Sepsis (svær) hos børn med febril neutropeni

De fleste børn med febril neutropeni under forløbet af kemoterapi er upåvirkede, og kan behandles empirisk med Ampicillin og Gentamycin, hvis der ikke er noget klinisk fokus. Risiko for bakteriæmi med endogene bakterier (hovedsageligt Gram-negative tarmbakterier) er størst hos børn i intensive terapifaser med svær marvsuppression (leukocytter <0,5 x 10⁹/l, neutrofile <0,1 x 10⁹/l, monocytter <0,01 x 10⁹/l). Hos disse børn er bredere antibiotisk behandling med Pseudomonas- dækning (Tazocin, Gentamycin, Metronidazol) indiceret, specielt hvis almentilstanden er påvirket af det systemiske inflammatoriske respons ”(septisk” udseende).

Svær sepsis

Er defineret ved organpåvirkning: lunger (nedsat saturation), nyrer (oliguri), lever (icterus), cerebrum (konfusion).

Septisk shock

Er defineret ved hypotension og hypoperfusion. Tidligere tegn er cerebral påvirkning og langsom kapillærfyldning (over 2 sekunder). Blodtrykket falder først på grund af vasodilatation, barnet kan stadig være perifert varm med fyldig puls (”varmt” præshock). Efterfølgende indtræder hypovolæmi pga. kapillærlækage, barnet bliver koldt og klamt med udtalt hypotension og hypoperfusion med oliguri (og høj laktat >4 mmol/l). Myokardiel påvirkning kan yderligere nedsætte blodtrykket. Ofte udløses DIC som led i syndromet.

Efter klinisk vurdering af tilstanden – NB inklusive inspektion for perianal inflammation (Pseudomonas, anaerobe) – og sikring af luftveje og iltning iværksættes adækvat monitorering (puls, BT, pulsoximetri) og følgende udredning og behandling:

• • Blodprøver: Hæm. status, CRP, procalcitonin, væsketal, levertal, DIC-prøver, laktat, venøs S/B-status.

• • Bakteriologi: Bloddyrkning fra alle kateterløb inkl. spildblod fra uåbnede løb. Relevante dyrkningsprøver fra kliniske foci (ekspektorat, diare, urin).

• • Maksimal antibiotisk dækning: Meronem (15 mg/kg i.v. x 4) og Metronidazol (10 mg/kg x 3). Ved mistanke om multiresistente stafylokokker eller enterokokker tillægges Vancomycin (20 mg/kg x 2).

• • Svampeprofylakse: Fluconazol (5-10 mg/kg x 1 i.v.).

• • Væskestød: gives ved hypotension: isoton saltvand eller 5% albumin (1 del 20% albumin, 3 dele saltvand) 10-20 ml/kg givet hurtigt i løbet af 15-20 minutter, evt. gentaget en eller 2 gange indenfor den følgende time.

• • Overflyttelse til intensiv afdeling: Hvis blodtrykket ikke stabiliseres hurtigt: til monitorering, yderligere volumenbehandling, hydrokortison-dækning, pressorbehandling (Noradrenalin), evt. inotrop behandling (Dobutamin).

• • Adrenalin: kan i tilfælde med truende kredsløbskollaps (meget lavt BT) forsøges (0,01% opløsning, 0,1 ml/kg) og om nødvendigt gentages.

• • Blodprodukter: gives som dikteret af knoglemarvsstatus. Trombocyttal bør holdes over 30 x 10⁹/l.

• • Granocyt: (G-CFS 5 µg i.v. dagligt) startes hvis granulocytterne ikke er ved at regenerere. GM-CFS (Leukomax) kan overvejes for også at stimulere monocyt-regeneration.

• • Antitrombin: (50 eng/kg) og frisk frossen plasma kan være indiceret ved DIC

Bagudmelding: En af de ansvarlige børneonkologer (JH eller SR) skal altid orienteres telefonisk om barnets tilstand og de foretagne interventioner, uanset tidspunkt.