Vaginal fødsel efter tidligere sectio
Formål
Andelen af børn forløst ved sectio har gennem en årrække været stigende både internationalt og nationalt. Sectiofrekvensen i USA har været støt stigende fra 20,7 % i 1996 til 27,6 % i 2003, det hidtil højeste I Danmark var sectiofrekvensen 12,4 % i 1991 (Sundhedsstyrelsen 2005:16), og i 2006 var den steget til 22,6 % (Fødselsregistret 2006).
Den danske stigning skyldes bl.a., at der er sket en vækst i antallet af underkropspræsentationer (UK) og flerfoldsfødsler forløst ved sectio samt, at flere kvinder ønsker sectio på maternal request (Sundhedsstyrelsen 2005:7,16). Andelen af sectio på maternal request er steget fra 10 % i 2005 til 12.1 % af det samlede antal sectio i 2006 (Fødselsregistret 2006).
Ifølge Sundhedsstyrelsens MT V-rapport om kejsersnit på moders ønske formodes det, at der ligger psykologiske årsager bag ønsket, samt at kvinderne ønsker at kunne kontrollere og planlægge fødslen. Tidligere traumatiske fødselsoplevelser nævnes også som årsag (Sundhedsstyrelsen 2005:16).
Definition af begreber
Siden 1960’erne har studier vist, at vaginal birth after caesarean section (VBAC) er relativt sikkert, og derfor kan anbefales. På baggrund af disse studier steg VBAC raten i USA fra 3,5 % i 1980 til 25 % i 1993. I Nordeuropa steg andelen af kvinder med sectio antea, som forsøgte at føde vaginalt til 50 %, hvoraf det lykkes for 75 % (DSOG 2006:6). Alligevel har antallet af kvinder, som forsøger VBAC, været faldende i flere lande de senere år. I USA faldt VBAC-raten drastisk fra 28,3 % i 1996 til 12,7 % i 2002. Det defineres ikke i artiklen, om der er tale om kvinder, som forsøger VBAC, eller om det er succesraten af VBAC (Guise 2005). DSOG beskriver, at andelen af kvinder, som føder vaginalt efter sectio også i Danmark, er faldende (DSOG 2006:6).
Beskrivelse
Baggrund:
Med en stigende sectiorate i Danmark står vi over for et øget antal kvinder, som skal rådgives omkring fødselsmåden ved en efterfølgende graviditet. I 2003 var det ca. 70%, som ønskede og blev støttet i vaginal fødsel efter tidligere sectio og af disse lykkedes det for ca. 75%. Der er størst sandsynlighed for at kunne føde vaginalt efter tidligere sectio, hvis man tidligere har født vaginalt (>80%) og endnu bedre, hvis man har født mindst 1 barn vaginalt efter sectio (90%).
Vaginal fødsel efter tidligere sectio kan tilrådes i følgende tilfælde:
1. | Sectio udført som operation med tværincision i nedre uterinsegment. Dette er tilfældet hos næsten 100 % af kvinderne med et tidligere sectio i anamnesen. |
2. | Caput velindstillet i bækkenindgangen.
Ved tidligere sectio på grund af dysproportio foretages evt. bækkenpalpation. |
To tidligere sectio:
Hvis sectio-indikationen ikke er permanent, kan vaginal fødsel gennemføres, hvis kvinden ønsker det under betingelser som nævnt ovenfor.
Det skal vurderes, om vaginal fødsel har en rimelig sandsynlighed (min. 50%) for at lykkes.
Incisionstype ved tidligere sectio og fødselsmåde:
1. | l langt de fleste situationer, både i ind- og udland, udføres sectio som tværincision i nedre segment. Vaginal fødsel kan da tilrådes. |
2. | I nogle tilfælde udføres sectio som vertikal eller med omvendt T-incision i nedre segment. Det gøres bl.a. i USA og Canada, når sectio udføres i meget lav gestationsalder, ofte 26 uger eller mindre. En T-incision medfører en kraftig øget risiko for en komplet ruptur vid VBAC og disse patienter bør altid tilrådes et elektivt sectio ved ny fødsel. |
3. | Klassisk sectio (længdeincision i corpus uteri) eller operationer, der kan sidestilles hermed (hysterotomi). Sectio tilrådes altid stærkt ved næste fødsel af hensyn til risiko for ruptur. |
Gestationsalder og tidligere sectio:
Er det tidligere sectio udført ved gestationsalder under 25-26 uger, vil incisionen ofte være en tværincision i corpus uteri, da nedre segment er dårligt udviklet på dette tidspunkt. Der er ikke viden om efterfølgende fødsel med hensyn til risiko for ruptur.
Der må vurderes ud fra operationsbeskrivelsen og incisionens størrelse i hvert enkelt tilfælde.
Tidligere uterusruptur:
Vaginal fødsel skal kraftigt frarådes.
Forholdsregler ved vaginal fødsel efter tidligere sectio:
Vurdering af kvinden:
Når kvinden kommer på fødegangen vurderes det, om betingelserne for vaginal fødsel fortsat er til stede, specielt caputs stand. Er caput ikke velindstillet tilkaldes fødegangslæge med henblik på vurdering.
Kardiotokografi:
Der skal anvendes CTG intermitterende i latensperioden og kontinuerligt i fødslens aktive fase.
Især er det vigtigt at monitorere fosterhjertelyden, når veerne tager til i styrke. Ruptur kan vise sig som bradykardi hos fosteret som eneste symptom.
Smertelindring:
Der må anvendes smertelindring efter vores sædvanlige principper. Den fødende må komme i badekar i latensperioden. Der må gives steriltvandspapler, akupunktur, Pethidin, epiduralblokade og pudendusblokade/lokal anæstesi.
Fødslens progression:
Latensperioden:
Status ved fødegangslæge efter 8 timer.
Aktiv fase:
Der føres partogram.
Ved manglende progression i 1 time konfereres med fødegangslæge.
Syntocinondrop kan anvendes. Ved manglende progression efter 2 timers effektiv stimulation, gøres almindeligvis sectio.
Mistanke om uterusruptur:
Grad 1 sectio ved påvirkning af mor eller barn (CTG forandringer)
Grad 2 sectio ved mistanke uden påvirkning
Partus provocatus:
Der kan gøres partus provocatus med ballonkateter HSP eller S-drop. Misoprostol og prostaglandiner kontraindiceret.
Hypertont vearbejde kan behandles med Bricanyl 0,5 mg subkutant eller intravenøst.
Kvinden kan ikke have ambulant forløb.
Partus provocatus kun på særlig indikation.
Ruptur af cikatrice efter tidligere sectio:
1. | En fredelig form som består i at cikatricen åbnes mere eller mindre, peritoneum/fosterhinder holder som regel. Kan have symptomer (smerter, blødning, ømhed). Kan også være tilfældigt fund i forbindelse med sectio. Dette er den hyppigste form for ruptur, når sectio er udført som tværincision i nedre segment. Benævnes som en inkomplet ruptur. Incidens ca. 4,2 % (Nielsen TF, 1985)
Har sjældent alvorlige følger for mor og barn. |
2. | En alvorlig form, hvor cikatricen brister akut, så der opstår kommunikation mellem uterinkaviteten og abdominalkaviteten. Barnet kan fødes ud i abdomen og som regel løsnes placenta samtidig. Der vil komme fosterbradykardi, ledende fosterdel vil glide op i bækkenet, barnet mærkes eventuelt mere tydeligt under bugvæggen.
Har ofte alvorlige følger for barnet (asfyksi, fosterdød). Frekvensen under pågående fødsel ligger på 0,7 % (Nielsen TF 1985, Lavin et al 1983). Definitionen er her komplet ruptur. |
Der skelnes mellem 2 typer af ruptur:
Symptomer:
1. | Asfyksi hos fosteret. |
2. | Smerter over symfysen. |
3. | Pludselige smerter i nedre abdomen. |
4. | Abdominal katastrofe. |
5. | Vesvækkelse. |
6. | Vaginalblødning. |
7. | Ledende fosterdel glider op i bækkenet. |
8. | Fosteret mærkes pludselig tydeligt under bugvæggen.
|
1. Vær opmærksom på at der er særlig risiko for ruptur ved mekanisk misforhold og/eller kraftigt vearbejde.
2. En komplet ruptur kan først give symptom efter fødslen. Ofte i form av kraftige abdominal smerter og shock.
Evidens:
Der findes ingen randomiserede undersøgelser til at belyse udfaldet af fødselsforløb efter tidligere sectio.
De bedste data til at belyse sikkerheden ved planlagt vaginal fødsel efter tidligere sectio stammer fra observationelle prospektive kohorteundersøgelser.
Disse undersøgelser viser, at ca. 50 % af kvinderne føder vaginalt efter tidligere sectio. De resterende 50 % føder ved akut eller elektivt sectio.
Sandsynligheden for at vaginal fødsel efter tidligere sectio lykkes, afhænger ikke signifikant af indikationen for det pågældende sectio. Tendensen er dog, at flere gennemfører vaginal fødsel efter tidligere sectio, når indikationen for sectio var underkroppræsentation, end når det var dystoci eller disproportio.
Kvindens ønske om fødselsmåde spiller en rolle for udfaldet, så hendes accept af vaginal fødsel har betydning.
Diagnosekoder:
D082 Forløsning med kejsersnit
Referencer
A guide to effective care in pregnancy and childbirth, Cochrane.
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis guidelines.
www.dsog.dk/files/sectio_et_vs_to_lag.pdf /okt 2003.
Catry F, Geusens E, Vanbeckevoort D et al. Delivery related rupture of the gravid
uterus: imaging findings: a case report. Abdom Imaging 2004(i trykken).
Silberstein T, Wiznitzer A, Katz M et al. Routine revision of uterine scar after
cesarean section: has it ever been necessary. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1998;78:29-32.
Menihan CA. Uterine rupture in women attempting a vaginal birth following
prior cesarean birth. J Perinatol 1998;18:440-3.
Thorkild F. Nielsen, Henrik Hagberg, Ulf Ljungblad. Placenta previa and Antepartum Hemorrhage after Previous Cesarean Section. Gynecol Obstet Invest 1989;27:88-90
T.F. Nielsen. Cesarean Section: A Controversial Feature of Modern Obstetric Practice. Gynecol Obstet Invest 1986;21:57-63
Nielsen TF, Ljungblad U, Hagberg H.. Rupture and dehiscence of cesarean section scar during pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol. 1989 Mar;160(3):569-73.
