Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Patientjournalen Region Nordjylland

Beskrivelse

Patientjournalen er tværfaglig og elektronisk (for hver patient oprettes én fælles tværfaglig patientjournal i regionen). Dog vil der i en overgangsfase fortsat være patientjournaler på papir, indtil alt i patientjournalen foreligger elektronisk.

Overordnet ansvar for den fælles tværfaglige patientjournal

Den ledende overlæge i det enkelte speciale har det overordnede ansvar for den tværfaglige patientjournals opbygning, struktur, indhold og adgangen til at foretage journalføring. Dog har den afsnitsledende sygeplejerske det overordnede ansvar for den del af patientjournalen, som omfatter sygepleje, og overtandlægen har det overordnede ansvar for den af del af patientjournalen, som omfatter tandlægeforbeholdt behandling og tandpleje. De overordnet ansvarlige for patientjournalen skal løbende:

  • • Sikre at patientjournalen er opbygget og indrettet, så lovgivningens krav i forbindelse med journalføring kan overholdes

  • • Sikre at patientjournalen struktureres, så den er overskuelig for de faggrupper af autoriserede sundhedspersoner, som benytter den

  • • Sikre at journalføringen foregår således, at der er mulighed for at efterkontrollere de optegnelser, som bliver indført i journalen af en sekretær

  • • Sikre skriftlige instrukser for kompetence- og ansvarsforhold ved brug af sekretær i forbindelse med journalføring

  • • Føre tilsyn med sekretæren, herunder sikre at journalføring sker snarest

  • • Sikre skriftlige instrukser for hvordan journalføring foretages i tilfælde af manglende adgang til den elektroniske tværfaglige patientjournal

Journalføringspligt og -ansvar

Alle sundhedspersoner og andre personalegrupper, der er involveret i behandling af den enkelte patient, har pligt og er bemyndiget til at journalføre relevante oplysninger. Det påhviler sundhedspersoner, som benytter medhjælp, at sikre, at også behandling, der udføres af medhjælpen, bliver journalført.

Enhver sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen. Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal sundhedspersonen sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til sekretær med henblik på indførelse i journalen. Sundhedspersonen, som anvender sekretær til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, er ikke pligtig til at efterkontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at indførelsen i patientjournalen varetages korrekt.

Overordnede krav til journalføring

Patientjournalen kan føres elektronisk og på papir. Hvis patientjournalen føres delvis som papirjournal delvis elektronisk, skal det klart fremgå af begge hvilke oplysninger, der føres i den elektroniske patientjournal, og hvilke oplysninger, der føres i papirjournalen.

Alle patienter indskrives i PAS (patientadministrative system), hvor diagnose og procedure registrering også foretages, og hvorfra den fulde epikrise med diagnose og procedure afsendes.

Notater skrives udelukkende i EPJ (elektronisk patientjournal). Dog skrives ambulante notater fortsat i PAS, hvorfra de automatisk overføres til og kan læses i EPJ. Hvis der printes notater eller andre registreringer til papir skal dette altid gøres fra EPJ og aldrig fra det patientadministrative system (PAS), da dette ikke er fuldstændigt fra d. 23.09.2013.

Findes der papirsvar/resultater på patienten, som ikke kan findes i EPJ, dokumenteres dette i et journalnotat i EPJ, og papirsvaret/resultatet gemmes derefter i journalfolder mærket med patientens navn og CPR nummer.

Patientjournalen føres på dansk. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser og symboler, skal være forståelig for andre sundhedspersoner, der deltager i behandling af patienten. Se ”Forkortelsesliste til Medicinsk Retskrivning” i referencelisten.

Alle kontakter til patienten skal journalføres. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå i patientjournalen, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (fulde navn eller brugernavn, titelbetegnelse, afdelingstilknytning, dato og klokkeslæt). Anvendes der initialer for den, der journalfører, skal disse kunne identificeres ved hjælp af særlige lister.

Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, fordi der er sket en fejl i journalføringen (fx at der er skrevet om en patient i en anden patients journal), skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Desuden skal det fremgå hvem, der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår. I EPJ bevares den oprindelige version af rettede eller slettede oplysninger i historikken for den enkelte dokumentation.

Patientjournalen skal opbevares i mindst 10 år efter seneste optegnelse i denne, og eventuelt længere hvis det aftales lokalt. Opbevarings-perioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb

Patientjournalens indhold

Patientjournalen skal indeholde oplysninger, som lovgivningen i øvrigt pålægger sundhedspersoner og skal indeholde følgende, hvis de er relevante og nødvendige:

Stamoplysninger:

  • • Patientens navn og personnummer

  • • Bopæl, telefonnummer, pårørende, værge, indehaver af forældremyndigheden (for patienter under 18 år), samarbejdspartnere fx egen læge og hjemmeplejen

  • • Særlige forhold fx allergi/intolerans og hvorvidt patienten har oprettet livstestamente

 

Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter:

  • • Årsagen til kontakten, patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling

  • • Status ved indlæggelse og udskrivning

  • • Observationer og undersøgelser samt resultatet heraf

  • • Rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultatet heraf

  • • Diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art

  • • Indikation for undersøgelsen/behandlingen

  • • Planlagt og udført behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt

  • • Sundhedsfaglig pleje

  • • Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v., herunder fejl og forsømmelser i forbindelse med behandling m.v.

  • • Ordination af lægemidler

  • • Henvisning til sygehus, klinik m.v. og viderehenvisning eller tilbagevisning samt i øvrigt tilkald af anden autoriseret sundhedsperson, samt årsagen, herunder undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger

  • • Rådgivning indhentet fra en anden autoriseret sundhedsperson, herunder dennes navn og titel, i forbindelse med behandling af patienten

  • • Overflyttelser til behandling, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet, og patientens status ved overflytningen

  • • Indhold af udskrivningsbreve (epikriser), herunder hvem de er sendt til og hvornår

  • • Aftaler om og resultatet af kontrol og opfølgning

  • • Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre

  • • Konkret undervisning eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning

  • • Video- og lydoptagelser m.v., indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført

 

Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret, fx:

  • • Røntgenbilleder, kliniske fotos, herunder beskrivelser

  • • Andet diagnostisk billedmateriale. f.eks. CT- og MR-scanningsbilleder

  • • Fotografier

  • • Modeller

  • • Laboratorie- og prøvesvar

  • • Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG, EKG og EEG

  • • Resultatet af scanninger

  • • Anæstesijournaler

  • • Observationsjournaler/skemaer

  • • Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen

 

Patientjournalen skal i øvrigt i fornødent omfang indeholde oplysninger om:

  • • Navnet på patientens sundhedsfaglige kontaktperson

  • • Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb

  • • Beslutninger truffet på konferencer, herunder hvem der er ansvarlig for et eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf

  • • Plan eller aftale om videre opfølgning, herunder genoptræningsplaner

  • • Oplysninger om implantation af medicinsk udstyr (implantater). Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt ved angivelse af:

  • • implantatets navn (herunder model)

  • • størrelsen

  • • fabrikantens navn

  • • serienummer eller LOT efterfulgt af batchkode

  • • Indberetning til Sundhedsstyrelsen om bivirkninger ved lægemidler og hændelser med medicinsk udstyr

  • • Information til patienten om skader, som må antages at give ret til erstatning, og bistand med anmeldelse til Patientforsikringen

 

Det tilstræbes, at der på tværs i regionen er en ensartet journalføring af de oplistede oplysninger, således at patientjournalen er genkendelig og overskuelig på tværs i regionen. Herunder, at der anvendes fælles regionale patientrelaterede dokumenttyper fx væske-, observations- og anæstesiskemaer samt fælles oversigtsbilleder som en del af journalen (fælles regionale patientrelaterede dokumentationstyper og kliniske oversigter udbygges i takt med indførelsen af den fælles regionale elektroniske patientjournal)

Kodevejledning til ”Fællesindhold til basisregistrering af sygehuspatienter” forefindes i PRI.

Information og samtykke

Det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende/værge (ved stedfortrædende samtykke til behandling), og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.

Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må videregives eller indhentes, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist.

Patientjournalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

 

Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling.

Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har givet samtykke til at deltage i et forskningsprojekt.

Se desuden den regionale retningslinje Informeret samtykke til behandling.

Aktindsigt, videregivelse og indhentelse m.v.

Patientjournalen skal indeholde oplysning om,

  • • at der er meddelt aktindsigt i patientjournalen, hvilke oplysninger, der er udleveret, og til hvem det er sket, herunder om en eventuel fuldmagt

  • • hvilke oplysninger, der er behandlet, herunder videregivet eller indhentet, til hvilke formål, til hvem og på hvilket grundlag

Se desuden den regionale retningslinje Behandling af anmodninger om aktindsigt i patientjournaler.

 

Definition af begreber

Patientjournal: Optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen.

Omfattet af patientjournalen er sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for behandling m.v.

Patientjournalen kan foreligge helt eller delvist elektronisk (EPJ, elektronisk patientjournal) og/eller i papirform.

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient

Sundhedspersoner: Medarbejdere, der er autoriserede i henhold til autorisationsloven til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Elever og studerende kan også være sundhedspersoner, hvis disse betingelser er opfyldt.

 

Målgruppe - modtagelse

Alle patienter, der kommer i kontakt med sundhedsvæsenet i Region Nordjylland.

 

Formål

Sikre at der journalføres således, at patientjournalen:

  • • Understøtter den kliniske beslutningsproces

  • • Er ajourført og lettilgængelig

  • • Indeholder ordnede optegnelser

  • • Er genkendelig og ensartet på tværs af regionen og organisatoriske skel

  • • Fremmer kontinuiteten i patientforløb

  • • Øger sikkerheden for patienten

 

Problemstilling

Patientjournalen skal af hensyn til patientsikkerheden danne grundlag for information og behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten, sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn.

 

Metode

Drøftelser i regional SFI-strategigruppe efterfulgt at regional høring og ledelsesgodkendelse.

Referencer