Geriatrisk depression - GD

Definition1

Konsekvenser1

Epidemiologi2

Etiologi2

Kriterier for depressionsdiagnose3

Screeningsredskaber3

Klinik4

Den diagnostiske proces5

Behandling5

Opfølgning8

Prognose8

Referencer9

Definition

• • Geriatrisk depression (GD) (gr. geron: gammelt menneske) er en nomenklatur, der er reserveret den særlige depressionsform, der debuterer i alderdommen(+65år) og som er lige så lidelsesfuld, socialt invaliderende og til tider livstruende som hos yngre voksne.

• • GD er meget hyppigt en recidiverende sygdom, som undertiden kronificeres

• • Manifest depression hos ældre er ikke naturlig del af alderdommen

• • GD er underdiagnosticeret og underbehandlet.

• • kun 16-29% får stillet diagnose

• • kun 9,5-37% af dem er i relevant medicinsk behandling

• • Svage gamle har pga. helbredsrelaterede risikofaktorer gode grunde til at få depression, men terapeutisk nihilisme er ubegrundet.

Konsekvenser

• • GD fører til øget forbrug af sundhedsfaglige og sociale ydelser, f.eks. nyttesløse somatiske indlæggelser og i yderste tilfælde plejehjemsanbringelse.

• •  GD forværrer prognose for somatisk sygdom. Bedst dokumentation er der ved iskæmisk hjertesygdom, hvor dødeligheden øges op til 4 gange.

• •  GD er risiko faktor for selvmord. Selvmordsforekomsten hos 65 år er mere end dobbelt så høj som for yngre, og for 80+-årige mænd er den 5-6 gange højere end for under 65årige. Mindst 2/3 af selvmord i alderdommen skyldes depression.

• •  GD selv i lettere grad, er associeret til funktionsnedsættelse med øget behov for hjemmehjælp eller plejehjemsbolig.

• •  GD reducerer livskvalitet både hos patienter og pårørende.

Epidemiologi

I epidemiologiske undersøgelser er der blandt 65+-årige fundet varierende prævalenstal for major depression hos

• • hjemmeboende 0,9%-9.4%

• • plejehjemsbeboere 14%-42%

• • indlagte på somatiske afdelinger 25-40%

• • demente ved Alzheimers sygdom 17%

Etiologi

Årsager til depression hos ældre og ofte kombination af forskellige aldersrelaterede faktorer.

Der er enighed om, at genetiske faktorer har størst betydning for udvikling af depression hos yngre, og at risikofaktorer har størst betydning for sent debuterende depression.

Risiko faktorer for geriatrisk depression

• • Køn - dobbelt så mange kvinder som mænd har depression

• • Anamnese på depression

• • Biologiske aldersbetingede forandringer i hjernen

• • atrofi af cerebrum og WML (white matter lesions)

• • Psykosociale faktorer

• • som tab af familie eller social netværk, enkestand, pleje af dement ægtefælle, bolig i institution, afhængig af hjælp, dårlig økonomi

• • Somatiske sygdomme

• • medicinsk sygdom (iskæmisk hjerte sygdom, endokrinologiske sygdomme (specielt hypotyreose), cancer, anæmi, urininkontinens, infektioner, B12 , folat ,vit. D mangel, underernæring)

• • neurologisk sygdom (infarctus cerebri, Parkinsson sygdom, Alzheimer demens)

• • nedsat syn og hørelse

• • Medicin

• • anxiolytica, antipsykotika, benzodiazepiner, levodopa, glukokortikoider, beta-blokker, Ca antagonister, ACE-hæmmere

• • Beskyttende faktorer

• • Godt fysisk helbred, bevaret kognitiv funktion og god socioøkonomisk status

• • Ældres livserfaring, som har lært dem at bruge psykologiske strategier til at håndtere helbredsrelateret stres og gøre brug af sociale ressourcer.

• • Meningsfuldt engagement, som sociale aktiviteter, frivilligt arbejde og udøvelse af religion.

Kriterier for depressionsdiagnose

I europæiske lande gøres der brug af WHO”s International statistical Classification of Diseases, 10. udgave .(ICD-10)

Figur 1. ICD-10 kriterier

Forudsætninger for at stille depressions diagnose:

A) Symptomerne skal have været til stede i mindst 14 dage.

B) Mindst 4 symptomer fra afsnittene 1 og 2.

C) Heraf skal mindst 2 af symptomerne være fra afsnit 1.

Screeningsredskaber

Med henblik på at forbedre observation for og diagnostik af depression er der udviklet screeningsredskaber, som kan støtte sundhedspersonale i opsporing af depression hos ældre. De mest pålidelige og let anvendelige screeningredskaber er

GDS-15 (Geriatric Depression Scale) i dansk oversættelse (se Figur 2 - bilag)

• • egnet til screening for depression blandt let-moderat kognitivt svækkede patienter (MMSE score >15)

• • hos moderate og sværere demente(MMSE score<16) aftager GDS-15 i pålidelighed og derfor uegnet

• • kan udføres af plejepersonale som struktureret interview

• • kan anvendes til vurdering af behandlingseffekt

• • MMSE (Mini Mental- State Examination) (se Figur 3 - bilag)

• • skal altid udføres hvis der er tegn på kognitiv svækkelse

Klinik

Der kan skelnes mellem

• • tidligt debuterende depression (TDD) (første episode før 65 års alderen)

• •  hvor der oftere vil være en egentlig arvelig disposition, klassiske symptomer og god udsigten til fuld helbredelse.

• • sent debuterende depression (SDD) (første episode efter 65 års alderen)

• • som oftere har atypisk eller maskeret symptomatologi, som kunne medføre diagnostisk usikkerhed.

• • et element af kognitiv svækkelse (depressiv pseudodemens) kan være fremtrædende. Det er typisk, at deprimerende med pseudodemens gør opmærksom på den dårlige hukommelse, som snarere fornægtes af den, der har ægte demens.

En dansk undersøgelse har sandsynliggjort, at det er meningsfuldt at inddele ældredepressionen i fem kliniske undertyper (Figur 4), som fremhæver de almindeligste forskellige kliniske fremtrædelsesformer af depression i aldersgruppen. Det er underforstået, at figurens symptomer skal være opstået inden for den senere tid for at de kan tillægges betydning som atypiske symptomer ved mulig depression.

Figur 4. Karakteristiske kliniske træk ved de fem typologiske beskrivelser af kliniske geriatriske depressionsformer

Den diagnostiske proces

Diagnostikken af depression hos ældre kan med fordel betragtes som todelt proces:

A) fasen, hvor mistanken vækkes ud fra depressionstypologien og hvor der med fordel kan screenes med GDS (se Figur 2). Ved tegn på kognitiv svækkelse, skal man samtidig udføre MMSE (se figur 3). I første fase har den plejefaglige gruppe, som har tættest kontakt med den ældre patient og pårørende, de bedste muligheder og ansvar for observation og screening med GDS-15. Resultatet af GDS og MMSE skal forelægges til samlet lægefaglig vurdering.

B) fasen, hvor der undersøges, om ICD-10 kriterierne er opfyldt.

I anden fase skal der altid suppleres med:

• • Anamnese ved patient og pårørende, hvor man specielt skal værre opmærksom på om der har været depressionstilfælde tidligere i livet og aktuelle psykiske og sociale belastninger. Endvidere om der er misbrug, suicidalrisiko eller ændringer i ADL.

• • Medicin gennemgang og evt. omlægning

• • Somatisk udredning inkl. neurologisk undersøgelse pga. hyppig somatisk comorbitet/ætiologi. Herunder måling af relevante blodprøver(CRP/SR, Hb, væske-, levertal, TSH, B12, folat , vit.D, albumin), urinscreening, EKG og ortostatisk blodtryk. Desuden vurdering af ernærings status.

• • CT af cerebrum udføres ved kognitiv svækkelse for at udelukke strukturelle hjerne forandringer.

Behandling

Behandlingsmål: reducere de depressive symptomer, bedre kognitiv og funktionel status, forebygge/forhindre suicidium og forebygge recidiv.

De mest almindelige behandlingsstrategier ved depression hos ældre er:

• • Behandling af somatisk sygdom og omlægning af uhensigtsmæssig medicinering kan værre nødvendigt, med ofte ikke tilstrækkeligt for at opnå remission af depression.

• • Antidepressiv medicin, som har mindst lide så god effekt hos ældre som hos yngre.

• • Psykoterapi/samtalebehandling

• • Som udgangs punkt skal begge regimer kombineres

• • ECT(elektro konvulsiv terapi) gives i svære tilfælde i psykiatrisk regi, hvor ovenstående har vist sig uden effekt, ved psykotisk forpinthed og ophør af indtagelse af mad og drikke.

Medikamentel behandling

• • SSRI (Citalopram og Sertralin) anbefales som første valgpræparater.

• • Pga. fare for bivirkninger er det vigtigt at starte med lav dosis i 2-4 dage (f.eks. Citalopram 10 mg i 4 dage og herefter 20mg daglig og Sertralin 25 mg i 4 dage og herefter 50 mg daglig).

• • Relevant dosis af medicin bør gives i mindst 4-6 uger før man vurderer behandlingseffekt .

• • ingen terapeutisk gevinst ved skift blandt præparater fra samme gruppe

• • ved manglende effekt efter 4-6 ugers behandling overvejes dosisøgning, f.eks. Citalopram 30-40 mg eller Sertralin 75-100 mg. (Obs. Ny undersøgelse viser risiko for QT-forlængelse og arytmi risiko, derfor anbefales kontrol af EKG efter 1-2 ugers behandling. Ved QT>500ms eller ændring af>60ms-seponermedicin eller reducer dosis)

kombinations behandling kan senere overvejes SSRI+SNRI

SSRI+NaSSA (kan især overvejes ved angst, agitation og søvnløshed)

• • Forebyggende behandling, når remission er opnået

• • man fortsætter med uændret dosis af den medicinske antidepressive behandling, der førte til remission

• • behandlingsvarighed

• • efter første depression 1-2 år

• • efter recidiv 2-4 år

• • efter svær depression og tredje recidiv-livslang

• • Seponering

• • pga. recidivrisiko nedtrapningen af medicinsk behandling over 4-8 uger ledsaget af hyppig klinisk kontrol, evt. suppleret med GDS-15

• • Behandling med TCA (tricykliske antidepressiva) er specialist opgave pga. bivirkninger

• • Ved depression+psykose (i reglen en specialist opgave)

• • antidepressiva+antipsykotika

• • Risperdon 1-3mg, Zyprexa 2,5-10mg

• • ved vellykket behandling seponeres antipsykotikum efter 4-6 uger

• • Medikamentel antidepressiv behandling bør altid suppleres med andre behandlingstiltag (psykoterapi, social støtte), hvis muligt.

Figur 5 viser dosering af antidepressiv medicin til ældre (obs. bivirkninger!!)

Psykoterapi

• • anbefales særlig, hvor depression er udløst af en bestemt hændelse eller stressfaktor

• • anbefales også ved let depression/depressive symptomer(selvom depressions kriterier ikke opfyldt), evt. i kombination med antidepressivum

• • der er dokumenteret effekt ved depression hos ældre (Cognitiv behavioral therapy, interpersonal therapy, life review therapy)

• • ulemper: mangel på psykoterapeuter, som er specialuddannet at arbejde med ældre, økonomi(dyrt), mulige kommunikations problemer (kognitiv svækkelse)

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

• • effektiv og skånsom behandling også hos ældre

• • høj recidiv frekvens

• • anbefales ved behandlingsresistente former, hvis ældre få uacceptable bivirkninger til medicin, samt ved depression med melankoli eller psykotisk forpinthed

• • er første valg kun i følgende tilfælde

• • selvmords truende

• • ophør af væske indtagelse

• • psykotisk forpinthed

Årsager til mislykket behandling

• • overset legemlig sygdom

• • ikke optimalt behandlet hypotyreose

• • alkoholmisbrug

• • manglende compliance

• • bivirkninger ved medicin

• • uprofessionelle behandlings forsøg(utålmodighed, hastige skift mellem præparater, utilstrækkelig dosis)

• • ægte behandling refraktær depression

• • manglende social støtte/foranstaltninger

Hvornår skal man henvise patienten til gerontopsykiatrisk vurdering/indlæggelse?

• • ved manglende effekt til medicinsk behandling (SSRI,SNRI,NaSSA) eller bivirkning til medicin

• • ved bipolær affektiv sindslidelse

• • ved usikkerhed om diagnose og behandlingstiltag

• • akut

• • selvmords truende

• • ophør af væske og kost indtagelse

• • psykotiske, hvor der er risiko for kredsløbskollaps pga. motorisk uro og søvnmangel

Opfølgning

• • Behandlingen, overvejende medikamentel antidepressiv og miljø-terapeutiske foranstaltninger såsom ADL-træning kan i de fleste tilfælde gennemføres i hjemmet.

• • En deprimeret bør dog afhængig af depressions sværhedsgrad og af, om velkommende alene boende eller samboende, vurderes dagligt/flere gange ugentligt af plejepersonale, mhp. at observere for potentielle komplikationer til depression, som forpinthed, dehydrering, underernæring og suicidalrisiko.

• • Det er dokumenteret, at der ved depressionsbehandling hos ældre er et stort problem med compliance. Antidepressiv medicin bør derfor som mindstekrav doseres i doseringsæske. Der er oftest påkrævet, at plejepersonale eller pårørende giver patienten medicin og observerer, at den synkes.

• • Vellykket behandling fremmes af støttende samtaler, inddragelse og orientering af netværk, grundig mundtlig og skriftlig information.

• • Som grundlag for evaluering ligger samtale med patienten, standardiseret test(f.eks. GDS-15) og tilbagemelding fra tilsynspersoner.

• • Efter seponering af antidepressiv behandling bør patienten følges op i mindst 1 år pga. risiko for recidiv.

Prognose

• • Geriatrisk depression er en recidiverende lidelse, der ved insufficient behandling kan kronificeres, hvorfor det er nødvendigt med langvarig behandling.

• • Risiko for udvikling af såvel vaskulær demens som Alzheimers sygdom er øget med faktor på 1,5 i årene efter en depressiv fase. Det er dokumenteret, at 40% af depressive ældre med kognitiv dysfunktion udvikler demenssygdom i løbet af 3-4 år.

• • Betinget af at depression hos ældre ofte opstår på baggrund af ugunstige psykosociale omstændigheder, kronisk medicinsk sygdom og nedsat funktionsevne, bliver prognosen dårligere.

• • Seponering af medikamentel antidepressiv behandling medfører altid recidivrisiko. Langsom udtrapning, under nøje kontrol, anbefales.

Referencer

1. 1. Djernes JK. Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: A review. Acta Psychiatrica Scand 2006;113:372-387

2. 2. Djernes JK, Gulman NC et al. Symptomprofil ved indlæggelseskrævende depression hos ældre, relateret til kliniske undergrupper: en genvej til forbedret diagnostik. ugeskr Læger 1998 ; 160:6820-3

3. 3. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet 2005;365:1961-70

4. 4. Blazer GD. Depression in Late Life: Review and Commentary: J Gerontol 2003;58A:249-265

5. 5. ÌRF`artikel. Metaanalyse over antidepressiva: Citalopram og Sertralin fortsat rationelle førstevalg - og Mirtazepin overrasker positivt 2010