Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser inden for præhospitalt område

 

 

Problemstilling

I henhold til Sundhedsloven er alle sundhedspersoner forpligtet til at indberette utilsigtede hændelser, som de selv er involveret i eller bliver opmærksomme på. Desuden er den præhospitale organisation forpligtet til at følge op på rapporterede utilsigtede hændelser.

 

Målgruppe – modtagelse

Alle ledere, kvalitetsorganisationen samt medarbejdere med sundhedsfagelige opgaver inden for den præhospitale organisation.

 

Definition af begreber

 

Utilsigtet hændelse (UTH): Ved en utilsigtet hændelse forstås hændelser, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, hvis de ikke på forhånd blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (nærved-hændelser). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.

 

DPSD: Dansk Patient Sikkerheds Database drives af Styrelsen for Patientsikkerhed og er det IT-system, hvortil der rapporteres utilsigtede hændelser.
 

Risikomanager: Person som har et indgående kendskab til patientsikkerhedsarbejdet, og som er ansvarlig for håndtering af rapporterede utilsigtede hændelser, initiering eller gennemførelse af analyse af utilsigtede hændelser samt iværksættelse af initiativer med henblik på at forbedre patientsikkerheden.

 

Patientsikkerheds-kontaktpersoner (ps-kontaktpersoner): Personer i AMK-vagtcentralen og i organisationen omkring akutlægebilerne som – via risikomanager – modtager indkomne utilsigtede hændelser vedr. sundhedsfaglig visitering i AMK-Vagtcentralen, og som er ansvarlige for gennemførelse af analyse af utilsigtede hændelser, evt. med bistand fra risikomanager.

 

Formål

Formålet med denne retningslinje er at beskrive, hvorledes der inden for den præhospitale organisation arbejdes med patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser med henblik på, at:

  • • Fremme en patientsikkerhedskultur, hvor der skabes læring og forbedringer på baggrund af utilsigtede hændelser.

  • • Begrænse risikoen for skader på patienter.

  • • Tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg efter en utilsigtet hændelse.

 

 

Beskrivelse

Rapporteringspligtige personer

Følgende personer inden for det præhospitale område er forpligtet til at rapportere om utilsigtede hændelser, som vedkommende enten selv har været involveret i, eller som vedkommende bliver opmærksom på via vedkommendes sundhedsfaglige virke:

 

  • • Personer, der er autoriseret i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar – dvs. sundhedsfaglige visitatorer i AMK-vagtcentral, paramedicinere og læger på akutlægebilen.

  • • Ambulancebehandlere og behandlere på akutbiler.

 

Ovennævnte personer er forpligtet til både at rapportere om utilsigtede hændelser inden for præhospitalt område og inden for andre områder af sundhedsvæsenet – dvs. hospitaler, almen praksis, speciallægepraksis, apoteker m.v. samt sundhedsfaglige ydelser inden for kommuner og specialområdet. Desuden er sundhedspersoner inden for disse ikke-præhospitale områder forpligtet til at rapportere om utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område.

 

Regionen opfordrer ambulanceassistenter og tekniske disponenter i AMK-vagtcentralen til også at rapportere om utilsigtede hændelser, på lige fod med ovennævnte præhospitale personalegrupper.

 

Rapportering af utilsigtet hændelse (UTH)

Utilsigtede hændelser rapporteres elektronisk via det internetbaserede rapporteringssystem DPSD (Dansk Patient Sikkerheds Database) på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: https://stps.dk/da/rapporter-en-utilsigtet-haendelse/. Hvis man som sundhedsperson (sundhedsfaglig medarbejder inden for det præhospitale område) ønsker at rapportere en UTH vælges skemaet rettet mod sundhedsprofessionelle.

 

Patienter og pårørende har desuden mulighed for at rapportere om utilsigtede hændelser, hvor skemaet rettet mod patienter og pårørende vælges på denne hjemmeside: https://stps.dk/da/rapporter-en-utilsigtet-haendelse/. Patienter og pårørende kan hente mere information omkring muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser på regionens hjemmeside. Desuden er der udarbejdet en pjece målrettet patienter og pårørende omhandlende muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. Pjecen er tilgængelig på regionens hjemmeside og på hospitaler i regionen.

 

Kendskab blandt medarbejdere til rapportering af utilsigtet hændelse (UTH)

Den lokale ledelse for de enkelte områder har sammen med lokale risikomanagere/ps-kontaktpersoner ansvaret for, at alle relevante medarbejdere har kendskab til pligten til at rapportere utilsigtede hændelser. Information om rapporteringspligten udgør en del af introduktionen for de nye medarbejdere, hvor det er relevant.

 

Sanktionsfrihed i forbindelse med rapportering af UTH

Personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af rapporteringen underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetslige sanktioner af domstolene, jf. sundhedsloven § 201.

 

Endvidere kan Patientombuddet ikke – på grundlag af rapporteringer i DPSD – indbringe sager for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn eller selv behandle klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

Sagsbehandling af UTH

Sagsbehandlingen af rapporterede utilsigtede hændelser sker – afhængigt af hændelsessted –

i et samarbejde mellem risikomanager hos regionens ambulanceleverandør, patientsikkerhedskontaktpersoner i AMK-vagtcentralen eller ved akutlægebilerne og risikomanager i den regionale præhospitale virksomhed (DPV), se fig. 1.

Billede 1

 

Analyse af UTH

For rapporterede utilsigtede hændelser udfylder ansvarlig enhed (ambulanceleverandøren/AMK-Vagtcentralen/akutlægebil) – i forbindelse med gennemførelse af analyse – henholdsvis et analyseskema og et klassifikationsskema (disse er vedlagt som bilag).

 

Der anvendes forskellige metoder til analyse af utilsigtede hændelser – og afhængigt af hændelsens omfang/kompleksitet anvendes disse mere eller mindre stringent.

Uanset metode er fokus for analyse af UTH følgende:

 

  1. 1. Udredning af, hvad der er sket

  2. 2. Afdækning af årsager til at hændelsen er indtruffet

  3. 3. Hvordan undgås det, at hændelsen sker igen – hvad kan vi lære af hændelsen – er der behov for forebyggende initiativer, ændringer i arbejdsgange m.v.

 

Analyse af utilsigtede hændelser foretages ud fra et systemperspektiv, hvor en utilsigtet hændelse betragtes som et udtryk for svagheder eller mangler i det præhospitale system, arbejdsgange eller lignende og ikke som et udtryk for enkeltpersoners fejl.

 

Følgende hændelser udløser automatisk en dybdegående analyse, fx ved brug af metoden hændelsesanalyse eller kerneårsagsanalyse[1]:

 

  • • UTH, som fører til død hos patient

 

Risikomanager i regional præhospital enhed fungerer som tovholder i forbindelse med gennemførelse af:

  • • Dybdegående analyser af UTH inden for det præhospitale område

  • • Analyser af tværsektorielle hændelser

 

Gennemførelse af forebyggende tiltag og læring af UTH

Risikomanager hos ambulanceleverandøren og ps-kontaktpersoner i AMK-Vagtcentralen og ved akutlægebilerne er ansvarlige for:

  • • at forebyggende tiltag, som iværksættes på baggrund af utilsigtede hændelser gennemføres inden for det respektive område

  • • at videreformidle relevant viden opnået på baggrund af rapporterede UTH til øvrige medarbejdere i organisationen.

 

Monitorering af UTH

Ledelsen evaluerer mønstre og tendenser i forhold til indkomne utilsigtede hændelser på kvalitetsrådsmøder. Desuden monitorerer ansvarlige for UTH i den regionale præhospitale enhed løbende indkomne UTH med henblik på afdækning af eventuelle mønstre og tendenser.

 

Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en UTH

Omsorg for patienter og pårørende

I henhold til §§ 23 og 45 i lov om klage- og erstatningsadgang indenfor for sundhedsvæsenet påhviler det enhver autoriseret sundhedsperson, som i sin virksomhed bliver bekendt med skader, som må antages at give ret til erstatning efter lovens regler om patientforsikring og lægemiddelskader, at informere skadelidte herom samt i fornødent omfang at bistå med anmeldelse til Patienterstatningen.

 

Desuden kan det i selve situationen, hvor der sker en utilsigtet hændelse, som får betydning for patienten være behov for, at impliceret medarbejder beklager hændelsen overfor patienten/pårørende.

 

 

Omsorg for personale i AMK-Vagtcentralen og på akutlægebiler

Ledere for personale i AMK-Vagtcentralen og på akutlægebiler skal klart og tydeligt støtte og bakke personalet op i forbindelse med en utilsigtet hændelse. Lederne bør medvirke aktivt til at skabe en kultur, som gør, at personalet tør stå frem og åbent diskutere hændelser internt i afdelingen. Medarbejder, som har været impliceret i en utilsigtet hændelse kan have behov for omsorg fra både kollegaer og ansvarlig leder. Det er nærmeste leders ansvar, at der drages den nødvendige omsorg for personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse.

 

På personalemøder i AMK-Vagtcentralen drøftes rapporterede utilsigtede hændelser løbende. Her er der mulighed for at drøfte personalets oplevelser i forhold til at være impliceret i en utilsigtet hændelse.

 

Omsorg for personale ansat ved regionens ambulanceleverandør

Ambulanceleverandøren har ansvaret for, at der drages den nødvendige omsorg for eget personale i

forbindelse med rapporterede utilsigtede hændelser.

 

 

Referencer

Standard nr. 1.2.6, Den Nordjyske Kvalitetsmodel. Det præhospitale område, 1. udgave. September 2016.

 

Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v., BEK nr. 1 af 03/01/2011

 

Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, LBK nr. 1022 af 28/08/2017

 

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland.

 

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet, VEJ nr. 1 af 03/01/2011

 

[1] Dette kan fraviges hvis der er tungtvejende grunde herfor. Fx at læringspotentialet i hændelsen er meget begrænset og/eller at årsagen til hændelsen er umiddelbar.