Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hospitalserhvervet pneumoni

 

Formål

Vejledning i undersøgelse og behandling af formodet hospitalserhvervet pneumoni. Patienter i cytotoksisk behandling er ikke omfattet af instruksen.

 

Behandlingsanbefalinger kan blive justeret løbende som følge af

  1. 1) nye nationale retningslinjer for antibiotisk behandling og

  2. 2) antibiotika i restordre

Definition

Hospitalserhvervet pneumoni (engelsk forkortelse HAP): Pneumoni erhvervet under indlæggelse og ikke under inkubation ved indlæggelsen.

Ventilations-associeret pneumoni (VAP): Pneumoni erhvervet >48-72 timer efter endotrakeal intubation.

Health care-associated pneumoni (HCAP): Pneumoni hos patienter som har været indlagt >2 døgn inden for de sidste 90 døgn, eller opfylder mindst et af flg. kriterier: bor på plejehjem eller genoptræningscenter, hæmodialyseres på hospital eller dialysecenter, sårpleje inden for 30 dage, iv. antibiotisk behandling eller kemoterapi på ambulant basis.

Baggrund

HAP har den højeste mortalitet blandt alle hospitalserhvervede infektioner.

Hos hospitaliserede patienter ændres bakteriefloraen i de øvre luftveje inden for få døgn (forskydning mod Gram negative), og der sker kolonisering med mikroorganismer med øget resistens (Gram positive, Gram negative og gærsvampe). Mikroaspiration af sekret fra oropharynx og regurgitation fra gastrointestinalkanalen er de vigtigste mekanismer, som fører til HAP. Hos intuberede patienter er smittevejen ofte håndbåren, dvs. via pleje og manipulation af tube m.m.

Stigning i pH i ventriklen pga sygdom, medicin (ulcusprofylakse) og enteral ernæring spiller formentlig også en rolle.

Størstedelen af evidensen bygger på studier vedr. patienter med VAP, men ekstrapolation er mulig til alle former for HAP, idet det ætiologiske spektrum grundlæggende er det samme for HAP uanset om patienterne er intuberet eller ej. Spektret er bredere end for samfundserhvervet (community-acquired) pneumoni (CAP) især på grund af den ændrede kolonisation i de øvrige luftveje, eksponering til hospitalsmiljøet, forudgående antibiotisk behandling/profylakse og svækket immunitet.

Risikofaktorer for hospitalserhvervet pneumoni

Ofte flere per patient

Generelt

Patientrelateret

Tilstand

Indgreb/behandling

Alder >70 år

Kronisk lungesygdom

Aktuel thoraxkirurgi

Aktuel abdominalkirurgi

Traume (især CNS)

Neurologisk sygdom

Indlagt i intensivafsnit

Nedsat bevidsthedsniveau

Observeret aspiration

 

Intubation

Respiratorbehandling

Nasogastrisk sonde

Monitorering af ICP

 

Protonpumpehæmmere

H2 blokkere

Antacida

 

Muskelrelaksantia

Langvarig steroidbehandling

Klinik

Diagnostiske kriterier

Nyt eller progredierende infiltrat på lungerne + mindst 2 af 3 kliniske symptomer:

  • • feber (>38 °C)

  • • tiltagende purulent ekspektorat

  • • leukocytose eller leukopeni

Desuden kan fald i ilttention være et afgørende paraklinisk fund (tilsvarende gælder behov for stigende FiO2 hos intuberede patienter).

Diagnostik

Rtg thorax, evt. CT scanning mhp pleuraexudat/lungeabces.

Arteriepunktur

Mikrobiologiske undersøgelser

Prøvetagning skal så vidt muligt ske før start/skift af antibiotisk behandling. Prøvetyper omfatter ekspektorat, trakealsekret, bronkioalveolær lavage (BAL), eller ’mini-BAL’ (dvs. i skylning på bronkieniveau).

 

Mikroskopi

 

Mikroskopisvar

Information

Trakealsek. & ekspekt.

Mange leukocytter

Understøtte diagnosen HAP (er et diagnostisk kriterium)

Trakealsek. & ekspekt.

Mange pladeepitelceller

Dyrkning ikke informativ (>90% tilblanding fra øvre luftv.)

Trakealsekret

Ingen bakterier

Dyrkning ikke informativ (prøven dyrkes derfor ikke rutinemæssigt). Overvej differentialdiagnoser som Legionella infektion, non-bakteriel infektion, ARDS m.fl.

Leukocytter = Polynukleære granulocytter.

ARDS = Adult respiratory distress syndrome.

 

Dyrkning

Bakterier af ætiologisk betydning kan ikke med sikkerhed skelnes fra koloniserende flora. Grænsen er flydende mellem kolonisation og infektion, bl.a. på grund af mikroaspiration (se afsnittet Baggrund). Der er dog positiv korrelation mellem vækstgrad og klinisk betydning af fundet:

 

Angivelse af klinisk betydende mængde

Prøvetype

Semikvantitativt

Kvantitativt

Ekspektorat

”en del” eller ”mange” kolonier

≥106/mL

Trakealsekret

”få”, ”en del” ell. ”mange” kolonier

≥105/mL

BAL / bronkial lavage

(dyrkes kvantitativt)

(rapporteres kvantitativt)

≥105 cfu/mL*

cfu: koloniformende enheder; * ≥104 cfu/mL ved renkultur; BAL væske er hyppigt kontamineret med svælgflora 104 til 105 cfu/mL.

Gærsvampe: Som anført under baggrund tilhører gærsvampe den koloniserende flora. Candida arter er sjældent årsag til pneumoni (og da oftest hæmatogen).

Skimmelsvampe: Skimmelsvampe kan kolonisere øvre og nedre luftveje. Gentagne fund af skimmelsvampe kan have klinisk betydning hos patienter med neutropeni, organtransplantation, emfysem eller andre forandringer af lungearkitekturen.

 

Eventuel supplerende diagnostik

Bloddyrkning

Dyrkning af pleuravæske

Ekspektorat/trakealsekret/BAL væske til PCR for Legionella (pakke sammen med Mycoplasma; KMA). PCR dækker Legionella pneumophila uanset serotype, mens LUT kun dækker serotype 1.

Nasofaryngealt sug eller podning fra næsesvælg til PCR for influenza og RS-virus (KMA).

Hos patienter med risikofaktorer for TB sendes ekspektorat/trachealsekret/BAL væske til PCR og dyrkning for TB (SSI).

Hos patienter med risikofaktorer for Pneumocystis jirovecii pneumoni (tidl. P. carinii) sendes ekspektorat/mundskyllevæske til PCR (KMA).

 

Ætiologi

Forekomst

Bakterier/svampe

Virus

Hyppige

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Escherichia coli (evt. ESBL), Klebsiella pneumoniae (evt. ESBL)

Staphylococcus aureus

Anaerobe bakterier

Polymikrobiel infektion

Influenza (sæson)

Sjældnere

Pseudomonas aeruginosa

Respiratorisk Syncytial Virus

Meget sjældne

Legionella arter

Acinetobacter arter

Skimmelsvampe (Aspergillus)

Pneumocyster

TB

CMV

Adenovirus

Initial empirisk behandling

Anbefaling til særlige patientgrupper (vedr. risikofaktorer se næste afsnit)

Indtil der foreligger mikrobiologisk ætiologi gives empirisk behandling, som bør iværksættes < 4 timer efter mistanken om hospitals-erhvervet pneumoni er opstået.

Pt. uden risikofaktorer

Cefuroxima

Dialysepatienter

Cefuroxima

Postoperative patienter (ikke abdominalkir.)

Cefuroxima

Postoperative patienter (abdominalkir.)

Piperacillin/tazobactam

Nyligt ekstuberet patient

Piperacillin/tazobactam

KOL patient og lign. med forværring efter initial beh.

Piperacillin/tazobactam

Patient overflyttet fra lande uden for Skandinavien

Konfereres med klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner

Primært vælges:

Meropenem + vancomycin eller meropenem + linezolid

a Suppleres med metronidazol hvis der er evidens for aspiration.

 

Risikofaktorer

  • • Kendt bærer af enterobakterier med Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) – hyppigst E. coli og Klebsiella pneumoniae: Vælg meropenem

  • • Kendt kolonisation i luftvejene med P. aeruginosa: Væg behandling afstemt efter pseudomonas resistensmønster. Som udgangspunkt vælges piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin (alternativ til ciprofloxacin: tobramycin inhalation).

  • • Risiko for MRSA (se også overflyttede patienter): Konferér med klinisk mikrobiolog eller infektionsmediciner (behandlingen suppleres med linezolid eller vancomycin).

  • • Ved ophobning af infektioner med en enkelt mikroorganisme eller resistenstype på samme hospital/afdeling bør dette tages i betragtning.

  • • Risiko for legionella infektion (diabetes, nyresygdom, lungesygdom, nylig glucocorticoidbehandlet): Behandlingen suppleres med ciprofloxacin eller moxifloxacin.

 

Nylig antibiotisk behandling

Ved nylig antibiotisk behandling (≤4 uger) tilstræbes at øge dækningsgraden:

Tidligere behandling

Nu vælges

Penicillin

Cefuroxim

Cefuroxim ± ciprofloxacin

Piperacillin/tazobactam

Moxifloxacin

Piperacillin/tazobactam

Piperacillin/tazobactam

Meropenem

Afstemning af behandling

Hvis relevant behandling er iværksat < 1-2 døgn fortsættes denne, og behandlingsrespons afventes (relevans kan afstemmes med tabellerne ovenfor).

Antibiotisk behandling tilpasses efter dyrkningssvar og patientens kliniske tilstand. Hvis der ikke er vækst af MRSA eller Gram negative bakterier i velegnet sekretprøve efter 3 døgn, kan dækning for MRSA eller multiresistent Gram-negativ bakterie seponeres.

Behandlingen revurderes efter 48 (-72 timer).

Patienter i klinisk bedring, som er hæmodynamisk stabile og i stand til at tage peroral medicin kan skiftes til peroral antibiotika.

 

Varighed af behandling

Normalt 7 dage.

P. aeruginosa: 10 dage, dog kortere hvis den kliniske tilstand tillader det.

Dosering af antibiotika

 

Intravenøst

Oralt

Penicillin

1,2 g (2 MIE) x 4

0,6 g (1 MIE) x 4

Ampicillin

1 g x 4

700 mg x 3 (pivampicillin)

Dicloxacillin

1 g x 4

1 g x 4

Cefuroxim

750 mg x 4

Substitution til andet betalaktam eller fluorkinolon kan ske ud fra resistensmønster

Piperacillin/tazobactam

v. svær immunsupprimering eller Pseudomonas aeruginosa$

4 g x 4

-

Meropenem

v. Pseudomonas aeruginosa$

500 mg x 3

500 mg x 4

-

Ciprofloxacin

v. Pseudomonas aeruginosa$

400 mg x 2

600 mg x 2

500 mg x 2

750 mg x2

Moxifloxacin

400 mg x 1

400 mg x 1

Vancomycina

Se instruksen ”Vancomycin: Systemisk behandling

-

Linezolid

600 mg x 2

600 mg x 2

Metronidazol

500 mg x 2

500 mg x 2

Clarithromycin

500 mg x 2

500 mg x 2

$ P. aeruginosa behandles så vidt muligt med 2 aktive antibiotika.

Antibiotikavalg ved penicillinallergi

 

Ikke type 1

Type 1

 

 

Ikke respiratorisk påvirket

Respiratorisk påvirket

Penicillin, ampicillin, dicloxacillin

Cefuroxim

Clarithromycin

Moxifloxacin

Piperacillin/tazobactam

Moxifloxacin

Moxifloxacin

Meropenem kan vælges med anafylaksiberedskab

Adjuverende behandling

Lungefysioterapi evt. CPAP

Hurtig mobilisering


Manglende kliniske respons efter 3 døgn

Kan skyldes:

Langsomt behandlingsrespons ses ved svær pneumoni (lobær)

Forkert diagnose (ARDS, lungeemboli?, lungeødem?, malignitet?, systemisk vaskulit? m.fl.)

Pulmonale komplikationer (pleuravæske, empyem, absces)

Uventet mikrobiologisk agens (M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii, resistent patogen)

Ekstrapulmonale komplikationer (endokarditis, arthritis, metastatisk infektion, thrombophlebitis, superinfektion)

Drug fever

Behandling ved kendt ætiologi

MSSA

Dicloxacillin

MRSA

Linezolid ell Vancomycin

S. pneumomiae

Penicillin

H. influenzae

 

 

Ampicillin følsom

Ampicillin

 

Ampicillin resistent

Cefuroxim

 

 

 

Klebsiella pneumoniae, andre enterobakterier og P. aeruginosa

Antibiotisk behandling planlægges efter resistensbestemmelse i samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk Afd.

Legionella

Ciprofloxacin (kan suppleres med Clarithromycin i svære tilfælde)

Andre (M. tuberculosis, P. jirovecii m.fl.)

Se særskilte instrukser.

Forebyggelse

Principper:

  • • minimere varighed af respirator-behandling.

  • • fokus på håndhygiejne.

  • • forhindre aspiration ved elevation af hovedgærde (og løbende kontrol heraf).

  • • reducere kolonisation af øvre respirationsveje samt gastro-intestinalkanalen.

  • • hertil bidrager dekontamination af oropharynx i form af mundhygiejne med klorhexidin oral opløsning 15 mL x 2 dgl indtil 24 timer efter ekstubering.

  • • overvågning af hospitals erhvervede infektioner

Hvem skal isoleres?

Der henvises til retningslinjen ”Liste over sygdomme, som kræver isolation (4.1.1)” (Infektionshygiejnen).

Referencer

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and helthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society documents. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416

Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. American Thoracic society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 1711-1725.

Ferrer M et al. Validation of the American Thoracic Society-Infectious Diseases Soceity of America guidelines for Hospital-Acquired pneumonia in the intensive care unit. Clin Inf Dis 2010; 50: 945-952.

O’Horo JC, Thompson D, Safdar N. Is the Gram Stain Useful in the Microbiologic Diagnosis of VAP? A Meta-analysis. Clin Inf Dis 2012; 55: 551-61

www.uptodate.com