Forprøver og kontrol ved DMARD/biologisk behandling, Reumatologisk Ambulatorium – Medicinsk Afdeling, RHN

DMARD (Disease Modifying AntiRheumatic Drug):

• • Methotrexat (Methotrexat) – se endvidere instruks om Methotrexatbehandling

• • Leflunomid (Arava)

• • Sulfasalazin Entabs (Salazopyrin)

• • Hydroxychloroquinsulfat (Plaquenil)

• • Ciclosporin (Sandimmun)

• • Imurel (Azathioprin)

Kontraindikationer

• • Stærkt nedsat leverfunktion

• • Stærkt nedsat nyrefunktion (GFR (Glomerular filtration rate) < 20 ml/min.)

• • Alkoholmisbrug (> 21 genstande/uge)

• • Infektioner med påvirket almentilstand (feber, forhøjet CRP)

• • Kroniske infektioner (herunder mistanke om latent tuberkulose) kræver drøftelse med infektionsmedicinerne

• • Immundefekter og alvorligt nedsat knoglemarvsfunktion, anæmi, leukopeni, neutropeni eller trombocytopeni, som ikke skyldes ledsygdommen

• • Ved kendt lungefunktionsnedsættelse og lungefibrose bør konfereres med lungemediciner

• • Ved hepatitis B eller C konfereres med gastroenterolog

• • Laktoseintolerans/malabsorbtion (Methotrexattabletter indeholder laktose)

• • Ved graviditet og amning kan kun Sulfasalazin om nødvendigt anvendes.

Kontrolforanstaltninger

Før behandling

• • Hæmoglobin, MCV, MCHC, Thrombocytter, Leukocytter med differentialtælling, CRP, Creatinin, ALAT, Albumin, BASP, Ferritin, D-vitamin, HBsAg, HBcAb-tot, HBsAb, HCVAb, HIVAb. Urinstix albumin, blod, sukker

• • Quantiferontest er obligatorisk forud for Leflunomid (Arava) behandling, derudover overvejes det ved risikopatienter

• • Prøvesvarene bør højst være en måned gamle

• • Der bør normalt foreligge IgM reumafaktor og anti-CCP

• • Røntgen af thorax højst 1 år gammelt (kun ved Methotrexat)

• • Diagnose skal være fastlagt med diagnosekriterier påført DANBIO

• • Indikationer til behandlingen skal fremgå af journalen, inklusiv DANBIO forløb

• • Konference-beslutning (journalnotat) ang. biologisk behandling/JAK kinaseinhibitors (Xeljanz, Olumiant), Otezia etc. skal foreligge i journalen

• • Svar på relevante forprøver skal være set og godkendt FORUD FOR ordinationen (inklusiv Quintiferon, der skal noteres i epj, og relevante røntgenundersøgelser/skanninger)

• • Skriftlig patientinformation om medicin udleveres

• • Ved Plaquenilbehandling udleveres blanket til øjenlægekontrol (med henblik på pigmentaflejring i retina efter langtidsbehandling)

• • Ved planlagt Imurel (Azathioprin) behandling bør der bestilles TPMP blodprøve mhp. medfødt intolerance

• • Ved den planlagte opstart af Leflunomid (Arava) bør blodtrykket kontrolleres regelmæssigt før og efter behandlingsstart. Ved forhøjet blodtryk aftales behandling i samspil med patientens egen læge. Svært kontrollerbart forhøjet blodtryk udgør kontraindikation til medicinen.

• • Dokumentation (journalnotat) af patientens samtykke til behandling og kontrol, herunder test for ”kroniske virusinfektioner”

• • Dokumentation (journalnotat) af hvilken information, der er givet til patienten ang. behandlingsbeslutningen samt den aktuelle behandling

• • Lægen skal skriftligt ordinere DMARD i journalen før sygeplejerskekonsultation til behandlingsstart. Lægen skal også anføre om manglende prøvesvar skal have opsættende virkning på behandlingsstart (sjældent nødvendigt). Ordinationen (præparat og indikation) skal fremgå af journalen, samt af FMK:
  - Rp. DMARD/biologisk/JAK-hæmmer/små molekyler (skal sættes på pause, så sygeplejersken kan ophæve pausen ved behandlingsstart-konsultationen)
  - Rp. Vaccination (hæmophilus og/eller pneumokok)
  - Rp. Henvisning til Sygeplejerskekonsultation mhp behandlingsstart – bookes indenfor 7 hverdage.
  Hvis ikke ovennævnte er udført, og dokumentation herfor foreligger i journalen, må sygeplejersken ikke starte behandlingen. Patienten vil blive afvist, og sygeplejersken melder tilbage til henvisende læge om at følge op på mangler.

Efter behandlingsstart

• • De første 6 uger kontrolleres hver 2. uge: Hæmoglobin, Thrombocytter, Leukocytter med differentialtælling, CRP, Creatinin, ALAT, BASP.

• • Ved normale værdier kontrolleres blodprøver hver 8. – 12. uge, afhængig af øvrig medicin og sygdomme. DMARD behandling i sig selv kræver ingen særlig kontrol for infektioner, kardiovaskulære bivirkninger, malignt lymfom eller cancer

• • Plaquenil kræver ikke kontrolblodprøver, men fordi det oftest tages sammen med flere andre medicinpræparater, anbefales kontrolprøver minimum 3 x om året

• • Røntgen af thorax gentages med Methotrexat efter 1, 2, 5 og 10 år (lungefibrose)

• • Kontrolblodprøver ses, fortolkes og besvares primært af særligt uddannede gigtsygeplejersker

• • Sygeplejerskerne vurderer selvstændigt, om der er grund til at kontakte patienten og/eller reumatologisk læge

• • OBS: Methotrexatpause/DMARD-pause ved antibiotisk behandling.
  Det gælder alle reumatologiske patienter, der får behandling med Methotrexat og andre DMARD, uanset diagnose.
  Hvis patienten får antibiotisk behandling, SKAL Methotrexat/andre DMARD pauseres, indtil antibiotikabehandlingen afsluttes, og der IKKE findes tegn på infektion recidiv.
  Dette er begrundet i, at flere og flere antibiotika kan give alvorlige interaktioner med DMARD.