Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

  • Refeeding syndrom - forebyggelse og behandling

 

 

 

  • Formål

Instruksens formål er at give anbefalinger for forebyggelse og behandling af refeeding syndrom, for således at minimere forekomst og associerede komplikationer af syndromet hos hospitalsindlagte patienter i Region Nordjylland.

 

    •  Indikation / konsekvenser for patienter

Refeeding syndrom (RFS) skyldes for hurtig opernæring, uanset ernæringsmetode, efter en periode med nedsat kostindtag. Syndromet opstår som regel indenfor de første 72 timer efter opstart af ernæring.

RFS er en potentielt livstruende tilstand med elektrolytforstyrrelser og væskeretention med risiko for alvorlige kardiopulmonale og neuromuskulære komplikationer. Refeeding skyldes for hurtig ernæringstilførsel hos underernærede, uanset ernæringsmetodee. Ændringer i balancen mellem insulin og glucagon med påvirkning af glucosehomeostasen er central i udviklingen af RFS.

Forekomsten af refeeding syndrom er ikke helt klarlagt, men studier viser en incidens mellem 0-80 % af patienter, som opstarter enteral eller parenteral ernæring med en eller flere risikofaktorer, hvoraf underernæring synes at være den vigtigste risikofaktor.

Bevidsthed om refeeding syndrom og en systematisk tilgang til identifikation af patienter i risiko for udvikling heraf er afgørende, da tilstanden kan forebygges, og ​​metaboliske komplikationer undgås.

 

  • Årsager og patofysiologi til refeeding syndrom hos patienter

Den underliggende årsagsfaktor for refeeding syndrom er de metaboliske og hormonelle ændringer, der er forårsaget af for hurtig opernæring, hvad enten der er tale om mad, tilskudsdrikke, enteral eller parenteral ernæring. Under langvarig faste, sker en autoregulation af hormonelle og metaboliske ændringer, som har til formål at forebygge protein og muskel nedbrydning.

I en periode af langvarig sult bliver adskillige intracellulære mineraler stærkt nedsatte. Imidlertid kan serumkoncentrationer af disse mineraler (herunder specielt fosfat, magnesium og kalium) kan være normale inden opstart af ernæringsterapi. Dette skyldes, at disse mineraler primært findes i det intracellulære rum, der nedsættes under sult. Fald i elektrolytter opstår som regel indenfor de første 72 timer efter opstart af ernæringsterapi.

    •  Elektrolytforstyrrelser

Ved opstart af ernæringsterapi stimulerer insulin absorption af kalium ind i cellerne, hvor optagelsen af glucose sker via glucosetransportører. Magnesium og fosfat optages samtidig i cellerne, vand følger med osmose. Disse processer resulterer i et fald i serumniveauerne af fosfat (<0,6 mmol/L eller > 30 % fald fra baseline), kalium og magnesium, mens natrium stiger. Mangel på elektrolytter og mineraler kan medføre kliniske symptomer såsom neuromuskulære komplikationer, arytmier, lungeødem og hjertesvigt.

 

Tabel 1: Vejledende tabel over elektrolytforstyrrelser og korrigering heraf.

Blodprøvesvar

(referenceværdier)

Korrigering anbefales ved følgende blodprøveværdi

Ordination*

Komplikationer kan opstå ved følgende blodprøveværdi

P-Fosfat
(0,76-1,41)

0,5 mmol/l

Engangsord.: Addiphos inf. væske konc. 1 x 20 ml

- i ½ liter iso glucose over min. 6-8 timer eller

- i ½ liter NaCl (9 mg/ml) over min. 6-8 timer

ikke tilsættes eller gives samtidig med TPN.

0,3 mmol/l

P-Magnesium
(0,70-1,10)

0,5 mmol/l

Tbl. Mablet (360 mg) x 3 p.o. indtil normalværdi eller

Engangsord.: iv Magnesiumsulfat 20 mmol (10 ml)

- i 500 ml NaCl over 8 timer eller

- i 500 ml iso glucose over 8 timer.

ikke tilsættes eller gives samtidig med TPN.

0,5 mmol/l

P-Kalium
(3,50-4,60)

3,2 mmol/l

Kalium-mixtur (1 mmol K+/ml): 40 ml per os eller

Kaleorid tbl. (10 mmol K+/tbl.) x 4 eller iv KNaCl isotonicum (51 mmol kalium/l) med infusionshastighed på 500 ml/time (sv.t. 0,3-0,4 mmol/kg/time)

3,0 mmol/l

*Korrigering tilpasses patientens sygdomstilstand og kan derfor fravige de vejledende værdier.

    •  

    •  Natrium

Natrium kan stige ved RFS (>145 mmol/L, normalværdi: 137-145 mmol/L). Ved højt natrium, kan overvejes at reducere natriumtilførsel per os/sonde/parenteral ernæring (elektrolyfri smofkabiven, se punkt 6).

    •  Glucose

Glucoseindtagelse efter en periode med sult, undertrykker glukoneogenesen (dannelsen af glucose) gennem frigivelse af insulin. Overdreven administration af glucose kan derfor føre til hyperglykæmi og heraf osmotisk diurese og dehydrering.

Thiaminmangel
Alle former for vitaminmangel kan opstå ved utilstrækkeligt kostindtag, men thiamin er af størst betydning for komplikationer til refeeding syndrom. Thiamin er et vigtigt co-enzym i kulhydratstofskiftet. Mangel af thiamin resulterer i cerebrale symptomer, herunder Wernickes encephalopati og Korsakoffs syndrom. Dette behandles profylaktisk ved risiko for RFS – se tabel 3.

    •  Kliniske symptomer

De kliniske symptomer kan være uspecifikke, og monitorering af blodværdier (fosfat, kalium, magnesium og natrium) er altid nødvendig ved opstart af ernæring for patienter i risiko for RFS.

Uspecifikke kliniske symptomer kan være: klamtsvedende, pludselig opstående kvalme, arytmi, åndedrætsbesvær, muskelsmerter, muskelkramper og delirium.

    •  

    •  Hvem er i risiko for Refeeding syndrom (RFS)

Patienter med risiko for RFS omfatter kronisk underernærede patienter og patienter, som har haft lidt eller ingen indtagelse af næring i > 10 dage. Det kan typisk være:

  • Patienter med kronisk alkoholisme

  • Ældre patienter med co-morbiditet og nedsat funktionsniveau

  • Patienter med dysreguleret diabetes mellitus

  • Patienter med kronisk underernæring

  • Langvarigt fastende eller lavt energiforbrug fx hos patienter som er fedmeopereret eller efter streng slankekur

  • Malabsorption syndrom (såsom inflammatorisk tarmsygdom, kronisk pancreatitis, cystisk fibrose, korttarmsyndrom)

  • Onkologiske patienter

  • Langsigtede brugere af antacida (magnesium- og aluminiumsalte binder fosfat)

  • Langsigtede brugere af diuretika (tab af elektrolytter)

  • Patienter med anorexia nervosa

  • Patienter som har lavt S-Fosfat, S-Kalium eller S-Magnesium inden opstart af ernæringsterapi

 

  • Anbefalinger

Det anbefales at:

  1. 1. Screene og identificere risiko for refeeding

  2. 2. Tag opstartsblodprøver

  3. 3. Justere for elektrolyt- og thiamindeficit

  4. 4. Langsomt opstarte ernæringsterapi efter risikoprofil

  5. 5. Monitorere elektrolytter og vægt

  6. 6. Evt. reducere natriumindtaget

  7. 7. Dokumentation og kommunikation

 

1. Screening for risiko af refeeding syndrom

Tabel 2: screening for risiko af RFS

Mindre risikofaktorer

Større risikofaktorer

  • • Utilsigtet vægttab på >10 % de seneste 3-6 måneder

  • • Lille eller intet kostindtag i mere end 5 dage

  • • BMI <18,5 kg/m2

  • • Historik med akohol- eller stof/medicinmisbrug (fx diuretica, antacides), insulingbehandling eller kemoterapi

  • • Utilsigtet vægttab på >15 % de seneste 3-6 måneder

  • • Lille eller intet kostindtag i mere end 10 dage

  • • BMI <16 kg/m2

  • • Plasma fosfat-, kalium eller magnesium under referenceværdi, inden opstart af ernæringsterapi

Hvis patienten ikke er i risiko for at udvikle refeeding syndrom, kan patienten ernæres fuldt fra dag 1.

Lille risiko for refeeding

Høj risiko for refeeding

Meget høj risiko for refeeding

Mindst én mindre risikofaktor

Mindst én større eller mindst to mindre risikofaktorer

Mindst én af følgende risikofaktorer:

  • • BMI < 14 kg/m2

  • • Vægttab >20 %

  • • Fastet/spist meget begrænset i mere end 15 dage

Kilde: Friedli et al. Nutrition 2018. NICE Guideline 2006, opdateret 2018.

    •  2. Opstartsblodprøver

Der anbefales at tage følgende to blodprøvepakker inden opstart af ernæring:

  • ”Refeeding syndrom screening” med fremskyndet svar

  • ”Ernæringsterapi, opstart” med rutinesvar

    •  3. Justering for elektrolyt- og thiamindeficit samt rehydrering af patienten før opstart af ernæring

Se tabel 1.

 

    •  3. Langsom opstart af ernæring efter skema

Tabel 3: langsom opstart af ernæring efter skema

 

Lille risiko

Høj risiko

Meget høj risiko

Thiamin (B1):
 

B-Combin:

Multivitamin:

Dag 1-5: 200 mg IV eller 300 mg tablet x 1 dgl*
200 mg IV gives i 100 ml NaCl over 20-30 minutter

1-3 stk. dagligt*

1 stk. dagligt

Elektrolytter:

Korriger evt. elektrolytforstyrrelser (fosfat, kalium, magnesium) og overvej natriumrestriktion ved forhøjet natrium og/eller ødemer, jf. tabel 1.

Energi/kcal:

Udregnes i clinical, ernærings-screening

Trin 1 (dag 1)

75 % af energibehov

50 % af energibehov

25 % af energibehov

Trin 2 (dag 2)

Ingen restriktion

75 % af energibehov

50 % af energibehov

Trin 3 (dag 3)

Ingen restriktion

75 % af energibehov

Trin 4 (dag 4)

Ingen restriktion

Væske

Væske til opretholdelse af nulbalance.

Ca. 30-35 ml/kg/d

Væske til opretholdelse af nulbalance.

Dag 1-3: 25-30 ml/kg/d

Dag 4+: 30-35 ml/kg/d

Væske til opretholdelse af nulbalance.

Dag 1-3: 20-25 ml/kg/d

Dag 4-6: 25-30 ml/kg/d

Dag 7+: 25-35 ml/kg/d

Natrium/salt

Ingen restriktion

Overvej sondepræparat/elektrolytfri smofkabiven med lav natrium ved høj s.natrium og/eller ødemer

Overvej sondepræparat/elektrolytfri smofkabiven med lav natrium ved høj s.natrium og/eller ødemer

Jern

Jernsupplement frarådes, selv ved lave værdier

* hos patienter med alkoholafhængighedssyndrom skal gives thiamin og andre B-vitaminer efter PRI dokument 14100.

 

    •  4. Monitorering af elektrolytter og vægt

Blodprøverne skal ses af læge hver dag til stuegang.

Blodprøvepakke til monitorering af RFS

Dag 2-3: ”Refeeding syndrom screening”, dagligt med rutinesvar

Dag 4-6: evt. ”Refeeding syndrom screening” hver 2.-3. dag (med rutinesvar) indtil patienten ikke længere er i risiko for RFS (patienten er på fuld ernæring og elektrolytterne er normale)

Dag 7: ”Ernæringsterapi, kontrol”, med rutinesvar

Monitorering

  • • Vægtkontrol og hold øje med udvikling af ødemer dagligt

  • • Monitorering af blodglucose 1 x dagligt

Hos patienter i meget høj risiko for refeeding kan det være nødvendigt med intensiv overvågning

OBS – fald i elektrolytter efter opstart af ernæringsterapi

Ved fald i elektrolytter indenfor de første 3 døgn efter påbegyndt ernæringsterapi (p-fosfat: < 0,5 mmol/L; p-magnesium: <0,5mml/L; p-kalium: <3,2 mmol/L ) opstartes eller øges elektrolytkorrketion (jf. tabel 1) og umiddelbart følges RØD ernæringsplan (meget høj risiko for refeeding) med start fra dag 1. For at undgå at svært underernærede patienter tilføres begrænset kalorier alt for længe, anbefales tilsyn af klinisk diætist

 

    •  5. Generelt for substitution

Korrektion af elektrolytmangel (hypofosfatæmi, hypokaliæmi og hypomagnæsiemi) kan foregå jf. tabel 1 retningsgivende anbefalinger for dosis og infusionshastighed for at mindske risiko for komplikationer. Der skal altid tages individuelle hensyn.

Benyt gerne den samme indgiftsmetode som anvendes til ernæring (oralt/sonde/IV). Ved udtalt væske- eller elektrolytmangel bør intravenøs behandling altid overvejes.

Intravenøs substitution med elektrolytter bør følges op med ordination af oralt supplement. Dosis korrigeres løbende ud fra plasmakoncentrationen.

 

    •  6. Restriktiv natriumadministration

Hvis pt. udvikler ødem/hurtig vægtøgning reduceres tilførslen af natrium. Indtager pt. ernæring oralt, bør maden ikke tilføres ekstra salt (bordsalt), og saltholdige fødevarer reduceres (ost, salte snacks, kødpålæg). Som pålæg kan fx vælges marmelade/honning, æg (uden salt), kartoffel. Får pt. sondeernæring kan gives Nutrison Low Sodium. Får pt. parenteral ernæring kan gives elektrolyfri smofkabiven.

 

    •  7. Dokumentation og kommunikation

Risiko for RFS anføres i patientens journal, og der lægges konkret plan for justering og optrapning af ernæring, jævnfør dette dokument.

Hvis patienten skal overføres til anden afdeling eller behandlingsafsnit, skal der medgives information om behandlings- og plejeplanen til de der overtager ansvaret for patienten.

 

  • Referencer

  1. (1) Friedli et al. 2018. Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: an evidence-based and consensus-supported algorithm. Nutrition, 47: 13-20.

  2. (2) Friedli et al. 2017. Revisitin the refeeding syndrome: results of a systematic review. Nutrition, 35: 151-160.

  3. (3) National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Clinical Guideline (2006). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. (opdateret 2018).

  4. (4) Region Hovedstaden ” Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre) Refeeding syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre)

  5. (5) Crook et al. 2014. Refeeding syndrome: Problems with definition and management. Nutrition; 30: 1448-1455