Non-TB mykobakteriel (NTM) lungeinfektion
Definition
Lungeinfektion med mykobakterier andre end M.tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) eller M. lepra benævnes varierende som opportunistisk-, nontuberkuløs-, atypisk-, environmental mykobakteriose eller mycobacteriosis other than tuberculosis (MOTT)
Disse mikrober kan give perifer lymfadenopati, bløddelsinfektion efter hud-penetrerende inokulering, kan i sjældne tilfælde udvirke (såkaldt hot tub lung) allergisk alveolitis. Bakterierne kan hos AIDS patienter og andre svært immunsvækkede individer forårsage dissemineret sygdom. Nedenfor vil der dog blive fokuseret på de klinisk diagnostiske og behandlingsmæssige overvejelser ved den pulmonale infektion
Ætiologi
Mikrobiologisk set er der navngivet og karakteriseret >35 potentielt humanpatogene subtyper af NTM, hvoraf de hyppigst forekommende ved lungeinfektion omfatter mycobacterium avium complex (MAC inkl. intracellulare) og M. kansasii
I sjældnere tilfælde skyldes lungeinfektionen de såkaldte hurtigt voksende mykobakterier (M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae) eller M. xenopi, M. malmoense, M. szulgai, M. simiae, M.genavense, M. marinum, M. scrofulaceum, M. asiaticum
Nøjagtig identifikation omfatter både konventionel dyrkningsmetodik samt DNA teknologi. Bakterierne er saprofytter og findes udbredt i miljøet i vand, jord, støv, hos dyr og især i postevand
Smitteforhold
Modsat tuberkulose forekommer der ikke personbåren transmission, men man smittes via inhalering eller indtagelse af vand og støv. Patienten inficeret med MAC kan ikke smitte andre mennesker.
Udredning
Klinisk billede
Klinisk set kan kolonisering forefindes hos kronisk lungesyge uden egentlige nytilkomne symptomer
Bekræftelse ved gentaget mykobakteriedyrkning af lungesekret er oftest relevant
Symptomer
Symptomerne omfatter oftest længerevarende hoste, træthed, svækkelsesfornemmelse, dyspnø og indimellem tillige hæmoptyse. Vægttab og subfebrilia forekommer sjældnere end ved TB
Det kliniske billede af aktiv NTM lungeinfektion omfatter 4 karakteristiske præsentationer
• Underliggende svær KOL sygdom. Symptomer og klinisk billede som ved TB, men mindre udtalte symptomer
• Bronkiektasi patienter eller tidligere TB patienter med nytilkomne infiltrater og symptomer.
• Radiologisk interstitielt mønster; ofte et diffust mikronodulært billede ved HRCT.
• Solitært rundinfiltrat, hvor lungecancer kan mistænkes.
Behandling
Da behandlingen af aktiv sygdom er langvarig 3-stofs behandling (1,5 – 3 år), tilrådes at indikationen for påbegyndelsen er velbegrundet i henhold til BTS-kriterierne, ligesom det nøje bør overvejes, om bivirkninger og andre ulemper ved en behandling kan overstige den gavnlige effekt. Samtidigt skal andre mulige konkurrerende årsager til symptomerne udredes grundigt.
BTS kriterierne for behandlingsstart:
Lunge- og almene symptomer med radiologiske lungeforandringer (kaverner, multiple små noduli, multiple bronkiektasier) samt afkræftet anden relevant diagnose (f.eks. TB, cancer) OG
positivt mikrobiologisk fund i mindst 2 prøver, eller i 1 prøve kombineret med histologisk bekræftende biopsi.
Opfyldes alle kriterierne ikke, anbefales en afventende holdning. Ved forekomst af de sjældne NTM subtyper anbefales at søge ekspert rådgivning samt at overveje muligheden af pseudoinfektion (kontaminering).
Kirurgisk behandling af lokaliseret sygdom benyttes nu kun sjældent. Varigheden af den medicinske behandling anbefales generelt at være 12-18 måneder efter negativ ekspektoratdyrkning, og jævnlig dyrkningskontrol af ekspektorat. Klinisk og paraklinisk monitorering af mulige bivirkninger med 1-3 måneders intervaller tilrådes.
Antibiotika-sensitivitetsmålinger tillægges ikke samme betydning som ved infektion med M. tuberculosis complex, og inddrages rutinemæssigt kun for enkelte antibiotika og NTM typer.
Den tilrådede medicinske behandling er forskellig ved de to hyppigst forekomne infektioner.
MAC lungeinfektion
Ved MAC lungeinfektion med kavitetsdannelser, sværere grad af bronkiektasi eller svær nodulær sygdom tilrådes daglig 3-stofs behandling
Ved lettere sværhedsgrad af sygdom tilrådes behandling på 3 ugedage med
Ved lettere sygdom og bivirkninger kan 2-stofs behandling (Clarithromycin + Ethambutol) eventuelt overvejes; ekspertrådgivning herom må dog tilrådes.
Bestemmelse af Clarithromycin sensitivitet anses for klinisk relevant og anbefales.
Kirurgisk behandling kan komme på tale ved kaviterende sygdom i overlappen, lokaliseret sygdom med manglende dyrkningskonvertering efter 6 måneders behandling, ved makrolid resistens, eller hvor medicinsk behandling ikke tåles.
M. kansasii
Ved M. kansasii lungeinfektion anbefales daglig 3-stofs behandling med
Bestemmelse af Rifampicin sensitivitet anses for klinisk relevant og anbefales. Ved Rifampicin resistens tilrådes testning for et panel af antibiotika og et af de nyere makrolider eller moxifloxacin kan iværksættes
M. abscessus
Ved M. abscessus må kirurgisk behandling benyttes efter 2-4 måneders behandling for at opnå helbredelse.
Makrolid kombineret med et iv præparat (amikacin plus imipenem/cefoxitin) tilrådes. Periodevist medicinsk behandling kan evt. kontrollere symptomerne. Det anbefales at søge ekspert rådgivning
Øvrige mykobakterier
Ved de øvrige hurtigt voksende mykobakterier (M.fortuitum, M. chelonae) eller øvrige langsomt voksende mykobakterier findes ikke bevisligt effektive behandlingsregimer, men clarithromycin-holdig flerstofs behandling anbefales; eventuelt kombineret med kirurgi.
Særlige forhold
Hos cystisk fibrose patienter anbefales undersøgelse for non-TB mykobakterier mindst årligt samt før iværksættelse af makrolid ”immunoterapi”.
Referencer
1. Griffith DE, Akssamit T ,Brown-Elliott B, et. al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175: 367-416.
2. www.uptodate.com
