Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser i den præhospitale organisation
Formål
Formålet med denne retningslinje er at beskrive, hvorledes der inden for den præhospitale organisation arbejdes med patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) med henblik på, at:
• Fremme en kultur med åbenhed og transparens, hvor vi kan tale om fejl og uhensigtsmæssigheder med henblik på forbedring, udvikling og øget patientsikkerhed.
• Tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg efter en utilsigtet hændelse.
Hvad er en utilsigtet hændelse?
Når noget går galt i sundhedsvæsenet, taler man om en utilsigtet hændelse. En utilsigtet hændelse er en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade på en patient.
Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der fx er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information.
Rapporteringspligtige personer
Følgende personer inden for det præhospitale område er forpligtet til at rapportere om utilsigtede hændelser, som vedkommende enten selv har været involveret i, eller som vedkommende bliver opmærksom på via vedkommendes sundhedsfaglige virke:
• Personer, der er autoriseret i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar – dvs. sundhedsfaglige visitatorer i AMK-vagtcentral, ambulancebehandlere, paramedicinere og akutlæger.
Ovennævnte personer er forpligtet til både at rapportere om utilsigtede hændelser inden for præhospitalt område og inden for andre områder af sundhedsvæsenet – dvs. hospitaler, almen praksis, speciallægepraksis, apoteker m.v. samt sundhedsfaglige ydelser inden for kommuner og specialområdet. Desuden er sundhedspersoner inden for disse ikke-præhospitale områder forpligtet til at rapportere om utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område.
Regionen opfordrer ambulanceassistenter og tekniske disponenter i AMK-vagtcentralen til også at rapportere om utilsigtede hændelser, på lige fod med ovennævnte præhospitale personalegrupper.
Rapportering af utilsigtede hændelser
I henhold til Sundhedsloven er alle sundhedspersoner forpligtet til at indberette utilsigtede hændelser, som de selv er involveret i eller bliver opmærksomme på. Derudover har patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Den præhospitale organisation er forpligtet til at følge op på rapporterede utilsigtede hændelser.
Utilsigtede hændelser rapporteres elektronisk via DPSD (Dansk Patient Sikkerheds Database) på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: https://stps.dk/da/rapporter-en-utilsigtet-haendelse/.
UTH-teams
UTH-teams er ansvarlige for at gennemføre analyser af indkomne utilsigtede hændelser og sikre generel læring af hændelserne, som formidles i et nyhedsbrev om utilsigtede hændelser. Der findes et UTH-team for hhv. AMK-vagtcentralen samt ambulancetjenesten og øvrige præhospitale enheder. I UTH-teamet for de udkørende enheder er både deltagere fra Den Præhospitale Virksomhed og PreMed repræsenteret. Det enkelte UTH-team tager stilling til hvilke UTH’er, der indeholder problematikker som skal løftes ad hoc til øverste ledelse i Den Præhospitale Virksomhed og/eller til Kvalitetsudvalget.
Sagsbehandling af utilsigtede hændelser
Sagsbehandlingen af rapporterede utilsigtede hændelser foregår således:
1. En sundhedsperson, patient eller pårørende indrapporterer en utilsigtet hændelse via Utilsigtede hændelser - Styrelsen for Patientsikkerhed (stps.dk). UTH’en bliver modtaget af en kvalitetsmedarbejder hos Den Præhospitale Virksomhed.
2. Kvalitetsmedarbejderen gennemlæser UTH’en. Hvis den er klassifiseret som alvorlig eller dødelig, bringes den med det samme videre til en dybdegående analyse. Øvrige utilsigtede hændelser bliver samlet og analyseret på UTH-teammøder med et fast rul, ca. hver 6. uge.
PreMed er ansvarlig for at levere analyser af indkomne UTH’er indenfor PreMed’s driftsområde.
3. Analyse af utilsigtet hændelse: Der anvendes forskellige metoder til analyse af utilsigtede hændelser – og afhængigt af hændelsens omfang/kompleksitet anvendes disse mere eller mindre stringent. Uanset metode er fokus for analyse af utilsigtede hændelser følgende:
a. Udredning af hvad der er sket
b. Afdækning af årsager til at hændelsen er indtruffet
c. Hvordan undgås det at lignende hændelse sker - hvad kan vi lære af hændelsen - er der behov for forebyggende initiativer, ændringer i arbejdsgange m.v.
Forebyggende tiltag og læring af UTH
Det aftales på møderne i de enkelte UTH-teams, hvem der er ansvarlig for:
• at forebyggende tiltag, som iværksættes på baggrund af utilsigtede hændelser, gennemføres inden for det respektive område
• at videreformidle relevant viden opnået på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser til øvrige medarbejdere i organisationen.
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en UTH
Omsorg for patienter og pårørende
I henhold til §§ 23 og 45 i lov om klage- og erstatningsadgang indenfor for sundhedsvæsenet påhviler det enhver autoriseret sundhedsperson, som i sin virksomhed bliver bekendt med skader, som må antages at give ret til erstatning efter lovens regler om patientforsikring og lægemiddelskader, at informere skadelidte herom samt i fornødent omfang at bistå med anmeldelse til Patienterstatningen.
Desuden kan det i selve situationen, hvor der sker en utilsigtet hændelse, som får betydning for patienten være behov for, at impliceret medarbejder beklager hændelsen overfor patienten/pårørende.
Omsorg for personale i Den Præhospitale Virksomhed
Ledere for personale i AMK-Vagtcentralen samt ambulancetjeneste og øvrige præhospitale enheder skal klart og tydeligt støtte og bakke personalet op i forbindelse med en utilsigtet hændelse. Lederne bør medvirke aktivt til at skabe en kultur, som gør, at personalet tør stå frem og åbent diskutere hændelser internt i afdelingen. Medarbejder, som har været impliceret i en utilsigtet hændelse kan have behov for omsorg fra både kollegaer og ansvarlig leder. Det er nærmeste leders ansvar, at der drages den nødvendige omsorg for personale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse.
På personalemøder i AMK-Vagtcentralen drøftes rapporterede utilsigtede hændelser løbende. Her er der mulighed for at drøfte personalets oplevelser i forhold til at være impliceret i en utilsigtet hændelse.
Omsorg for personale ansat ved regionens eksterne ambulanceleverandør
Den eksterne ambulanceleverandør PreMed har ansvaret for, at der drages den nødvendige omsorg for eget personale i forbindelse med rapporterede utilsigtede hændelser.
Referencer
Standard nr. 1.2.6, Den Nordjyske Kvalitetsmodel. Det præhospitale område, 1. udgave. September 2016.
Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v., BEK nr. 1 af 03/01/2011
Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, LBK nr. 1022 af 28/08/2017
Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland.
Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet, VEJ nr. 1 af 03/01/2011
