Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med malleolfraktur behandlet med operation og/eller gipsbandagering i det ambulante forløb

 

Formål1

Beskrivelse1

Patientgruppe1

Overordnet fremgangsmåde2

Før patientkontakt2

Specielle forholdsregler2

Fysioterapeutisk undersøgelse2

Formål2

Indhold2

Konklusion4

Fysioterapeutisk behandling4

Formål4

Indhold4

Det videre forløb6

Relevant tværfagligt samarbejde6

Referencer6

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ambulante fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med malleolfraktur behandlet med operation og/eller gipsbandagering med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Sygehus med særligt fokus på fysioterapeuterne i område 2 har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for ambulant behandling af patienter med malleolfraktur behandlet med operation og/eller gipsbandagering

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Malleolfrakturer omfatter isolerede laterale og mediale frakturer, bi- og trimallolære frakturer med eller uden bagkantfragmenter og syndesmoserupturer (1).

Instruksen retter sig mod patienter med malleolfraktur behandlet med operation og/eller gipsbandagering. Patienterne henvises 6 uger postoperativt til ambulant fysioterapi efter lægekontrol og gipsfjernelse i Ortopædkirurgisk Ambulatorium.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have hævet og misfarvet fod. Oftest er der smerter eller stikkende fornemmelse ved bevægelse af fodleddet og ved forsøg på vægtbæring. Muskelstyrken i hele afficerede ben er nedsat, især i underben og fod. Ledbevægelighed i ankel- og fodled er nedsat. Desuden har mange i patientgruppen nedsat balance (2-4).

Patienterne har som oftest behov for ganghjælpemidddel i nogle uger efter gipsfjernelsen.

Patientgruppen er meget heterogen vekslende fra unge, veltrænede og selvhjulpne til ældre, svækkede med komplekse helbredsproblemer og omsorgsbehov.

 

Overordnet fremgangsmåde

Patienten henvises fra Ortopædkirurgisk Ambulatorium Klinik Aalborg til én instruktion i fysioterapi.

Fysioterapeuten vurderer patienten i forhold til smerte, hævelse, bevægelighed af ankel-/fodled, muskelstyrke i afficerede ben, funktionsevne samt evne til selvtræning.

Patienterne modtager behandling i form af øvelser, funktionstræning med henblik på belastning på foden, instruktion i selvtræning, mobilisering af cikatricer og vejledning i genoptagelse af arbejde, sport og fritidsaktiviteter.

Før patientkontakt

Fysioterapeuten vurderer ud fra henvisningsnotatet, om der er behov for at indhente yderligere oplysninger om

  • • sidste journalnotat fra henvisende læge

  • • operationsbeskrivelse og eventuelt røntgenbeskrivelse

  • • relevante bidiagnoser og almen tilstand

 

Specielle forholdsregler

Patienter med malleolfraktur må som hovedregel ikke belaste på det skadede ben i 6 uger postoperativt (1).

Som udgangspunkt må alle patienter med en malleolfraktur belaste og træne frit indenfor smertegrænsen efter lægekontrollen (6 uger postoperativt).

Hvis der afviges fra disse forholdsregler, har henvisende læge noteret det på henvisningen.

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne herunder ledbevægelighed, muskelfunktion, hævelse, smerter med og uden belastning på det skadede ben og patientens gangfunktion.

Desuden er det formålet at vurdere patientens ressourcer samt patientens potentiale for at selvtræne efter instruktion og vejledning.

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (5) med særligt fokus på følgende

I anamnesen klarlægges patientens

  • • beskrivelse af hændelsesforløbet på skadestidspunktet

  • • forløb fra skadetidspunktet frem til gipsen fjernes

  • • patientens tidligere funktionsevne

  • • aktuelle smerter

  • • sociale forhold, herunder arbejde og fritidsaktiviteter

  • • mål og forventninger til fysioterapibehandlingen

 

Inspektion

  • • hævelse i tæer, mellemfod, ankel og i den skadede ekstremitet generelt

  • • misfarvning, cikatricer og eventuelle sår

  • • fodens hvileposition

  • • muskelfylde i underekstremiteterne bilateralt

  • • patientens anvendelse af ganghjælpemidler

 

Funktionsundersøgelse

  • • patientens gangfunktion

  • • patientens evne til at vægtbære på det skadede ben

  • • statisk og dynamisk balance på skadede ben

 

Ledbevægelighedsundersøgelse

  • • aktiv og passiv bevægelighed af talocruralled, subtalærled og mellemfodens led på det skadede ben

  • • aktiv bevægelighed af knæ- og hofteled på det skadede ben

 

Muskelfunktionsundersøgelse

  • • bevægekvalitet og muskelstyrke i

  • • plantarfleksion og dorsalfleksion over talocruralled

  • • pronation og supination i subtalarleddet

  • • muskelstyrke i underekstremitet generelt med henblik på at genvinde normal gangfunktion

 

Palpation

  • • cikatricens konsistens og forskydelighed

  • • fodens vævsstruktur

 

Compliance

  • • vurdering af patientens evne til at selvtræne og tage ansvar for det videre træningsforløb efter instruktion/vejledning

 

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne og med baggrund heri tilrettelægges individuel fysioterapeutisk behandling.

 

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

  • • patienten påbegynder mobilisering med støtte på det skadede ben

  • • opnå normal ledbevægelighed i fodens led med fokus på talocruralled og subtalærled

  • • blødgøre cikatrice

  • • opnå normal muskelfunktion, stabilitet og balance i det skadede ben

  • • forebygge og mindske hævelse og smerter i det skadede ben

  • • sikre, at patienten er i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet

  • • vejlede patienten i genoptagelse af arbejde, sport og fritidsaktiviteter

 

Indhold

Funktionstræning

Funktionstræning skal introducere patienten til at begynde vægtbelastning på det skadede ben. I starten med aflastning med ganghjælpemiddel og herefter stigende belastning til patienten kan gå frit uden smerter og uden at halte.

Træningen skal bestå af balance- og stabilitetsøvelser, gangtræning, trappetræning og træning af dagligdags-funktioner. Patienten vejledes i at øge sværhedsgraden i takt med øget funktionsevne (6-8).

Funktionstræning bygger på evidensniveau A og D og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed øger den aktive og passive bevægelighed i ankel- og fodled.

Fysioterapeuten instruerer patienten i aktive og passive bevægeøvelser for talocruralled, subtalærled, mellem- og forfodsled. Patienten opfordres til at udføre hver øvelse i 3 minutter minimum 5 gange dagligt.

Træning af ledbevægelighed bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Træning af muskelstyrke

Træning af muskelstyrke genopbygger den mistede muskelstyrke i foden og i det skadede ben generelt samt medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne (6).

Fysioterapeuten instruerer patienten i specifikke styrkeøvelser for muskler i fod og underben. Der informeres generelt om træning der øger muskelstyrken såsom gåture, trappegang og cykling. Fysioterapeuten introducerer patienten til principperne for styrketræning. I den første tid (utrænet) tilstræbes en intensitet på 8-12 gange gentagelser med 50-60% af 1 RM. Øvelserne udføres i 2-3 sæt 2 gange dagligt. Efer 3-4 uger progredieres træningen, så der trænes med en intensitet på 8-15 gentagelser med 65-80% af 1RM i 3 sæt af 2-3 gange ugentligt (9).

Patienten informeres om, hvordan træningen udføres indenfor smertegrænsen, men at det er naturligt at opleve træningsømhed.

Træning af muskelstyrke bygger på evidensniveau A og D og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Behandling af cikatrice(r)

Formålet er at løsne adhærencer i vævet og omkring cikatricer.

Patienten instrueres i at massere cikatricen med og uden creme/hudlotion. Udføres 5 minutter 3-5 gange dagligt.

Behandling af cikatrice bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Forebyggelse af smerter og ødem

Formålet med smerte- og ødemprofylakse er at gøre patienten i stand til selv at forebygge smerter og ødem i genoptræningsperioden.

Når patienten begynder mobilisering og vægtbelastning, vil det være forventeligt, at der opstår ømhed, smerter og hævelse omkring ankel og fod.

Patienten instrueres i venepumpeøvelser, at tage pauser i løbet af dagen, hvile med benet over hjertehøjde, træne og belaste indenfor smertegrænsen og eventuelt at anvende ispose efter træningen. Patienten vejledes i forhold til genoptagelse af fysiske aktiviteter såsom arbejde og sport.

Behandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Instruktion i selvtræning

Formålet med instruktion i selvtræning er at gøre patienten i stand til selv at varetage træningen.

Patienten instrueres i og afprøver øvelser samt gøres bekendt med principper og progression af disse. Der udleveres ”Gode råd og øvelser til optræning efter brud i ankel og fod” (10) fra Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingens øvelsesbank og eventuelt suppleres med øvelse F11, F13 og elastikøvelser.

Instruktion i selvtræning bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Vejledning i at køre bil igen

I Færdselsloven kapitel 2 §3 står: ”Trafikanter skal optræde hensynsfuldt og udvise agtpågivenhed, så at der ikke opstår fare eller forvoldes skade eller ulempe for andre, og således at færdslen ikke unødigt hindres eller forstyrres” (11). Dertil kommer et forsikringsmæssigt spørgsmål, der kan betyde, at en eventuel erstatning kan bortfalde hvis ”skadelidte forsætligt eller uagtsomt har medvirket til skaden” kapitel 16 §101 (11).

Fysioterapeuten kan vejlede på følgende vis

  • • oplyse om Færdselsloven og forsikringsmæssige forhold

  • • vejlede patienten i tidligst at køre bil, når de har genvundet nok kontrol over foden til, at de kan træde på pedalerne med sufficient styrke og reaktionstid. Oftest først 3 uger efter bandagefjernelse (12)

  • • anbefale patienten at spørge sit forsikringsselskab til råds ved tvivl

Vejledningen bygger på evidensniveau B og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Det videre forløb

Alle patienter får et tilbud om en opfølgende instruktion, hvis de henvender sig indenfor 8 uger fra den første instruktion i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen. Følgende patientgrupper kan især have brug for dette

  • • patienter over 65 år (13)

  • • alvorlige frakturer der involverer flere brudsteder og især med bagkant, syndesmoseruptur (14)

  • • nedsat bevægelighed især dorsalfleksion (15, 16). Konsensus om at dorsalfleksion til neutral (0 grader) er acceptabelt lige efter gipsfjernelse

  • • stærke smerter (15)

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Lægen vurderer om der er behov for en genoptræningsplan. Hvis fysioterapeuten vurderer, at en patient har brug for anden træning end det ordinerede tages kontakt til lægen.

Fysioterapeuten samarbejder med henvisende læge, sygeplejerskerne i Ortopædkirurgisk Ambulatorie og sekretariatet i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen.

 

Referencer

  1. 1. Gøthgen CB. Malleolfraktur, Klinisk Instruks. Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Sygehus 2010

  2. 2. Shaffer MA, Okereke E, Esterhai JL et al. Effects of immobilization on plantar-flexion torque, fatigue resistance, and functional ability following an ankle fracture. Phys Ther, 2000 Aug;80(8):769-80

  3. 3. Nilsson G, Nyberg P, Ekdahl C et al. Performance after surgical treatment of patients with ankle fractures – 14-month follow-up. Physiother Res Int, 2003;8(2):69-82

  4. 4. Nightingale EJ, Moseley AM, Herbert RD. Passive dorsiflxion flexibility after cast immobilization for ankle fracture. Clin Orthop Relat Res. 2007 Mar;456:65-9

  5. 5. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den fysioterapeutiske undersøgelse. Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro 1998

  6. 6. Nilsson GM, Jonsson K, Ekdahl CS et al. Effects of a training program after surgically treated ankle fracture. BMC Musculoskelet Disord, 2009 Sep 25;10:118

  7. 7. Kjær M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskrift for læger 2006;168(49):4322

  8. 8. Krogsgaard MR, Reinlænder P, Larsen AE. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Munksgaard, 1. ugave 2009

  9. 9. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. Munksgaard, 1. udgave 2008

  10. 10. Pjece: Gode råd og øvelser til optræning efter brud i ankel og fod. Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus, september 2011

  11. 11. Færdelsloven. www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=133981#K16. Søgt den 08.06.2011

  12. 12. Egol KA, Sheikhazadeh A, Mogatederi S et al. Lower-extremity function for driving an automobile after operative treatment of ankle fracture. J Bone Joint Surg Am, 2003 jul;85-A(7):1185-9

  13. 13. Nilsson G, Jonsson K, Ekdahl C et al. Outcome and quality of life after surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older. BMC Musculoskeletal Disorders, 2007, 8:127

  14. 14. Egol KA, Pakh B, Walsh M et al. Outcome after unstable ankle fracture: Effect of syndesmotic stabilization. J Orthop Trauma, 2010 Jan;24(1):7-11

  15. 15. Lin CC, Mosely AM, Herbert RD et al. Pain and dorsiflexion range of motion predict short- and medium-term activity limitation i people receiving physiotherapy intervention after ankel fracture: an observational study. Aust J Physiother, 2009;55(1):31-7

  16. 16. Hancock MJ, Herbert RD, Stewart M. Prediction of outcome after ankle fracture. J Orthop Sports Phys Ther, 2005 Dec;35(12):786-92