Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Vejledning til operationsdokumentationsskema

 

Beskrivelse

Vejledning

til

udfyldelse af

operationsdokumentationsskema

 

Generelt

Denne vejledning beskriver, hvorledes operationsdokumentationsskemaet skal udfyldes.

 

Operationsdokumentationen på operationsafdelingen Mave Tarmkirurgisk Afdeling, Hobro anvender:

 

  • • De hygiejniske retningslinjer

  • • DDKM

  • • PRI

 

Skemaet sættes i ringbind for en måned af gangen. Gynækologiske operationer sættes i ringbind for sig, ligesom akutte operationer.

 

Operationsdokumentationsskemaerne opbevares i fem år.

 

Alle patienter, der kommer i afdelingen, akutte eller elektive, skal registreres på et skema.

 

De felter, der er relevante for operationen eller undersøgelse, udfyldes. Felter der ikke er relevante, kan markeres med en skrå streg. Hvis et felt ikke er udfyldt, bliver det betragtet som ikke udført.

 

Kort beskrivelse af skemaets felter

Siden er opdelt i to kolonner 1-2

 

Kolonne 1:

 

Pt. data/ afd.:

Her påklistres patient label med navn og cpr. nr.

Klargøring kl.:

Med klargøring menes der det tidspunkt fra start til slut, hvor stuen forberedes til det forestående indgreb. (Der sprittes af på stuen og instrumenterne findes frem).

Håndhygiejne 2.1

Præoperative retningslinjer 6.1

Trafik og adfærd på operationsafsnit

Generel hygiejne på operationsstuen

Opdækning, desinfektion og afdækning til operation

Rengøring og klargøring af operationsstue

Depot for steriliserbart medicinsk udstyr 8.1.4 og instruks til og med 8.1.10 obs.

Kalder pt. kl.:

Er det tidspunkt patienten kaldes ned fra sengeafdelingen til operationsstuen.

Modtagelse af patient til operation

Sygepl. i vask kl.:

Er det tidspunkt hvor operationssygeplejersken går i vask.

Håndhygiejne 2.1

Op-start kl:

Operationen eller undersøgelsen påbegyndes.

Op-slut kl:

Når huden er lukket og plastret er på.

Operationssår

Klargøring af patient til opvågningsafsnit

Stue færdig kl.:

Stuen er færdig, når patienten har forladt stuen, og der er ryddet op.

Rengøring og klargøring af operationsstue

Affaldshåndtering

Indgreb:

Operationens eller undersøgelsens art (afkryds i et af de 2 felter).

Sidebestemt indgreb:

Skriv hvilken sidebestemt operation og kryds af, om det var markeret eller ej.

Akut:

Ikke planlagte patienter.

Elektiv:

Forberedte, planlagte patienter.

Pt. identificeret af:

Sikker kirurgi

Bilag: Sikker kirurgi tjekliste med anæstesi

Bilag: Sikker kirurgi tjekliste uden anæstesi

Sikker kirurgi tjekliste – pleje – Clinical Suite anvendelsesdokument

Sikkerkirurgi skema for A OP

 

Det skal fremgå af journalen, at patienten er identificeret og på hvilken måde.

Allergi:

 

Her anføres, hvilken form for allergi patienten evt. har.

Op-felt intakt:

Sæt kryds i ja, hvis OP feltet er intakt

Sæt kryds i nej, hvis OP feltet ikke er intakt. Angiv hvorfor.

Kirurgen gøres opmærksom på dette, og det vil være op til kirurgen, om indgrebet kan foregå.

Time out:

Sikker kirurgi

Skal foretages ved alle operationer, også selvom patienten er vågen.

Den udførende operatør har ansvaret for, at teamet holder ”time out”. ”Time out” holdes på stuen, hvor indgrebet skal foretages.

”Time out” indebærer, at uret i overført betydning sættes i stå et kort øjeblik, hvorved teamet opnår et frirum til at sikre sig, at alt er på plads og i orden, og at alle er parate til at gå i gang.

 

Under ”Time out” kommunikerer teamet aktivt, idet man mundtligt bekræfter overfor hinanden, at:

  • • Det er den rigtige patient

  • • Der er markeret korrekt operationssted. Hvis det ikke har været muligt at udføre markering siges højt, hvor på patienten, der skal opereres

  • • Det er den rigtige procedure

  • • Patienten er rigtig lejret

  • • De til behandlingen krævende forundersøgelser, blodprøver og informationer foreligger

  • • Den rigtige billeddokumentation, implantat, særlige udstyr mv. er til stede

Op-felt markeret:

Trin 2

Operatøren markerer med en pen selve stedet (eller et sted i umiddelbar relation til rette sted) for indgrebet ved at skrive sine initialer. Der anvendes en pen med blæk, som ikke umiddelbart kan vaskes af eller fjernes med sprit eller andre desinficerende væsker.

For yderlig information se PRI.

Der skal også markeres, selvom patienten er vågen under indgrebet. Markeringen skal være synlig i operationsfeltet efter afdækning.

Klorhexidin-cetrimid 2mg/ml/ml:

Anvendes på genitalier.

Desinfektion af hud

Huddesinfektion med Klorhexidin-cetrimid

Klorhexidinsprit 0,5 x2:

Anvendes til desinfektion af OP felt

Opdækning, desinfektion og afdækning til operation

Huddesinfektion med klorhexidinsprit 0,5 %

Hårfjernelse:

Må som hovedregel ikke finde sted på OP.

Navlerengøring:

Sæt X, hvis der er udført navlerengøring.

Andet:

Her angives afvigelser fra standard. Eksempelvis hvis patienten er overfølsom overfor et af de normale anvendte desinfektionsmidler.

Diatermi app. nr:

 

Her angives hvilket diatermiapparat, der er anvendt.

El kirurgi

Apparatur - (A) vedligehold, (B) reparation og (c) udfasning apparatur til klinisk brug

Monopolar:

Ved anvendelse af monopolar anvendes neutralplade, idet strøm går gennem patienten via neutralpladen. Obs. vi har splitplade og enkelt plade.

Lot. nr. sættes på dokumentationsskemaet.

Bipolar:

% neutral plade, idet strømmen går fra kæbe til kæbe i instrumentet.

Neutralplade-placering:

Neutralpladen påsættes så tæt på operationsfeltet som muligt. Der sættes X på tegningen af patienten, for at vise hvor pladen er sat på.

Påsat af:

Initialer på den person, der har sat neutralpladen på patienten.

Indstilling af diatermiapp:

Sæt X i den rubrik, der passer.

 

Lejring ifølge standard:

Standard for lejring ligger foran i fremstillingsmappen, lejring til diverse operationer er beskrevet på fremstillingskort.

Bug leje

GU lejring

GU lejring med amerikanske benholdere

Overordnede lejringsprincipper på Mave- og Tarmkirurgisk Speciale -operationsafsnit

Forflytning på operationsgangen

Afvigelser fra standard:

Patientens anatomi kan nødvendiggøre, at man afviger fra standarden, husk at beskrive afvigelsen.

Instrumenter:

Alle udpakkede sterile instrumenter anvendt under operation nedskrives. Dato på instrumentpakker og poser kontrolleres, men nedskrives ikke.

Håndtering og opbevaring af steriliserbart medicinsk udstyr medtaget på operationsstue 8.1.5

Mærkning, transport og udpakning…. 8.1.10

Rengøring af instrumenter og arbejdsgang i tilfælde af et instrument mangler

Depot for steriliserbart medicinsk udstyr 8.1.4

Fremstilling ifølge standard:

 

Lot. nr:

 

Her sættes et af lot. nr klistermærkerne fra mecher og clipse tang, resten kommes i journalen.

Øvrige bemærkninger:

Her kan man anføre, alt der har relevans for operationsforløbet.

 

Mellemrengøring:

Sæt kryds, hvis der har været en mellemrengøring.

 

 

Kolonne 2

 

Dato:

Skriv dato og årstal

Stue:

Skriv på hvilken stue indgrebet finder sted.

Ventet på:

Evt. ventetid i forbindelse med OP forløbet. F.eks. som følge af ventetid på kirurg eller portør, ifm. intubering af patient, eller lang opvågning.

I min:

Angiv hvor længe der ventes.

Bemærkninger:

Årsag til ventetid

Op-læge:

Operatøren (initialer)

Ass. læge:

Assisterende læge (initialer)

Op sygeplejerske:

Steril sygeplejerske (initialer)

 

Gulvass.:

Gulvassistent (initialer)

Anæstesi spl./ læge:

Anæstesisygeplejersker og/eller læge (initialer)

Afløser:

Afløser for OP personale.

Anæstesiform:

Måden hvorpå patienten bedøves.

Blæren tømt:

 

Angiv, om patienten har haft vandladning inden OP, eller tømt med engangskateter på OP.

Korttids- og langtidstransuretralt blærekateter

Kateter anlagt på OP:

Angiv med kryds i ja rubrikken, hvis dette er tilfældet og skriv initialer.

Korttids- og langtidstransuretralt blærekateter

Pt. har kateter:

Patienten ankommer på OP med kateter.

Vag. afvaskning:

Klorhexidin-cetrimid 2mg/1 ml/ml.

Infektion med klorhexidin- cetrimid

GU lejring med amerikanske benholdere

Indgift = udgift:

Sæt kryds i ja eller nej, alt efter om det gælder, at indgift = udgift, når vi har skyllet med Nacl eller Glycin.

Kirurgen informeres om udfaldet.

Insuff Co2:

 

Angiv om dette et anvendt.

Dræn:

Angiv om dette er anvendt.

Klargøring af patient til opvågningsafsnit

Handskeskift:

Angiv hvis dette er forekommet.

Håndhygiejne 2.1

Kirurgisk hånddesinfektion

Årsag:

Angiv årsag til handskeskift.

Glycin

Anvendt i alt:

Skriv, hvor mange liter Glycin, der er anvendt.

Præparat:

Vævstype der sendes til undersøgelse. Hvis præparatet sendes ufikseret, anføres det under øvrige bemærkninger.

Forsendelse af præparater/materiale fra operationsafsnittet Hobro

Sendt til:

Angiv om det er sendt til Aalborg Sygehus. (Hvis der sendes til frysemikroskopi på Randers Central Sygehus, anføres det under øvrige bemærkninger.)

Podning:

Angiv om der er podet, giv det med portøren, som afleverer det på laboratoriet.

Optælling/kontrol:

Alle tamponer, servietter og instrumenter tælles i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning angående kontrolforanstaltninger af 20. november 2000.

Optælling og registrering af sterile materialer i forbindelse med operation

Vi skriver tallet 5 udfor tamponer og servietter, hver gang vi åbner for 5 tamponer eller servietter.

AIDA:

Sæt kryds i ja eller nej for brug af AIDA

Underskrift OP sygeplejerske:

Assisterende operationssygeplejerske der underskrives med for- og efternavn.

Optælling og registrering af sterile materialer i forbindelse med operation

Gulvassistent:

Den usterile gulvassistent. Der underskrives med for- og efternavn. Der skrives først under efter sidste optælling.

Gulv assistentens arbejdsområde på operationsstuen

For yderlig information henvises til skrivelse vedr. Gulvassistentens arbejdsområde på operationsstuen