: Marcain^® 2,5 mg/ml + 50 µg/ml Morfin. Denne forefindes på intensiv afdeling og kirurgisk sengeafdeling.

Hvis der er kontraindikation mod Morfin gælder dette også epiduralt. Der kan gives bupivacain 2,5 mg/ml, 5-8 ml/time via pumpe, som patienten kan fortsætte med på afsnittet.

En del ældre mennesker er meget følsomme for Morfin, sløvhed, hypotension og hypoventilation vil kunne udløses hos disse, af den lille dosis Morfin, der er i blandingen. Skift til ren bupivacain 2,5 mg/ml.

Patienten kan udskrives fra Opvågningsafsnittet til sengeafsnit, når tilstanden tillader det.

Såfremt patienterne skal på et intensivt afsnit, eller andre sengeafsnit/sygehuse, må PCEA-pumpen ikke anvendes, og den postoperative smertebehandling må etableres efter det pågældende afsnits retningslinjer.

Alt det praktiske omkring pumperne ligger i sygeplejerskeregi såvel på anæstesi, opvågning og sengeafsnittene A1 og A2.

Sideløbende systemisk smertebehandling

• • Paracetamol samt NSAID, hvis der ikke er kontraindikation herimod

• • Escape smertebehandling morfin intravenøst eller intramuskulært

• • Hvis patienten i forvejen er i analgetisk behandling, kan denne fortsætte postoperativt

Anlæggelse på sovende patienter

Især anlæggelse af torakale epiduralkatetre, som er de relevante på afsnit A på anæsteserede patienter, er kontroversiel, og gøres kun hos et udvalgt patientklientel.
Børn, se næste afsnit.

Voksne

Voksne, der af den ene eller anden grund ikke er egnede til anlæggelse af epiduralkateter i vågen tilstand præoperativt eller postoperativt, på grund af:

• • problemer med kooperering

• • Psykisk lidelse

• • Lejring

1. 1. proceduren skal være aftalt med patienten eller dennes værge

2. 2. blodprøver skal være i orden

3. 3. anlægges af erfaren anæstesiolog

4. 4. lægges oftest ved afslutning af operation, således at en eventuel komplikation kan opdages hurtigt, når patienten vågner

5. 5. anlæggelse SKAL gå glat, ellers vækkes patienten og anlæggelse må foregå senere med vågen patient

6. 6. der kan gives testdosis umiddelbart efter anlæggelse. Eller man kan vente til patienten er vågen

Børn

Epiduralkateter lægges på sådanne oftest sovende, lumbalt (torakalt, kaudalt, sakralt indstik kan anvendes) og med børnesæt indtil 30 kg.

Som tommelfingerregel gælder, at afstanden fra hud til epiduralrum hos børn seks måneder til ti år, er en millimeter per kilo (1 mm/kg).

Ved lumbalt indstik føres katetret kranielt, indtil spidsen beregnes at ligge ved de rette dermatomer.

Testdosis 1-2 milliliter 1 % Lidokain-adrenalin, vil i nogle tilfælde afsløre intravaskulær placering af katetret, men manglende pulsstigning er ingen garanti.

Spinalt anslag udmøntes sjældent i blodtryksfald hos børn under fire år.

Peroperativt

Hos neonatale < en måned anvendes infusion af bupivacain 1 mg/ml 0,2-0,25 ml/kg/time

Hos børn op til seks år anvendes infusion bupivacain 1 mg/ml 0,4-0,45 ml/kg/time

Hos børn > seks år anvendes infusion bupivacain 2,5 mg/ml 0,2-0,25 ml/kg/time

Eventuelle bolusdoser op til 0,5 ml/kg bør kun anvendes til børn > en måned gamle, idet metaboliseringen hos de allermindste er uforudsigelig (halveringstid 60 minutter til 8 timer)

Postoperativt

I hvert enkelt tilfælde aftales om barnet skal have standardblanding via PCA-pumpe, hvilket ofte vil være gennemførligt fra seks til syv års alderen, eller om der skal anvendes børneblanding

Børneblanding:

• • Bupivacain 1 mg/ml

• • Fentanyl 2 mikrogram/ml

Der kan blandes

• • 10 ml bupivacain 5 mg/ml

• • 38 ml natriumklorid isoton

• • 2 ml fentanyl 0,05 mg/ml

• • til total 50 ml

Administreres via sprøjtepumpe.

Børn i epidural smertebehandling, som er under seks år gamle, skal observeres i Opvågningsafsnittet til næste dag.

Den epidurale smertebehandling kombineres med perifert virkende analgetikum paracetamol.

Som hovedregel suppleres ikke med andet systemisk opioid.

Børneanæstesi i A-anæstesi.

Fremstilling til anlæggelse

• • Ventilations- og intubationsudstyr forefindes

• • Epiduralsæt

• • To sterile ærmer

• • Sterile handsker, mundbind og hue

• • Forbinding

• • Mefix til fiksering

• • Klorhexidin 0,2 %

• • Hospitalssprit

• • Ved anlæggelse udenfor OP stuen : Medicinæske og dermed mulighed for at trække op til en generel anæstesi/atropin ved vasovagal reaktion.

• • Lidocain 2 % med adrenalin

• • Marcain 0,5 % eller 0,25 % til kontinuerlig peroperativ smertebehandling

• • Standardblanding patientkontrolleret epiduralanalgesi (PCEA-pose), batteri, infusionssæt og pumpe(findes i fælles medicinrum)

Ved modtagelse af patienten

• • Se Modtagelse af operationspatient i A-anæstesi samt klargøring til overdragelse af patienten postoperativt

• • Kontroller samtykke til behandling på anæstesijournal/operationsforløbsskema

• • Obs. kontraindikation for anlæggelse af epiduralkateter

• • Kontroller INR

• • Anlæggelse af intravenøs adgang

• • Informer og støt patienten gennem forløbet, hjælp med optimal lejring

Monitorering

Puls, blodtryk og bevidsthedsniveau monitoreres kontinuerligt og dokumenteres på anæstesijournalen.

Der gives ved behov smertestillende/beroligende medicin efter ordination. Eventuelt nasal ilt.

Supplerende referencer

Se tværgående klinisk vejledning epiduralkateter.