Epilepsi og graviditet
Formål
Sammenhængende forløb for gravide med epilepsi.
Definition af begreber
Begreber
AED: | Antiepileptica |
NTD: | Neuralrørsdefekter |
Klassifikation af
epileptisk anfald: | Se senere |
Definition
Epilepsi er en klinisk diagnose. Alene et EEG med epileptisk aktivitet er ikke nok til at stille diagnosen, ligesom et helt normalt EEG ikke udelukker en epilepsidiagnose.
Beskrivelse
Epilepsi og graviditet
Prævalens af epilepsi i befolkningen er 0,3-0,8 %. I DK er der ca. 200 gravide og fødende årligt med epilepsi. Kvinder med epilepsi har færre graviditeter (nedsat fertilitet) og flere provokerede aborter end baggrundsbefolkningen.
Langt størstedelen af kvinder med epilepsi har ukomplicerede graviditeter og fødsler og får raske børn. Alvorlige komplikationer forekommer sjældent, men er hyppigere end hos baggrundsbefolkningen. Dette skyldes både epilepsien og behandlingen med antiepileptica (AED).
Gravide med epilepsi kontrolleres i samarbejde med Neuromedicinsk Afdeling, Ålborg. Neuromedicinsk afdeling varetager den antiepileptiske behandling.
Epileptiske anfald under graviditet
De fleste kvinder med epilepsi får ingen ændring i anfaldshyppighed under graviditet, såfremt kontrollerne hos neuromedicinerne følges og serumkoncentration af antiepileptica monitoreres.
Ukontrolleret får ca. ¼ af gravide med epilepsi øget anfaldshyppighed, bl.a. pga. fald i serumkoncentrationen af antiepileptica pga. øget metabolisering, vægtøgning og medicinsvigt f.eks. ved hyperemesis gravidarum.
Generaliserede tonisk-kloniske krampeanfald medfører forbigående hypoksi og kan derfor skade fosteret. Der er ikke holdepunkter for, at fosteret påvirkes af andre anfaldstyper med mindre anfaldet er ledsaget af fald, og fosteret skades som følge af faldet.
Ved status epilepticus er fosterdød beskrevet i ca. 50 % af tilfældene.
Er sjældent hos velbehandlede patienter.
Det anbefales derfor, at kvinder med aktiv epilepsi fortsætter den medicinske behandling under graviditeten.
Graviditetskomplikationer
1. | Øget forekomst af IUGR og præeklampsi.
Andre har ikke fundet denne sammenhæng. |
2. | Medfødte malformationer:
Kvinder med epilepsi, som behandles med de ældre antiepileptica (Fenytoin, Fenobarbitol, Karbamazepin og Valproat) har 2-3 gange større risiko for at få et barn med sværere medfødte misdannelser end kvinder i baggrundsbefolkningen.
De hyppigst forekommende sværere malformationer er: Læbeganespalte, hjerte- og urinvejsmalformationer og neuralrørsdefekter.
Den behandlingsrelaterede risiko ved de nyere antiepileptica er ikke kendt (Oxcarbazepin, Vigabatrin, Lamotrigin, Gabapentin, Tiagabin, Topiramat og Levetiracetam).Der er (endnu) ikke evidens for at anbefale et medikament frem for et andet. |
Rådgivning før graviditet
1. | Sædvanligvis ingen problemer med at gennemføre graviditet, fødsel og amning trods epilepsi og antiepileptisk behandling. |
2. | Risiko for føtale misdannelser på bagrund af epilepsi per se er let øget: Faktor 2-4 i forhold til baggrundsbefolkningen.
Risikoen relateret til behandling med antiepileptika er størst ved polyterapi og høje serumkoncentrationer. Omvendt er der 92-96 % sandsynlighed for raske børn i tilfælde af epilepsi mod 98 % i baggrundsbefolkningen. |
| a. | Større misdannelser:
Neuralrørsdefekt (Valproat 3 %, Karbamazepin 1 % forekomst).
Hjertemisdannelser, læbe-/ganespalte (Fenytoin, Karbamazepin, Fenemal, Primidon). |
b. | Mindre misdannelser:
Dysmorfe træk f.eks. epicanthus, hyperteleorisme, kort næse, hypoplasi af endefalanges. Sammenhæng med antiepileptikabehandling ikke entydig. |
3. | Risiko for epilepsi hos barnet:
Afhænger af familiær disposition for epilepsi og epilepsitype.
Ved idiopatisk epilepsi er risikoen for, at barnet får epilepsi 4-6 %, hvis den ene af forældrene har sygdommen, 20-30 % hvis begge forældre har sygdommen.
Der er ikke øget risiko ved traumatisk epilepsi. |
4. | Når graviditet planlægges, bør behandlende neuromediciner konsulteres mhp.: |
| a. | Optimering af den antiepileptiske behandling, det vil sige der vælges lavest mulige dosis af det medikament, der forventes at give bedst anfaldskontrol med færrest mulige bivirkninger.
Monoterapi tilstræbes.
Dagsdosis opdeles i 2-3 doser for at undgå høje plasmakoncentrationer. |
b. | Folinsyreprofylakse: Tabl. Folinsyre 5 mg daglig fra 3 måneder før konceptionen til fødsel. |
c. | Multivitaminpræparat fra 3 måneder før konception til fødsel |
| d. | Epilepsi er en meget heterogen gruppe af forstyrrelser inkluderende flere forskellige syndromer og sygdomme. 10-20 % af patienter, der behandles for epilepsi, har ikke epilepsi. Før graviditeten kan det derfor anbefales, at patienternes epilepsidiagnose revurderes. |
Graviditet
1. | Tilbydes 3 tidlige skanninger: |
| a. | Ultralyd mellem uge 11 + 4 og 14 mhp. nakkefold |
b. | Tidlig misdannelsesskanning uge 16 ved føtalmediciner (SGT eller Ålborg). |
c. | Misdannelses- og hjerteskanning i graviditetsuge 20. ved føtalmediciner (SGT eller Ålborg |
2. | Tilvækst:
Ultralyd mhp. tilvækst i uge 30 og 35 v obstetriker/sonograf. |
3. | Hyppig kontrol på neuromedicinsk afdeling. |
4. | a. | Tabl. Folinsyre 5 mg daglig hele graviditeten. |
b. | Multivitaminpræparat 1 tabl. daglig hele graviditeten. |
c. | Tabl. Menadion 20 mg daglig fra uge 36 til fødsel. |
5. | Det noteres i journalen, at patienten må amme. |
Fødsel
1. | Fødsel på specialafdeling med mulighed for pædiatrisk og neuromedicinsk døgnservice (Ålborg). Anfaldsfrie ptt. kan dog efter aftale med patientens neurolog føde her. |
2. | Vigtigt at patienten får sin antiepileptiske medicin evt. som suppositorium. |
3. | Når moderen er i antiepileptisk behandling, skal barnet have K-vitamin som injektion 1 mg i.m. hurtigt efter fødslen. |
3. | Børn født af mødre i Valproatbehandling (Valproat, Orifiril, Deprakine, Delepsine) skal have målt blodsukker og have early feeding i henhold til instruksen ’Neonatal hypoglycæmi’ (Link).
Må gå på barselgang Afd 105.
Se særskilt instruks vedr. Valproat. |
Efter fødsel
1. | Amning tilladt. Barnet observeres for tegn på medicinpåvirkning:
Sløvhed.
Ved tvivl kan der tages blodprøve på barnet mhp. bestemmelse af koncentration af det givne medikament. Det vurderes om medicinkoncentrationen er høj nok til, at forklare barnets tilstand (pædiatrisk speciallæge skal vurdere blodprøven). |
2. | Barnet tilses af pædiatrisk speciallæge inden udskrivelsen. |
3. | Råd vedr. antikonception: |
| a. | P-piller:
Nogle antiepileptica nulsætter p-pillens effektivitet, da de inducerer det hepatiske enzymsystem, der øger metaboliseringen af østrogen.
Ved behandling med enzyminducerende antiepileptica må anvendes højdosis p-piller, der indeholder minimum 50 mikrogram ethinylestradiol.
Ikke enzyminducerende antiepileptica påvirker ikke effekten af p-piller.
Enzyminducerende antiepileptica: Enezyminducerende antiepileptica | Ikke-enzyminducerende antiepileptica | Fenobarbital | Benzodiazepiner | Fenytoin | Ethosuximid | Carbamazepin | Gabapentin | Oxcarbazepin | Lamotrigin | Primidon | Levetiracetam | Topiramata*) | Tiagabin | | Valproat | | Vigabatrin | *)piramat er en svag inducer.
Monoterapi i dosis <200 mg/døgn nedsætter ikke effekten af p-piller, som indeholder 35 µg ethinyløstradiol. |
|
b. | Spiral velegnet. |
4. | Kontrol af epilepsi:
Patienten forsætter med vanlig antiepileptisk medicin i uændret dosering.
Efter neuromedicinernes ordination tages serumværdier på moderen, inden udskrivelsen, med svar til neuromedicinsk afdeling.
Serumkoncentrationen af antiepileptika stiger gradvis de første 2-3 uger efter fødslen. Patienten fortsætter kontrol på neuromedicinsk afdeling. |
Grand mal anfald i graviditet, fødsel, puerperium
Fødegangsvagt, anæstesilæge, anæstesisygeplejerske tilkaldes, og der konfereres med neuromediciner.
Behandles med refrakte doser Diazepam 5 mg i.v. eller Clonazepam 0,5-1 mg i.v.
Ved mistanke om eller påvist præeklampsi gives Magnesiumsulfat. Se særskilt instruks.
Dokumentation
Der findes ingen RCT-undersøgelser af gravide med epilepsi, så dokumentationsgraden er II-III.
Klassifikation af epileptisk anfald
Baseret på:
1. | Kliniske anfaldsfænomener. |
2. | Elektroencefalografi interiktalt og iktalt |
Partielle anfald |
a. | Simple partielle anfald (bevidsthed intakt) |
| - | fokalmotoriske og/eller –sensoriske |
| - | specifikt sensoriske (syn, hørelse, lugt etc.) |
| - | Sammensatte oplevelsesfænomener (deja-vu, hallucinationer/illusioner, affektive fænomener, ændring i tids- og/eller rumopfattelse f.eks.) |
| - | vegetative fænomener (rødme, bleghed f.eks.) |
b. | Komplekse partielle anfald (bevidsthed påvirket) |
| - | fjernhed alene (kan ligne absencer!) |
| - | automatismer |
c. | Med sekundær generalisering (oftest i krampeanfald) |
Generaliserede anfald |
a. | Absencer |
b. | Myoklonier |
c. | Toniske kramper |
d. | Tonisk-kloniske kramper (tidligere kaldet grand mal) |
e. | Astatiske (atoniske) anfald |
Sådanne, der ikke umiddelbart kan rubriceres under de ovennævnte kategorier.
Referencer
Sandbjerg: Epilepsi og graviditet, januar 2010.
Karl O. Nakken et all: Epilepsi og graviditet. Ugeskrift for læger; 161/46, 15. november 1999.
Marthe J. Morrell: Guidelines for the Care of Women with Epilepsy;Neurology 51 (suppl.4), November 1998
Jesper Erdal, Anne Sabers: Fertilitet, kontraception og graviditet hos patienter med epilepsi. Ugeskrift for Læger: 166/44. 25. oktober 2004
