Politik og retningslinje i forhold til voldelige hændelser i afsnit NHH på Aalborg Universitetshospital
Følgende materiale er udarbejdet med afsæt i 3 identiske temadage i foråret 2015 med fokus på vold. Alle i plejepersonalegruppen samt terapeuter med relation til afsnit NHH har deltaget i temadagene.
Definition af begrebet vold
Fysisk vold
Ved fysisk vold er der tale om episoder, hvor medarbejderne bliver udsat for en aktivt påført voldshandling. Det kan være et angreb mod hovedet eller kroppen. Eksempler på fysisk vold er
Overfald, kvælningsforsøg, knivstik, slag, spark, bid, niv, skub, krads, spyt, benspænd, fastholdelse, og kast med genstande
Psykisk vold
Ved psykisk vold er der tale om episoder, hvor medarbejderne bliver udsat for trusler eller andre former for krænkende adfærd. Eksempler på psykisk vold er
Trusler om vold, trusler mod medarbejdernes sikkerhed, herunder trusler på livet, trusler om fysisk hærværk, eller trusler, der vedrører medarbejdernes familie, venner eller andre nærtstående personer. Trusler kan også udtrykkes uden ord, fx med knyttede næver, bevægelse af en finger hen over halsen eller i form af tegninger.
Anden krænkende adfærd, fx systematisk fornedrelse, ydmygelser, mistænkeliggørelse, forhånelse eller diskriminerende udsagn. Psykisk vold kan også udøves via elektroniske medier som sms, e-mail og via hjemmesider. (2)
Kilde : Et godt psykisk arbejdsmiljø – Arbejdstilsynet, januar 2014
Formålet med en voldspolitik i afsnit NHH
• At videreudvikle og systematisere afdelingens voldsforebyggelse og håndtering af voldepisoder
• At vi bliver i stand til at håndtere voldsepisoder, hvis de alligevel opstår
• At der sker en opfølgning på voldelige episoder
• At vi tværfagligt hjælper hinanden med at håndtere disse situationer
Kilde: Et godt psykisk arbejdsmiljø – Arbejdstilsynet, januar 2014
Voldsforebyggelse
Voldelig adfærd er et problem i hele sundhedssektoren og fremhæves ofte – ikke blot af sundhedspersonale men også i medierne, af forskere og de faglige organisationer. Studier viser, at det hyppigst er plejepersonale, der udsættes for verbale trusler eller fysisk vold fra patienter – dette sker såvel i psykiatrien som akutte somatiske afsnit
Plejepersonalet er den faggruppe, der døgnet rundt er i tæt kontakt med patienter og pårørende. Det vil således være plejepersonalet, der kan observere patienternes adfærd og forudsige truende aggression / eventuel voldelig adfærd.
Den vurdering, der finder sted, er dog ofte mangelfuld og beror på personalets erfaringer og formodninger. Vurderingen foretages ikke på baggrund af en bestemt struktureret metode, som er baseret på viden om årsager til eller tegn på aggressiv og voldelig adfærd
Brøset Violence Checklist (BVC) er et redskab, der kan forudsige aggression og voldelig adfærd hos patienter over 18 år inden for 24 timer (bilag 1). BVC viser sig at være et validt og anvendeligt instrument, ligesom de prædiktive egenskaber vurderes pålidelige (1).
Anbefalinger ved risikopatienter
Risikopatienter kan fx være: patienter med hjerneskade, post traumatisk amnesi ,delirium, demens, ADHD, misbrug, samt patienter med psykiatriske lidelser.
Risikopatienter kan til en vis grad udpeges ud fra lokalisation af hjerneskaden fx frontallapsskadede kan have en voldsom impulsiv adfærd og patienter med skader i hø hemisfære kan have svært ved at orientere sig og sætte grænser for sig selv og egen adfærd.
Disse patienter skal risikovurderes med BVC
• Ved indlæggelsen scores patienten tværfagligt læge/sygeplejerske.
• I de 3 første døgn foretages BVC ved hvert vagtskifte af plejepersonalet.
• Efter 3 døgn foretages BVC efter et klinisk skøn.
Risikovurderingen skal dokumenters i den elektroniske patient journal samt clinical.
Der udarbejdes en plejeplan/handleplan, når der er moderat eller høj risiko for vold:
Ikke prioriteret rækkefølge
• Der markeres altid på cybertavlen med pink t, at vi har en potentiel voldelig patient, således alle der skal i berøring med patienten er orienteret om eventuel risiko.
• Behov for enestue/rolig stue overvejes løbende
• Aftal at man går 2 ind til patienten
• Trigger skema (se bilag 2)
• Benyt sceneskift
• Hvis patienten bliver tiltagende udad reagerende, bør altid overvejes om opgaven eventuelt kan udsættes
• I nattevagt orienteres kolleger, hvor man er.
• Patienter med en høj score tilses af læge, således der hviler et fælles ansvar læge/sygeplejerske imellem
• Behov for skærmning vurderes
• Der anvendes engangsservice til de patienter der scorer 2 eller derover på Brøset
Håndtering af voldsepisoder, hvis de alligevel opstår
Magtanvendelse i NHH
Problemstilling
Der findes intet lovgrundlag for anvendelse af magt eller tvang inden for det somatiske område, og alligevel kan det konstateres, at det undtagelsesvist forekommer, når andre muligheder må anses for at være udtømte.
Der findes regler i lov om tvang i psykiatrien og i serviceloven, hvor brugen af magt på henholdsvis de psykiatriske område og det sociale område er reguleret. Disse regler finder dog ikke anvendelse inden for det somatiske område.
Fraværet af regler indenfor somatikken betyder, at magtanvendelse IKKE er tilladt.
Målgruppe
Plejepersonale og læger tilknyttet NHH
Definition af begreber
Magtanvendelse: enhver form for handling som udføres uden patientens samtykke
Samtykke: kan udtrykkes mundtligt, skriftligt eller nonverbalt.
Formål
Formålet er at sikre at unødvendig magtanvendelse ikke finder sted
Beskrivelse
Alle habile voksne bestemmer selv i hvilket omfang de ønsker at modtage pleje og behandling, når de er indlagt på sygehuset. Hvis ikke de ønsker at modtage pleje eller behandling, skal de informeres om konsekvenserne og i sidste instans, kan man være nødsaget til at bede dem forlade sygehuset.
Problemerne om magtanvendelse opstår derfor oftest i forhold til inhabile voksne og børn, som ikke altid er i stand til at give et samtykke eller ikke forstår konsekvenserne af at undlade at give samtykke. Dette forekommer i perioder i afsnit NHH.
Undtagelsen:
I ganske få tilfælde kan det være i overensstemmelse med lovgivningen at anvende magt, fordi der i straffelovens §§ 13 og 14 findes regler om nødret og nødværge.
Disse regler medfører, at en ellers ulovlig handling ikke straffes, hvis den har været nødvendig for at redde liv, helbred eller væsentlige formueværdier.
Generelle principper:
Hvis man står i en situation, hvor man kan forudse, at det kan blive nødvendigt at anvende magt for at få gennemført en livsnødvendig behandling eller pleje, så bør man følge disse principper:
Mindsteindgrebsprincippet – gør aldrig mere end højst nødvendigt og anvend mindst mulig magt
Proportionalitetsprincippet – er det absolut nødvendigt at udøve magt og hvad er konsekvensen ved at undlade
Socialpædagogisk bistand og omsorg går forud – kan situationen løses på andre måder
Individualitetsprincippet – alle patienter og situationer er forskellige, og der skal altid ske en individuel vurdering i den konkrete situation
Åbenhed – har magt været anvendt eller er det under overvejelse, så tal med patienten, de pårørende og hinanden om det
Principperne er nærmere beskrevet i den sociale lovgivning, og selvom serviceloven ikke finder anvendelse på sygehusene og reglerne alene omhandler voksne med betydelig og varig nedsat psykisk funktionsevne, så bør principperne altid følges, når man ska udøve omsorg for andre mennesker.
Ved akutte situationer:
Det sker, at der opstår akutte situationer, hvor patienter kan blive voldsomme og udadreagerende, eller ikke kan samarbejde til pleje og behandling. Her kan det være nødvendigt at gribe ind af hensyn til patienten selv, de øvrige tilstedeværende, inventar o.lign. I disse situationer vil man som oftest kunne påberåbe sig bestemmelserne om nødret og nødværge – men man skal være opmærksom på, at der er tale om undtagelsesbestemmelser, som KUN skal anvendes, når der ikke er andre muligheder.
Eksempler herpå kan være: sondeanlæggelser, personlig hygiejne, mobilisering, KAD, træning, medicinering osv.
Når der anvendes tvangsforanstaltninger/nødret, som et led i behandlingen, skal dette notat-føres i journalen. Dette kan ex. vis være medicinering, ”redning”, sengeleje ift. slanger/ledninger.
Vær særligt opmærksom på, at hvis psykiatriloven anvendes, så er det en psykiater, som skal lave behandlingsplanen, og det er psykiateren, som har indberetningspligt!
Hvis det er muligt skal de generelle principper, som nævnt ovenfor anvendes.
Hjælp:
Portører: Ved udad reagerende patienter kan portørerne tilkaldes og hjælpe med at afklare situationen og støtte personalet således, at situationen ikke optrappes.
Portører rekvireres online. Opgaven bestilles under ”andet” og som haste. Opgaven må aldrig bestilles som livstruende, da dette kun gælder ved hjertestop eller lignende.
Vægter: Der er en vægter til stede på hospitalet fra 20-06. Vægteren vil kunne tilkaldes, og vil som portørerne kunne hjælpe med at afklare situationen og støtte personalet, således, at situationen ikke optrappes. Vægter tilkaldes på tlf. : 20181972
Politi: Personalet er ikke forpligtet til at ”redde” patienten, hvis det indebærer fysisk fastholdelse. I alle tilfælde, hvor der er behov for fysisk fastholdelse eller, hvis patienten forlader afdelingen og ikke vil komme tilbage frivilligt, så SKAL politiet kontaktes. Der ringes 112.
Referencer
Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=134497
Bekendtgørelse af lov om social service, Kap. 24
https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=135328
Vejledning om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten over for voksne, her under pædagogiske principper
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=135391
Medicinering
Psykofarmakologisk behandling af vold og aggressivitet
Delir
Haloperidol 0,5-5mg dgl, olanzapine 2,5-10mg dgl, risperidone 0,5-4mg dgl (Attard 2008).
Demens
Risperidon 0,5-2mg dgl., olanzapin 2,5-5mfg dgl. (Penders 2013).
Psykose
Primær behandling er med antipsykotika. F.eks. tabl. Olanzapin 5-10mg (20mg/dgl), tabl. Risperidon 2mg (6mg/dgl), tabl. Haloperidol 2-10mg (20mg/dgl). Ved behov for parenteral medicinering inj. Olanzapin 5-1omg (20mg/dgl, efter 3 dage bør skiftes oral behandling eller andet præparat) eller inj. haloperidol 2-10mg (20mg/dgl). Ved utilstrækkelig virkning kan suppleres med benzodiazepiner, tabl. Oxapax 15-30mg, 2-3x/dgl, inj. Diazepam 2-5mg, 1-3x dgl. (Wilson 2012).
Abstinens
- alkohol chlordiazepoxid (Risolid/Klopoxid) fra 100-200mg/dgl (f.eks. 25-50mgx4) op til 600mg dgl. fordelt på flere doser (Wilson 2012). Ved manglende virkning Fenemal 100mg p.n., 1200mg/dgl. (Lægehåndbogen). Behandling er altid individuelt, med behov for evt. højere doser.
- Benzodiazepiner: start med ekvipotent dosis Diazepam (udregnes efter relevante skemaer, f.eks. PRI dokument om Benzodiazepiner abstintensbehandling) hos patienter med kendt daglig benzodiazepin forbrug. Ellers diazepam 5-10mg/dgl, dog obs. stor individuel forskel i dgl. dosis(Lægehåndbogen).
Hovedtrauma
Ingen ”gold standard”. Der er forsøgt med mange forskellige præparater. Propranolol op til 480mg/dgl, antipsykotisk medicin (haloperidol 2-10mg/dgl, quetiapin 50-300mg/dgl), antiepileptisk medicin (valproat 750-2250mg/dgl, carbamazepin 400-800mg/dgl), centralstimulantia (methylphenidat op til30mg/dgl) (Chew 2009).
Personlighedsforstyrrelse med impulsivitet
Olanzapin 2,5-10mg/dgl, ziprasidon 40-160mg/dgl (Vita 2011)
Ikke-psykotisk agitation/uro
Oxapax 15-30mg maks.x4/døgn, inj. Diazepam 5-10mg i.m. eller evt. i.v. (Wilson 2012)
Referencer
Attard A, Ranjith G, Taylor D. Delirium and its treatment. CNS Drugs 2008; 22(8):631-644
Chew E, Zafonte RD. Pharmacological management of neurobehavioral disorders following traumatic brain injury – a state-of-the-art review. J Rehabil Res Dev 2009; 46(6):851-878
Lægehåndbogen https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/psykiatri/tilstande-og-sygdomme/alkohol/abstinenssyndrom
Penders T et al. Aggression and violence. An evidence-based medicine (EBM) monograph for psychosomatic medicine practice. Version 10.31.2013
Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, antidepressants, anticonvulsants, and placebo on the symptom dimensions of borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:613-624
Wilson et al. The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med. 2012; 13(1):26-34
Opfølgning på voldelige episoder
I fald en eller flere personaler oplever en voldelig hændelse i afsnit NHH, da skal følgende retningslinje følges:
Psykisk førstehjælp – i krisens første minutter og timer
Der ydes ”krisehjælp” i form af, at kollegaer tager sig af situationen her og nu.
Der ydes omsorg/støtte/assistance til den/de implicerede.
Kollegaer overtager sygeplejen hos den involverede patient.
Defusing – umiddelbart efter hændelsen (inden 8 timer)
Der skal ved alle hændelser, der har karakter af vold afholdes en defusing, hvis ikke der er tid undervejs i vagten, skal denne afholdes ved vagtophør og vagtholdet skal blive.
Det er ikke den/de implicerede der har ansvar for opfølgning. Det er de kollegaer, der har været i vagt med implicerede, der har ansvaret indtil leder tager over. Orientering til leder skal ske førstkommende hverdag, dog tidligere hvis hændelsen har været af større eller voldsom karakter.
På bilag 3 findes action Card til brug ved defusing.
Debriefing – få dage efter en voldsom hændelse
Debriefing er en struktureret samtale for alle implicerede i hændelsen. Leder er ansvarlig for planlægning af denne samtale.
Ved afholdelse af debriefing vil der skabes mulighed for at indkredse mulige temaer, der skal sættes fokus på i fremtidig undervisning/kompetenceudvikling.
Det er vigtigt at være opmærksom på, hvorledes vi kan sikre at alle modtager den hjælp/støtte, der er behov for, især hvis den enkelte ikke selv kan mærke/ytre ønske.
Alle komplicerede patientforløb bør udløse en sygeplejefaglig dialog/debriefing.
Teamkoordinatorerne skal være opmærksomme på, om der er patientforløb, der har gjort særlig indtryk på personalet og bede leder om hjælp til en debriefing om forløbet.
Vi håber, at fokus på vold samt den udarbejdede politik kan styrke den kollegiale opmærksomhed på hinanden.
Skytsengel
Skytsengel kan være et supplement, men der er enighed blandt personalet om, at det ikke er den angivne skytsengel, der er ansvarlig for opfølgning.
Alle personaler skal aflevere navn og tlf. nummer på en pårørende. Dette ikke kun i forhold til at være involveret i voldsomme hændelser, men også hvis der er brug for at kontakte pårørende i andre sammenhænge, hvor personalet kan have brug for dette.
Skytsengel kassen (grøn kasse) findes på afsnitsledende sygeplejerskes kontor.
Anmeldelse af voldsepisoden
Enhver voldsepisode skal anmeldes som en arbejdsskade
Den voldsramte medarbejder laver hurtigst muligt en skadesanmeldelse sammen med arbejdsmiljørepræsentant eller leder.
Arbejdsmiljøgruppen står for den videre opfølgning. Der vil i den interne ulykkesanalyse være fokus på, hvordan voldsepisoden eventuelt kunne være undgået og hvad vi kan lære af situationen.
Alt nyansat personale skal introduceres for afdelingens politik og retningslinje vedrørende vold.
Alle FADL vagter/vikarer skal ved vagtens begyndelse introduceres i forebyggelse af voldsomme hændelser. Det er vigtigt, at fast personale er opmærksom på, om FADLvagt/vikar har behov for defusing inden de forlader afdelingen, hvis de har været omkring patienter med voldelig adfærd.
Der findes supplerende viden i forhold til opfølgning på voldelige hændelser i Aalborg Universitetshospital pjece ”Hjælp til personalet efter traumatiske hændelser” http://publikationer.rn.dk/rn/314/http://personalenet.rn.dk/organisation/organisationssider/sundhed/AalborgSygehus/AAS_Nyheder/Personaleblad/Personaleblade/Aalborg Universitetshospital nr4_2015_epage.pdf
Referencer
1) Center for kliniske retningslinjer – Clearinghouse. Klinisk retningslinje om forudsigelse af aggression og vold, inden for kort tid, hos voksne over 18 år indlagt på psykiatrisk sygehus. [cited 2015 okt. 7]. Available from: http://www.kliniskeretningslinjer.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/psykosociale-forhold/kr-tvang-assessment.aspx
2) Et godt psykisk arbejdsmiljø – Arbejdstilsynet, januar 2014
