Patientjournalen Region Nordjylland

Formålet

Retningslinjens formål er at understøtte, at sundhedsfaglig journalføring udføres korrekt og i nødvendigt omfang, så journalen medvirker til, at patienter får et sammenhængende forløb med sikkerhed og kvalitet i behandlingen.

Retningslinjen er rettet mod alle sundhedspersoner, som udøver deres virke på hospitalerne og på regionens præhospitale område i Region Nordjylland. Den er udarbejdet i henhold til vejledning nr. 9520 af 1. juli 2021 om journalføring for sygehuse og det præhospitale område - fremover kaldet ”vejledningen”. Der er i alt udfærdiget 5 sektorspecifikke vejledninger, jfr. Referencer nederst i dokumentet.

Patientjournalen er i henhold til vejledningens pkt. 2.1 primært et arbejdsredskab for det sundhedsfaglige personale og en forudsætning for en sikker og kontinuerlig behandling. Journalen giver indsigt i og overblik over behandlingsforløbet for det sundhedsfaglige personale, som er involveret i patientens behandling.

Ud over det primære formål er journalen også et vigtigt informationsgrundlag for patienten, og den giver samtidig patienten mulighed for inddragelse i egen behandling.

Journalen kan også bidrage til fx læring, kvalitetsudvikling, forskning og som dokumentation for hændelsesforløb i klage- og erstatningssager m.v.

Beskrivelse

Patientjournalen er tværfaglig og elektronisk (for hver patient oprettes én fælles tværfaglig patientjournal i regionen). Dog kan der ganske undtagelsesvist være papirelementer i patientjournalen, indtil alt i patientjournalen foreligger elektronisk.

Ledelsens ansvar for den tværfaglige patientjournal

Behandlingsstedets ledelse har i henhold til vejledningens pkt. 8 det overordnede ansvar for både den tværfaglige patientjournals opbygning og struktur og for, at personalet har adgang til at foretage journalføring.

Ledelsen skal blandt andet sikre:

• • at patientjournalen er opbygget og indrettet, så lovgivningens krav i forbindelse med journalføring kan overholdes

• • at patientjournalen struktureres, så den er overskuelig for de sundhedspersoner, som benytter den

• • at det til enhver tid inden for opbevaringsperioden er muligt at identificere personale, som har deltaget i behandlingen af en patient, men som ikke fremgår af patientjournalen ved navn[1]

• • at der foreligger skriftlige instrukser vedr. journalføring ved tekniske nedbrud eller i øvrigt ved manglende adgang til patientjournalen, og at disse er tilgængelige - Retningslinje for nødprocedure

• • at der er procedurer for, at der kun indgår materiale i patientjournalen, der er nødvendigt for patientbehandlingen

• • at det sundhedsfaglige personale, som benytter patientjournalen, har de fornødne kompetencer til og muligheder for at journalføre

• • tilstrækkelig oplæring af personalet i behandlingsstedets systemer

• • den tilstrækkelige tid til journalføring, da den er en del af behandlingen

• • at relevant personale i fornødent omfang har fysisk og teknisk adgang til patientjournalen

• • at der er mulighed for at kontrollere notater, der er indført i patientjournalen ved brug af teknisk bistand

• • at der foreligger skriftlige instrukser for kompetence- og ansvarsforhold ved brug af sekretær (teknisk bistand) i forbindelse med journalføring, og at personalet kender og følger disse

• • at der foreligger en procedure for anvendelsen og for efterkontrollen af notater, hvis der anvendes talegenkendelsesteknologi til journalføring

Journalføringspligt og -ansvar

Alle sundhedspersoner og andre personalegrupper, der er involveret i behandling af den enkelte patient, har pligt og er bemyndiget til at journalføre relevante oplysninger.

Enhver sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af sine optegnelser i journalen og skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, de selv udfører i henhold til vejledningens pkt. 3.1. Hvis en opgave er blevet delegeret fra en sundhedsperson til en anden, så er det modtageren af opgaven, der skal journalføre, og den, der har uddelegeret opgaven, har ikke en forpligtelse til at kontrollere journalføringen. Se nærmere i regionens retningslinje om delegation - her

Anvendes diktat eller lignende til brug for journalføring skal sundhedspersonen sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie inden overgivelse til sekretær med henblik på indførelse i journalen. Sundhedspersonen, som anvender sekretær til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, har ikke pligt til at kontrollere optegnelsen, medmindre konkrete omstændigheder svækker formodningen om, at indførelsen i patientjournalen varetages korrekt og skal derfor fortsat have mulighed for at kontrollere det. Journalføring anses for at have fundet sted, når diktering er afsluttet.

Alle kontakter til patienten skal journalføres. Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten og under alle omstændigheder inden arbejdstids ophør i henhold til vejledningens pkt. 3.2

Hvis der indhentes råd om en konkret patientbehandling hos en anden sundhedsperson, skal indhenteren journalføre rådet, hvem det kommer fra og hvilke oplysninger, der er forelagt. Det er kun den, der modtager rådet, som har pligt til at journalføre det i henhold til vejledningens pkt. 3.3. Den, der giver et råd, har mulighed for at journalføre rådgivningen, hvis det vurderes nødvendigt.

Den, der fremlægger en behandling på en konference, har ansvaret for at beslutningen journalføres. Hvis behandlingsstedet har en lokal instruks, der siger noget andet, er det dog den, man skal følge. Det skal altid journalføres, hvem der har truffet beslutningen, og hvilke oplysninger der er forelagt, i henhold til vejledningens pkt. 3.3.

Pligten til at føre journal gælder i henhold til vejledningens pkt. 3.5 også, når behandlingen sker som led i forskning. Regionens retningslinje for journalføring i forbindelse med forskning findes i den generelle forskningsvejledning her (Forskningsvejledning (rn.dk)).

Overordnede krav til journalføring

Der må ikke opstå tvivl om, hvad der er en del af journalen, og der skal kunne dannes overblik over alle dele af journalen. Hvis der undtagelsesvist fortsat føres papirjournal, skal dette klart fremgå af den elektroniske journal, og det skal fremgå klart, hvordan papirjournalen fremfindes i henhold til vejledningens pkt. 4.1. Hvis der føres journal i flere elektroniske systemer om den samme patient, skal det klart fremgå af alle systemer, at der findes yderligere oplysninger om patienten et andet sted.

Det tilstræbes, at der på tværs i regionen er en ensartet journalføring således, at patientjournalen er genkendelig og overskuelig på tværs i regionen. Herunder bør det tilstræbes, at der anvendes fælles regionale patientrelaterede dokumenttyper fx væske-, observations- og anæstesiskemaer samt fælles oversigtsbilleder som en del af journalen, og at det klart fremgår, hvis lyd, billede eller videooptagelser indgår som journalmateriale, samt at optagelsen heraf sker i overensstemmelse med regionens retningslinjer herom. Se nærmere om regionens retningslinjer om lyd, billede eller videooptagelser her i Arkivering i NordEPJ og i regionens instruks om i-sikkerhed - her

Patientjournalen føres på dansk i henhold til vejledningens pkt. 4.2. Journalføringen, herunder anvendte forkortelser og symboler, skal være forståelig for andre sundhedspersoner, der deltager i behandling af patienten.

Standardtekster eller -fraser kan anvendes i relevant omfang, når det samtidig sikres, at de er meningsfulde og tilpasset den konkrete patientbehandling. Se nærmere i regionens vejledning om, hvordan man anvender standardtekst og eller -fraser - her

Patientjournalens indhold

Patientjournalen skal indeholde det nødvendige for en god og sikker behandling. Det er det faglige skøn og den faglige norm på det enkelte område, der afgør, hvad der er nødvendigt at journalføre.

Dette skal altid stå i journalen i henhold til vejledningens pkt. 5.1:

• • Patientens navn og personnummer

• • Dato for behandlingen

• • Titel, arbejdssted og navn, initialer eller anden entydig identifikation af den, der har udført behandlingen. Anvendes der initialer for den, der journalfører, skal disse kunne identificeres ved hjælp af særlige lister. (Bemærk note 1)

Journalen skal indeholde det, der er nødvendigt for den aktuelle behandling. Oplysninger er nødvendige, når de understøtter det sundhedsfaglige arbejde i henhold til vejledningens pkt. 5.2. Det kan fx være følgende oplysninger om den aktuelle eller til en eventuel senere behandling, undersøgelse, opfølgning m.v.:

• • den planlagte og udførte behandling

• • beskrivelser af patientens generelle tilstand og reaktion på behandlingen

• • stamoplysninger, fx bopæl, pårørende, personlige forhold,

• • CAVE oplysninger, som f.eks. allergier

• • resultatet af kliniske og parakliniske undersøgelser som fx blodprøver og billeddiagnostiske undersøgelser

• • tidspunkt for behandlingen 

• • tidspunkt for journalføringen (hvis det ikke er lige efter patientkontakten)

• • skemaer over observationer kan journalføres som resumé

• • oplysninger, som patienten selv har indsendt

• • oplysninger fra eksterne samarbejdspartnere, fx hjemmesygepleje, sundhedspleje, egen læge

• • fravigelse fra instrukser og vejledninger

• • lyd- og videooptagelser kan henvises til som bilag, men kan ikke erstatte skriftlige journalnotater.

Bemærk, at dette alene er eksempler. Yderligere eksempler findes i vejledningens pkt. 5.2, og den enkelte afdeling eller det enkelte speciale bør ved behov udfærdige en lokal instruks for, hvad der er anses som nødvendigt journalmateriale.

Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, fordi der er sket en fejl i journalføringen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares i henhold til vejledningens pkt. 6. Se nærmere om regionens retningslinjer for sletning og rettelser i patientjournalen her.

Patientjournalen skal opbevares i mindst 10 år efter seneste optegnelse i denne i henhold til vejledningens pkt. 9, og eventuelt længere hvis det aftales lokalt. Opbevaringsperioden gælder, selv om patienten måtte være afgået ved døden. Patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns-, eller erstatningssag skal opbevares, så længe vedkommende sag verserer efter opbevaringsperiodens udløb.

Information og samtykke

Det skal i nødvendigt omfang fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende/værge (ved stedfortrædende samtykke til behandling), og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet i henhold til vejledningens pkt. 5.5.

Samtykket til eller fravalget af behandling skal fremgå af patientjournalen.

Hvis en patient stiltiende har samtykket til en behandling, skal samtykket kun fremgå af journalen i nødvendigt omfang. Det betyder, at samtykket ikke behøver at fremgå i situationer, hvor der er tale om almindelige delelementer i et undersøgelses- eller behandlingsforløb, og hvor patienten utvivlsomt er enig i behandlingen. Det skal fremgå, at behandlingssituationen er omfattet af det stiltiende samtykke.

Patientjournalen skal indeholde oplysning herom, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).

Det skal fremgå af patientjournalen, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling, og når Sundhedsstyrelsen har givet tilslutning til en behandling i henhold til sundhedslovens § 18. Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har givet samtykke til at deltage i et forskningsprojekt.

Se nærmere herom i regionens retningslinje om Informeret samtykke til behandling.

Aktindsigt, videregivelse og indhentning m.v.

Patientjournalen skal indeholde oplysning om,

• at der er meddelt aktindsigt i patientjournalen, hvilke oplysninger, der er udleveret, og til hvem det er sket, herunder om en eventuel fuldmagt

• hvilke oplysninger, der er behandlet, herunder videregivet eller indhentet, til hvilke formål, til hvem og på hvilket grundlag.

Oplysning om aktindsigt og videregivelse af oplysninger til andre formål end behandling, kan opbevares i et administrativt system (eDoc). Dette skal i så fald fremgå af patientjournalen.

Se nærmere om aktindsigt i regionens retningslinje om Behandling af anmodninger om aktindsigt i patientjournaler.

Samtykke til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger mv. skal fremgå af patientjournalen. Se nærmere herom i regionens retningslinjer om videregivelse af helbredsoplysninger og Adgang til helbredsoplysninger i patientjournalen

Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten har tilkendegivet, at bestemte oplysninger ikke må indhentes eller videregives, eller at bestemte sundhedspersoner ikke må indhente eller videregive hele eller dele af patientjournalens oplysninger. I disse situationer skal det endvidere fremgå, hvilken information patienten har fået om eventuelle konsekvenser det kan få, når patientjournalens oplysninger ikke må videregives eller indhentes helt eller delvist. Se nærmere herom i regionens retningslinje om Patientens mulighed for at frabede sig indhentning og videregivelse af oplysninger i patientjournalen

Definition af begreber

Patientjournal: Optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling, herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen. Optegnelserne kan findes i den elektroniske patientjournal, i papirform og i andre systemer, som supplerer patientjournalen

Omfattet af patientjournalen er sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for behandling m.v.

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

Sundhedspersoner: Medarbejdere, der er autoriserede i henhold til autorisationsloven til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Elever og studerende kan dermed også være sundhedspersoner, hvis disse betingelser er opfyldt.

Behandlingsstedets ledelse: Ved ledelsen på behandlingsstedet skal forstås den øverste administrative ledelse på en organisatorisk enhed på hospitalsniveau eller lignende, det vil sige f.eks. hospitalsledelsen, klinikledelsen eller lignende.

Teknisk bistand: Udøves af sekretærer og andre ansatte, som er underlagt tavshedspligt og ikke har sundhedsfaglig autorisation, når de bidrager til journalføringen ved indhentning, videregivelse og indføring af oplysninger i patientjournalen.

Referencer

Lov nr. 731 af 08/07/2019 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed - her

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners journalføring (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) - her

Vejledning nr. 9520 af 1. juli 2021 om journalføring for sygehuse og det præhospitale område - her

Vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring - her

Vejledning nr. 9524 af 1. juli 2021 om journalføring for specifikke autorisationsgrupper - her

Vejledning nr. 9525 af 1. juli 2021 om journalføring på det tandfaglige område - her

Vejledning nr. 9523 af 1. juli 2021 om journalføring for almen praksis og speciallægepraksis - her