Kronisk Nyresvigt - Generelt

Hvilke ptt. skal følges af Nyremed. Afd. C?

Før nyresyge har udviklet behandlingskrævende uræmi, kan mange udmærket kontrolleres hos egen læge. Dette gælder typisk nyresygdomme med langsom uræmiudvikling, hvor der ikke kan tilbydes nogen behandling for grundsygdommen. Et eksempel herpå er polycystisk nyresygdom, hvor der sagtens kan gå 30 år fra diagnosetidspunkt til terminal uræmi. En anden stor patientgruppe er diabetikerne, som følges hos endokrinologerne.

Når en patient med lettere nyreinsufficiens afsluttes fra Nyremedicinsk Amb., informeres såvel patient som egen læge om, at der skal måles BT og nyretal årligt (eller andet interval efter individuelt skøn). BT skal holdes omkring 120/80 mmHg, helst med ACE-hæmmer/AII-antagonist. Patienten kan henvises til nefrolog i tilfælde af særlige problemer (f.eks. utilstrækkelig blodtrykskontrol). Ellers bør pt. henvises til os og kontrolleres i nefrologisk regi, når S-Creatinin har nået et niveau omkring 250-300 umol/l. Dette gælder i hvert fald alle ptt., hvor dialysebehandling kan komme på tale.

Grundene til at vi ønsker pt. henvist ved dette creatinin-niveau er bl.a.: 1. Det er lettere, hvis vi gradvis kan vænne pt. til tanken om forestående dialyse. 2. Vi har en nyreskole, og det tager ½ -1 år, før pt. er kommet på hold og har gennemgået informationsprogrammet. 3. Andre forberedelser kræver også tid, f.eks. at få en brugbar shunt. 4. Nogle ptt. kan komme tidligere på venteliste til transplantation. Enkelte kan måske få en nyre fra pårørende, før dialyse er startet. 5. Ved S-Creatinin omkring 250-300 umolμ/l opstår behovet for behandling af kalkbalance, EPO m.m. Vi har erfaringen og udleverer en del medicin uden omkostninger for patienten.

Nyreskolen

Afdelingen har en nyreskole, hvor patienter med kronisk nyresygdom og deres nærmeste pårørende tilbydes undervisning. Målgruppen er patienter, som endnu ikke er startet i dialyse, men hvor dialysestart forventes inden for få år. Tilmelding til nyreskole kan ske, når S-Creatinin er over 200-300 umol/l. Læge og patient tager i fællesskab stilling til tilmelding, hvorefter ”orange skema” afkrydses eller ambulatoriesygeplejersken kontaktes. Alternativt kan der arrangeres individuel undervisning i dialyse ved ambulatoriesygeplejersken, især hvis forventet tid til dialysestart er kort.

Nyreskolens undervisning omfatter 5 dage á 2½ time. Holdene er på 12-14 personer, halvt patienter og halvt pårørende. Emnerne er:

• Nyresygdomme (læge)
• Hæmo- og peritonealdialyse (sygeplejersker)
• Kost og motion (diætist og fysioterapeut)
• Nyretransplantation og sociale rettigheder (læge og socialrådgiver)
• ”At leve med kronisk sygdom” og Nyreforeningen (socialrådgiver og Nyreforeningen).

Nyreskolens formål er at øge patienternes og de pårørendes forståelse for nyresygdommen og dens betydning for deres liv. Nyreskolen giver også patienterne et bedre grundlag for at vælge dialyseform.

Håndtering af patienten med uræmi

Uræmi er forbundet med en række manifestationer - subjektive, objektive og laboratoriemæssige. Disse håndteres nogenlunde ens, uanset om pt. endnu ikke er startet i dialyse (prædialytiker) eller behandles med hæmodialyse (HD) eller peritonealdialyse (PD). I det øvrige lægearbejde starter vi med anamnese og objektiv undersøgelse, før prøverne ordineres. Når det gælder arbejdet med uræmikere er denne rækkefølge ofte omvendt: Vi præsenteres først for en række laboratorieværdier. Bagefter spørger sygeplejersken om justering af pt.s tørvægt, hvor beslutningen i høj grad baseres på objektive fund. Nogle hyppige laboratorieafvigelser og subjektive symptomer er også tæt forbundet, så det kan være rationelt at kende pt.s tal, før anamnesen uddybes (f.eks. giver svær hyperfosfatæmi kløe). Men når det gælder journalnotater, følger vi den sædvanlige logiske rækkefølge:

• Subjektive klager, især dyspnø, kvalme, opkastninger, kløe, rastløse ben, træthed.
• Objektive fund: BT-kurver o.l., suppleret med objektiv us. for hydreringstilstand.
• Bedømmelse af en række standardiserede blodprøver, hvorefter medicin justeres.
• Ordinationer og plan

Uanset hvordan rækkefølgen måtte blive i klinisk praksis, vil vi gennemgå de enkelte hovedpunkter her:

Kronisk Nyresvigt - Subjektive Symptomer

F.eks ved ambulant kontrol af den terminale uræmiker er det relevant rutinemæssidt at spørge om subjektive symptomer på uræmi: træthed, kvalme, opkastninger, kløe, søvnforstyrrelser, uro i benene (restless legs). Desuden spørges om tegn på overhydrering: hævelser, åndenød (specielt natlig).

For behandling af kløe, uro/kramper i ben se særligt afsnit.

Vi kan sikre patienterne optimal behandling for de øvrige uræmiske manifestationer, såsom anæmi, og vi kan lindre nogle klager med ren symptomatisk behandling. Intensiv dialyse i form af hjemme-hæmodialyse kan for nogle være en løsning. Men ellers må vi og patienten acceptere, at uræmien medfører en forringet livskvalitet.

Kronisk Nyresvigt - Objektiv Undersøgelse

Hvor der foreligger konkrete klager målrettes den objektive undersøgelse i forhold til dette. Ved rutinemæssig undersøgelse af en uræmiker (f.eks. ambulante besøg), bør der lægges vægt på følgende:

Bedømmelse af hydreringstilstanden

Hydreringstilstanden er central af hensyn til fastlæggelse af ”tørvægt” ved dialyse eller diuretisk behandling i den prædialytiske fase. Patienten kan være både overhydreret og underhydreret!

• BT og puls
• Halsvenestase, ødemer, hudturgor
• St.p. (eksudat, krepitationer)
• St.c. (ekstratone som udtryk for øget fyldningstryk ved overhydrering).

Hypertension hos uræmikere skyldes ofte overhydrering, også selvom der ikke er andre objektive tegn herpå.

Andre manifestationer af uræmien

Nogle objektive fund indgår i en vurdering af, om patienten er tilstrækkeligt dialyseret – eller om prædialytikeren bør starte dialyse.

• Kradsemærker pga. kløe
• Gnidningslyd ved st.c. (uræmisk perikardit, som kræver intensiv dialyse)
• Uræmisk polyneuropati: Undersøg vibrationssans eller tjek temperaturssanss. Kan pt. mærke, at metal er koldt ved berøring mod crus (dit stetoskop eller hammer)?

Bleghed pga. anæmi hører også med til det uræmiske udseende, men her har vi som regel en mere præcis hæmoglobin-måling at basere beslutninger på.

Ovenstående objektive undersøgelser bør som regel udføres ved ambulante besøg hos uræmikere, som nærmer sig dialyse, og hver 2.-3. måned hos patienter i PD eller HD.

Kronisk Nyresvigt - Bedømmelse af prøver

Arbejdsgangen kan let skematiseres, så du kan udføre rationelle bedømmelser og tiltag over for de hyppigst forekommende problemer. En almindelig situation er, at du bliver bedt om at tage stilling til en række prøver, f.eks. ”månedsprøver” på en HD-patient. I store træk vil det indebære de samme prøver, som tages på PD-patienter og prædialytikere. Når du får en sådan opgave, starter du blot øverst på laboratioriearket og tager et problem ad gangen. Du vil derved typisk tage stilling til:

• CRP og infektioner/inflammationer
• Hæmoglobin og anæmibehandling
• Hyperkaliæmi
• Kalkbalance/hyperfosfatæmi
• Evt. prøver for dialyseeffektivitet
• Total-CO2 og acidose
• Albumin og ernæringstilstand
• Evt. andre prøver uden for rutinen

Tommelfingerregel 1: Små afvigelser i rutineprøverne skal være iagttaget to gange i træk, før behandlingen ændres. Ellers skal den stakkels pt. hele tiden udsættes for op- og nedjusteringer af sin medicin. Måske skyldes afvigelsen blot et enkelt diætbrud e.l.

Tommelfingeregel 2: Hvis nogle tal længe har ligget pænt, kan du måske reducere dosis af en medicin eller seponere? Eksempel: Kalk-fosfor-balancen har de sidste 3 måneder været fin. Behøver pt. virkelig tage 9 calciumkarbonat-tabletter dagligt?

CRP og infektioner/inflammationer

CRP står øverst på laboratorieskemaet og tages månedligt på HD-patienter. En let CRP-forhøjelse (>20), måske som udtryk for inflammation, kan f.eks. medføre øget EPO-forbrug. Endelig følges CRP hyppigt, når uræmikere får infektioner (peritonit, katetersepsis). Det kan være et tjek på, at den antibiotiske beh. forløber som ønsket. Da leukocytter også kontrolleres jævnligt kan du krydstjekke med forløbet her.

Hæmoglobin og anæmibehandling

Hb bør være 7-7,5 mmol/l. Se i øvrigt særligt afsnit om EPO, jern m.m.

Hyperkaliæmi

S-Kalium bør være under 5.5 mmoll/l. Se særligt afsnit for detaljer.

Kalkbalance/hyperfosfatæmi

S-Calcium skal helst ligge i nedre normalområde, S-Fosfat < 1.8 (2.0) mmol/l, og PTH ca. 3 gange over øvre normalgrænse. For detaljer og behandlig, se særligt afsnit.

”Nyretal”

S-Creatinin og S-Carbamid har størst værdi hos prædialytiske patienter. Dialysepatienter bedømmes med udtryk for dialyseeffektiviteten som Kt/V og URR (se relevante afsnit).

S-Creatinin

Det er velkendt, at S-Creatinin afhænger af individets muskelmasse. Gængse formler for at konvertere S-Creatinin til creatinin-clearance tager højde for dette ved at indregne alder og vægt. Men det er ikke givet, at estimatet holder i alle tilfælde, og vær ekstra forsigtig med ptt., som er amputerede eller kørestolsbundne.

Hvis patienten har stabil muskelmasse, kan vi regne med, at S-Creatinin stiger proportionalt med faldet i creatinin-clearance. Altså modsvarer fordobling af serum-koncentrationen en halvering af clearance. Ofte udvikler nyresvigt sig på den måde, at en funktionshalvering tager den samme tid. Eksempel: En patient er på 3 år steget fra 200 til 400 i S-Creatinin. Et rimeligt estimat vil derfor være, at patientens S-Creatinin om yderligere 3 år er oppe på 800. Sådanne estimater kan vi bruge til at forudsige forventet dialysetidpunkt. Lidt mere præcist kan vi gøre det samme med et reciprokt creatinin-plot. Men stol ikke for meget på prognosen - nogle nefropatier progredierer pludselig hurtigere i slutfasen.

S-Carbamid

S-Carbamid afhænger af både nyrefunktion og proteinindtagelse (eller mere korrekt af proteinkatabolismen). Typisk kan du finde forventet S-Carbamid ved at dividere S-Creatinin med 20 (fjern et nul og halvér S-Creatinin, når du står med lab-skemaet). Er S-Carbamid højere end forventet (50-100% mere) kan det skyldes katabolisme, dehydrering eller gastrointestinal blødning. Et specielt tilfælde er patienten med ACE-hæmmer/AII-antagonist, som nærmer sig dialyse og har højere S-Carbamid end forventet. Her kan seponering ofte give patienten mange ekstra måneder uden dialyse – også selvom behandlingen oprindelig helt korrekt er startet af renoprotektive årsager.

Acidose

Hos uræmikere kontrollerer vi syre-base-status med ”total kuldioxid” (S-Carbonat + S-Carbondioxid). Dette bør ligge over 22 mmol/l, ellers ordineres typisk T. Natriumbikarbonat Entero 500 mg 2 x 3 dgl. Husk ”Entero” på recepter. Glemmes dette, får patienten intet udleveret på apoteket. Fra deres synspunkt er der tale om forskellige præparater, og almindeligt natriumbikarbonat findes ikke i tablet for tiden. Obs. at behandlingen medfører et mindre natriumtilskud, som kan øge væskeindtagelse/hypertension.

Kun meget få dialysepatienter behøver tilskud af natriumbikarbonat. Efter dialysestart kan T. Natriumbikarbonat normalt gradvis seponeres. Acidose hos hæmodialyseptt. kan behandles med øget koncentration af bikarbonat i dialysatet. Imidlertid kan fremgangsmåden medføre, at pt. sendes hjem fra dialysen med alkalose (utilpashed/cerebrale symptomer) for derefter at nærme sig acidose ved næste dialysebehandling.

Ernæring

Patienter spørger ofte, om de kan gøre noget selv mod sygdommen og tænker her særligt på diæten. Tidligere anvendtes proteinreduceret diæt (40 g/døgn) med effekt på uræmiske symptomer. Derimod har proteinreduktion vist sig uden effekt på progressionshastigheden af GFR-faldet i sig selv. Proteinreduktion indebærer en risiko for underernæring/katabolisme. Derfor anbefales prædialytiske patienter nu en normal protein-indtagelse. Det samme gælder dialysepatienter.

Som anført i andre afsnit er mindsket indtagelse af kalium og fosfat tit relevant. Der findes brochurer til uddeling, og viser dette sig utilstrækkeligt, kan diætisten analysere patientens kost og komme med forslag til ændringer.

Saltreduktion kan også være relevant ved hypertension eller store vægtstigninger mellem dialyser. Hvis en anurisk patient indtager 9 gram salt (ca. dansk gennemsnitsindtagelse pr. dag), skal han drikke 1 liter væske for at nedbringe serums osmolalitet, så tørsten forsvinder. Altså giver det mere mening at tale salt med patienterne, frem for bare at opfordre dem til at drikke mindre.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>