Patienter i cytotoksisk behandling er ikke omfattet af instruksen. Instruksen dækker ikke behandling af COVID-19.

Formål

Vejledning i undersøgelse og behandling af hospitalserhvervet pneumoni hos voksne.

Definitioner

Hospitalserhvervet pneumoni (engelsk forkortelse HAP): Pneumoni der opstår 48 timer eller senere efter indlæggelse.

Ventilator-associeret pneumoni (VAP): Pneumoni der opstår >48 timer efter intubation.

Baggrund

HAP har den højeste mortalitet blandt alle hospitalserhvervede infektioner.

Hos hospitaliserede patienter ændres bakteriemikrobiotaen i de øvre luftveje inden for få døgn, og der sker kolonisering med mikroorganismer med øget resistens. Mikroaspiration af sekret fra oropharynx og regurgitation af ventrikelindhold fra gastrointestinalkanalen er de vigtigste mekanismer, som fører til HAP. Hos intuberede patienter er smittevejen ofte håndbåren, dvs. via pleje og manipulation af tube m.m.

Stigning i pH i ventriklen pga. sygdom, medicin (ulcusprofylakse) og enteral ernæring spiller formentlig også en rolle.

Klinik

Diagnostiske kriterier

Nytilkommet infiltrat på røntgen af thorax

samt

nyopstået feber, purulent ekspektoration, leukocytose og fald i oxygenering.

Diagnostik

• • Rtg af thorax, evt. CT scanning mhp pleuraexudat/lungeabces.

• • Blodprøver (leukocytter inkl. differentialtælling, CRP, hæmoglobin, trombocytter, karbamid, kreatinin, ALAT, LDH, basisk fosfatase, INR, albumin, natrium, kalium)

• • Arteriepunktur

• • Evt. EKG

Mikrobiologiske undersøgelser

Prøvetagning skal så vidt muligt ske før start eller skift af antibiotisk behandling.

• • Nedre luftvejssekret – enten ekspektorat, trakealsekret, bronkioalveolær lavage (BAL), eller bronkial lavage (BL) til dyrkning og resistens.

• • Bloddyrkning

Eventuel supplerende diagnostik

• • Dyrkning af pleuravæske

• • Nedre luftvejssekret til PCR for atypiske agens (Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae). PCR dækker alle serogrupper af Legionella pneumophila, mens LUT kun dækker serogruppe 1.

• • Nasofaryngealt sug eller podning fra næsesvælg til PCR for influenza og RS-virus.

• • Svælgpodning eller nedre luftvejssekret til PCR for SARS-CoV-2

• • Hos patienter med risikofaktorer for TB sendes ekspektorat/trachealsekret/BAL væske til PCR og dyrkning for TB (SSI).

• • Hos patienter med risikofaktorer for Pneumocystis jirovecii pneumoni sendes mundskyllevæske eller nedre luftvejssekret til PCR.

Ætiologi

Bakterier af ætiologisk betydning kan ikke med sikkerhed skelnes fra koloniserende flora. Grænsen er flydende mellem kolonisation og infektion, bl.a. på grund af mikroaspiration (se afsnittet ”Baggrund”).

Gærsvampe tilhører koloniserende mikrobiota. Candida arter er sjældent årsag til pneumoni (og da oftest hæmatogen).

Skimmelsvampe kan kolonisere øvre og nedre luftveje. Gentagne fund af skimmelsvampe kan have klinisk betydning hos patienter med neutropeni, organtransplantation, emfysem eller andre forandringer af lungearkitekturen.

Initial empirisk behandling

Anbefaling til særlige patientgrupper (se afsnittet ”Risikofaktorer”)

Indtil der foreligger mikrobiologisk ætiologi gives empirisk behandling, som bør iværksættes hurtigst muligt efter de initiale undersøgelser, er afsluttet.

Risikofaktorer

• • Kendt kolonisation i luftvejene med P. aeruginosa: Vælg målbehandling efter resistensmønster. Som udgangspunkt vælges højdosis piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin.

• • Risiko for MRSA: Konferér med klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner.

Nylig antibiotisk behandling

Ved nylig antibiotisk behandling (≤4 uger) tilstræbes at øge dækningsgraden:

Afstemning af behandling

Hvis relevant behandling er iværksat < 1-2 døgn fortsættes denne, og behandlingsrespons afventes (relevans kan afstemmes med tabellerne ovenfor).

Antibiotisk behandling tilpasses efter dyrkningssvar og patientens kliniske tilstand. Hvis der ikke er vækst af MRSA i sekretprøve efter 3 døgn, kan behandling for MRSA seponeres.

Behandlingen revurderes efter 48 (-72 timer).

Patienter i klinisk bedring, som er hæmodynamisk stabile og i stand til at tage peroral medicin kan skiftes til peroral antibiotika.

Varighed af behandling

Normalt 7 dage.

P. aeruginosa: normalt 10 dage, dog kortere hvis den kliniske tilstand tillader det.

Dosering af antibiotika ved empirisk behandling

Alle doseringsforslag er til voksne med normal nyrefunktion.

^{*Dosering ved kendt kolonisation i luftvejene med P. aeruginosa}

Manglende kliniske fremgang

Revurder behandling og klinik samt laboratoriesvar ved manglende klinisk fremgang efter 48-72 timer. Hyppigste årsager til behandlingssvigt ved pneumoni:

Behandling ved kendt ætiologi

Adjuverende behandling

Lungefysioterapi evt. CPAP

Hurtig mobilisering

Referencer

Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and The American Thoracic Society. CID 2016; 63: e61-111.

Torres A., Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur RespirJ/ 2017; 50:

Jones R.N Microbial Etiologies of Hospital-Acquired Bacterial Pneumonia and Ventilator-Associated Bacterial Pneumonia. CID 2010; 51

DLS og DSI retnningslinjer for håndtering af voksne patienter indlagt med pneumoni (2021)

www.uptodate.com