Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

  • Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling

 

 

Formål

Instruksens formål er at give anbefalinger for forebyggelse og behandling af refeeding syndrom, for således at minimere forekomst og associerede komplikationer af syndromet hos hospitalsindlagte patienter i Region Nordjylland.

 

Indikation / konsekvenser for patienter

Refeeding syndrom er en potentielt livstruende tilstand med akut udvikling af elektrolytmangel, væskeretention og forskydning i balancen mellem insulin og glucagon (glucosehomeostase), som kan føre til hæmatologiske, neuromuskulære og kardiopulmonale komplikationer. Kan medføre organsvigt og død.

Refeeding skyldes for hurtig opernæring, uanset ernæringsmetode, efter en periode med nedsat kostindtag.

Forekomsten af refeeding syndrom er ikke helt klarlagt, men studier viser en incidens på op mod 35 % af patienter, som opstarter enteral eller parenteral ernæring med en eller flere risikofaktorer, hvoraf underernæring synes at være den vigtigste risikofaktor.


Bevidsthed om refeeding syndrom og en systematisk tilgang til identifikation af patienter i risiko for udvikling heraf er afgørende, da tilstanden kan forebygges, og ​​metaboliske komplikationer undgås.

 

  • Årsager til refeeding syndrom hos patienter

Den underliggende forårsagende faktor for refeeding syndrom er de metaboliske og hormonelle ændringer, der er forårsaget af for hurtig opernæring, hvad enten der er tale om mad, tilskudsdrikke, enteral eller parenteral ernæring. Under langvarig faste, sker en autoregulation af hormonelle og metaboliske ændringer, som har til formål at forebygge protein og muskel nedbrydning.

I en periode af langvarig sult, bliver adskillige intracellulære mineraler stærkt nedsatte. Imidlertid kan serumkoncentrationer af disse mineraler (herunder specielt fosfat, magnesium og kalium) forblive normale. Dette skyldes, at disse mineraler primært findes i det intracellulære rum, der nedsættes under sult.

 

  • Patofysiologi for refeeding

    •  Elektrolytforstyrrelser

Insulin stimulerer absorption af kalium ind i cellerne gennem natrium-kalium-ATPase, som også transporterer glucose ind i cellerne. Magnesium og fosfat optages samtidig i cellerne, vand følger ved osmose. Disse processer resulterer i et fald i serumniveauerne af fosfat, kalium og magnesium, mens natrium stiger. Mangel på elektrolytter og mineraler kan medføre neuromuskulære komplikationer, arytmier, lungeødem og hjertesvigt.

    •  Glucose

Glucoseindtagelse, efter en periode med sult, undertrykker glukoneogenesen (dannelsen af sukker) gennem frigivelse af insulin. Overdreven administration af glucose kan derfor føre til hyperglykæmi og heraf osmotisk diurese, dehydrering, metabolisk acidose, og ketoacidose.

 

Vitaminmangel
Alle former for vitaminmangel kan opstå ved utilstrækkeligt indtag, men thiamin er af størst betydning for komplikationer til refeeding syndrom. Thiamin er et vigtigt co-enzym i kulhydratstofskiftet. Mangel af thiamin resulterer i cerebrale symptomer, herunder Wernickes encephalopati og Korsakoffs syndrom.

 

Komplikationer opstår når:

P-Fosfat < 0,3 mmol/l (0,76-1,41)

P-Magnesium < 0,5 mmol/l (0,7-1,1)

P-Kalium <3,0 mmol/l (3,5-4,6)

P-Natrium > 145 mmol/l (137-145)

    •  

    •  Kliniske symptomer

Klamtsvedende, pludselig opstående kvalme, arytmi, åndedrætsbesvær, muskelsmerter, delirium og forvirring.

De kliniske symptomer kan være uspecifikke, og monitorering af blodværdier er altid nødvendig ved opstart af ernæring for patienter i risiko.

    •  

    •  Hvem er i risiko

Patienter med høj risiko omfatter kronisk underernærede patienter og patienter, som har haft lidt eller ingen indtagelse af næring i > 10 dage. Det kan typisk være:

  • Patienter med kronisk alkoholisme

  • Ældre patienter med co-morbiditet og nedsat funktionsniveau

  • Patienter med ukontrolleret diabetes mellitus

  • Patienter med kronisk underernæring

  • Langvarigt fastende eller lavt energiforbrug fx hos patienter som er fedmeopereret eller efter streng slankekur

  • Malabsorption syndrom (såsom inflammatorisk tarmsygdom, kronisk pancreatitis, cystisk fibrose, korttarmsyndrom)

  • Onkologiske patienter

  • Langsigtede brugere af antacida (magnesium- og aluminiumsalte binder fosfat)

  • Langsigtede brugere af diuretika (tab af elektrolytter)

  • Patienter med anorexia nervosa

  • Patienter som har lavt S-Fosfat, S-Kalium eller S-Magnesium inden opstart af ernæring

 

  • Anbefalinger

Det anbefales at:

  1. 1. Screene for risiko for refeeding

  2. 2. Justere for elektrolyt- og thiamindeficit (Blodprøvepakken ”refeeding syndrom” anbefales)

  3. 3. Langsomt opstarte ernæring efter skema

  4. 4. Monitorere elektrolytter og vægt

  5. 5. Reducere natriumindtag

  6. 6. Dokumentation og kommunikation

 

    •  1. Screening for højrisiko for refeeding

En eller flere af følgende:

To eller flere af følgende:

BMI<16,5

BMI< 18,5

Vægttab >15% de seneste 3-6 mdr.

Vægttab >10% de seneste 3-6 mdr.

Meget lille kost indtag (<25%) i > 10 dage

Meget lille kost indtag (<25%) i > 5 dage

Lavt fosfat, kalium eller magnesium inden opstart

Anamnese med alkohol eller medicinmisbrug

Kilde: NICE Guideline. Nutrition support in adults. National institute for health and clinical excellence; 2006

 

    •  2. Justering for elektrolyt- og thiamindeficit samt rehydrering af patienten før opstart af ernæring

Der gives:

Kalium: 2-4 mmol/kg/dag som infusion

Fosfat: 0,3-0,6 mol/kg/dag som infusion

Magnesium: 0,2 mmol/kg/dg som infusion (eller oralt 0,4 mmol)

Thiamintilskud 300 mg dagligt bør startes før og gives i de første 10 dage

 

Giv væske, hvis patienten er dehydreret

 

    •  3. Langsom opstart af ernæring efter skema

Start med 10 kcal/kg/dag, der øges langsomt til behovsdækning efter 4-7 dage under monitorering af blodprøver daglig jfr. nedenstående. I særligt svære tilfælde af risiko for refeeding f.eks ved BMI<14 eller ved intet indtag i > 15 dage, opstartes med 5 kcal/dg under monitorering af hjerterytme.

 

    •  4. Monitorering af elektrolytter og vægt

Fosfat, kalium og magnesium skal måles én gang dagligt i en uge, og mindst tre gange i den følgende uge. Blodprøverne skal ses af læge hver dag til stuegang. De anbefalede blodprøve ligger i standard blodprøvepakken ” refeeding syndrom”

Patienten følges så vidt muligt med daglig vejning.

 

    •  5. Restriktiv natriumadministration

Hvis pt. udvikler ødem/hurtig vægtøgning reduceres tilførslen af natrium. Indtager pt. ernæring oralt, bør maden ikke tilføres ekstra salt (bordsalt), og saltholdige fødevarer reduceres (ost, salte snacks, kødpålæg). Som pålæg kan fx vælges marmelade/honning, æg (uden salt), kartoffel. Hvis pt. får tilskudsdrikke, vælg da Fresubin Juicy Drink eller Fresubin 2 kcal Drink. Får pt. sondeernæring kan gives Nutrison Low Sodium.

 

    •  6. Dokumentation og kommunikation

Refeeding syndrom anføres i patientens journal, og der lægges konkret plan for justering og optrapning af ernæring, jævnfør dette dokument.

Hvis patienten skal overføres til anden afdeling eller behandlingsafsnit, skal der medgives information om behandlings- og plejeplanen til de der overtager ansvaret for patienten.

 

  • Flow chart for behandlingsstrategi

Billede 1

 

  • Referencer

(1) Adkins SM. Recognizing and preventing refeeding syndrome. Dimens Crit Care Nurs 2009 Mar-Apr;28(2):53-8; quiz 59-60.

(2) Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition 2010 Feb;26(2):156-167.

(3) Byrnes MC, Stangenes J. Refeeding in the ICU: an adult and pediatric problem. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 Mar;14(2):186-192.

(4) Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ 2008 Jun 28;336(7659):1495-1498.

(5) Nice Guideline- Nutrition support in adults; National institute for health and clinical excellence; 2006

(6) Walmsley R. Refeeding syndrome: Screening, incidence, and treatment during parenteral nutrition. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 28: 113-117.