Hugormebid

Formål

Sikre korrekt observation og behandling af patienter udsat for hugormebid, samt involvering af rette specialer.

Definition og begreber

Hugorm (dansk), kreuzotter (tysk), adder eller viper (engelsk), Vipera berus (latin).

Forekomst: Hugormen, Danmarks eneste fritlevende giftslange lever i hede-, mose- og klitområder, i nåleskov samt tørre løvskove. Den kan svømme. Den ligger i dvale i den kolde tid – bid ses forår til efterår.

Udseende: Helt fra fødslen er den grå eller brun med et mørkt zigzagbånd ned langs ryggen. Der findes også ensfarvet rustbrune og sorte hugorme. Længden; 34 – 104 cm.

Toksikologi: Giften indsprøjtes på 1/40 sek., spredes lokalt ved enzymatisk vævsnedbrydelse og når blodet lymfogent, indenfor 30 min. Forårsager vasodilatation samt endothelskade og grundet enzymatisk frisætning af bl.a. histamin risiko for systemisk allergisk reaktion. Desuden er der risiko for hæmolyse, koagulopati og rhabdomyolyse. Myo-, neuro-, cardio-, nefrotoxiske toxiner indgår – betydningen heraf er dog ikke endelig afklaret. Giften når blodet, med max. koncentration efter et par timer og falder over få døgn. Tørbid (”skræmmebid”) uden gift forekommer i 1/3 af tilfældene.

Incidens: Ca. 70 tilfælde årlig (fordobling over sidste 10 år). Sundhedsstyrrelsen oplyser at en person, i perioden 1994-2001, er død i Danmark grundet hugormebid.

Beskrivelse

Forløb: Indlæggelse er altid påkrævet, da reaktionen er uforudsigelig og antiserum mest effektiv, når tidligt administreret. Reaktionen varierer med giftmængden og nedenstående risikofaktorer.

• - Mild forgiftning (60-80 %): Ingen eller kun få lokale symptomer og forbigående almen utilpashed.

• - Moderat til svær forgiftning (15-20 %): Involvering af hele ekstremiteten evt. truncus og udtalt almen påvirkning.

• - Alvorlig forgiftning (10-15 %): Cirkulatorisk chok, andre tegn på alvorlig systemisk påvirkning.

Risikofaktorer for alvorligt forløb er lav kropsvægt, alder (børn under 15 og ældre), gravide, dårlig almentilstand, co-morbiditet, fysisk aktivitet (vaskularisering), antal bid og bidsted (hoved, hals og krop).

Bidsted: Ses ofte på underekstremiteterne - op til ca. 15 cm højde. Alternativt på hånd og arme, idet patienten (ofte børn) har forsøgt at fange slangen – den er sky.

NB. Vær opmærksom på at folk ved forsøg på at suge gift ud, grundet rifter i mundslimhinde, risikerer lokal hævelse med afsnøring af luftvej til følge.

Lokal reaktion 

Evt. umiddelbar skarp smerte, efterfulgt af en prikkende fornemmelse. Paræstesier er almindeligt.

I over 95 % af tilfældene ses:

• - 2 (1-3) hugtandmærker med 6-9 mm’s mellemrum.

• - Smerter der tiltager med hævelsen.

• - Ødem der breder sig central over 3 døgn eller mere. Aftager over uger.

• - Lymfangit og regional adenit indenfor timer.

• - Hæmoragisk misfarvning efter 1 døgn.

Sjældent ses blæredannelse indeholdende blod, nekrose af hud og underliggende væv eller kompartmentsyndrom.

Systemisk reaktion

• - Psykisk reaktion, Angst.

• - Gastro-intestinale symptomer: Kvalme, opkastninger, diarre og mavesmerter ses hyppigt og er ofte de første systemiske manifestationer. Kan starte indenfor 5 minutter og fortsætter/fluktuerer hyppigt i op til 48 timer.

• - Bevidsthedssvækkelse kan forekomme.

• - Cirkulatorisk påvirkning ses oftest indenfor de første timer, men er beskrevet efter 1 døgn. Der ses blodtryksfald pga. store væskeudtrædninger (intravasal hypovolæmi), tachycardi/arytmi og præshock/shock (anafylaksi) med sekundær acidose.

• - Nyrepåvirkning kan ses isoleret og sekundært til kredsløbspåvirkning. Proteinuri, hæmaturi, oliguri sjældnere anuri.

• - Øvrige allergiske reaktioner: Angioneurotisk ødem, bronchospasme, urticaria og exanthem er forbigående, tidlige manifestationer, men kan recidivere.

• - Tegn på anæmi, hæmolyse, sjældent koagulationsforstyrrelser, DIC.

• - Feber.

• - Rhabdomyolyse.

• - EKG med affladede/negative T-takker, arytmi og 2. grads AV-blok.

• - Ascites, paralytisk ileus og pancreatitis, sjældent og sent i forløbet.

• - Lungeødem pga. redistribution af ødemer er set hos børn.

• - Kramper og bulbær paralyse, cerebralt ødem (kasuistisk).

• - Akut glomerulonephritis (kasuistisk).

Systemiske effekter uden lokal reaktion, ses yderst sjældent - ved direkte i.v. bid/injektion.

Paraklinik

Biokemi:

• - Anæmiudredning (specielt reticulocytter, haptoglobin, billirubin og LDH - hæmolyse).

• - Hæmatokrit (hæmokoncentration pga. kapilærlækage og væskeudtrædning).

• - Leukocyttal+diff (Leukocytose > 15 -20 x 19⁹/liter ved svær forgiftning).

• - Thrombocyter, APTT, INR/PP, AT, D-dimer, Fibrinogen.

• - Levertal (ALAT, Basisk fosfatase, Albumin)

• - Na+, K+, Creatinin (væske- og elektrolytforstyrrelser)

• - Creatinkinase, Myoglobin (rhabdomyolyse).

Gentag biokemi 6 timer efter infusion af antiserum.

Andet:

• - Syre-Base status (metabolisk acidose ved svær forgiftning)

• - EKG (taky- eller bradyarytmi, 2.grads blok, ST-deviationer, T-taksinversion, AMI)

• - Urin-stix (hæmaturi og proteinuri)

• - Evt. ultralyd af afficerede extremitet.

Monitorering

• - ABC-vurdering, initielt og ved forværring.

• - TOKS: RF, Sat, BT, P, GCS. Obs. diurese.

• - Afmærk proximal afgrænsning på afficerede ekstremitet.

• - Vurder løbende tegn på kompartmentsyndrom (smerter, spændthed, neurovask. forhold).

Observationstid

Ved fravær af lokale og systemiske manifestationer hos raske patienter over 15 år, efter 8 timer, antages tørbid og patienten kan udskrives.

Ved hurtigt progredierende lokale symptomer, systemiske manifestationer, bid i ansigt/hals/truncus samt hos børn ældre, gravide og kronisk syge, observeres som minimum 24 timer, oftest længere.

Behandling - Symptomatisk

• - Immobilisering af den afficerede ekstremitet – undgå overdrevet elevation.

• - Bidsted vaskes med vand og sæbe.

• - Paracetamol, ASA eller NSAID ved smerter. Undgå morfika.

• - Evt. antiemetika ved kvalme.

• - Volumensubstitution ved hypotension – krystalloider, kolloider.

• - Anafylaksi/shock-behandling efter vanlige retningslinjer (PRI: anafylaksi hos voksne).

• - Behandling af Rhabdomyolyse ved stor vævsskade.

• - Ved mistanke om kompartmentsyndrom - kontakt til O-kir. (PRI: Compartmentsyndr.)

• - Antibiotika alene ved tegn til infektion.

• - Tetanusprofylakse.

• - Evt. tromboseprofylakse ved immobilisering (voksne) – Individuel vurdering.

Behandling – Antiserum

Kontakt: bagvagt mhp. at sikre indikationen – antiserum er ikke indregistreret som lægemiddel i DK og ikke uden bivirkninger. Involver giftlinjen i tvivlstilfælde (38635555). Giftlinjen ønsker til opfølgning kopi af epikriser.

Indikation for antiserum:

• - Hurtigt progredierende lokal reaktion, som inddrager eller forventes at inddrage truncus (hævelse der når albue/knæ inden 6 timer ved bid på hånd/fod).

• - Mindre alvorlig kredsløbspåvirkning, der ikke responderer sufficient på symptomatisk behandling eller som recidiverer efter initial klinisk respons.

• - Behandlingsresistent, vedvarende kredsløbssvigt/cirkulatorisk shock.

• - Svære vedvarende eller recidiverende gastrointestinale symptomer.

• - Angioneurotisk ødem eller bronkospasmer – truet luftvej.

• - Gravide: Individuel vurdering – videre indikation. Intrauterin fosterdød er beskrevet i enkelte tilfælde.

Indikationen støttes af:

• - Leukocytose > 15-20 x 10⁹/L.

• - Metabolisk acidose.

• - Hæmolyse.

• - Koagulationsforstyrrelser.

• - EKG: ST-T forandringer.

Effekten af 1. dosis øges ved tidlig administrering.

Supplerende dosis (konfereret) gives efter 1-2 timer ved:

• - Fortsat progression af lokalsymptomer med sandsynlig overgriben på truncus.

• - Vedvarende kredsløbspåvirkning (1 time efter første dosis).

• - Vedvarende mave-tarmsymptomer (2 timer efter første dosis).

• - Recidiv af systemiske manifestationer.

• - Udvikling af alvorlig koagulationspåvirkning eller hæmolyse.

(Ny litteratur antyder at effekten af re-administration er diskutabel pga. lang halvveringstid)

Antidothåndbogen opdateres løbende og brugsvejledningen afspejler altid det/de præparater der indgår i antidotbeholdningen i Danmark på et givet tidspunkt:

http://www.sygehusberedskabet.dk/antidothaandbogen/bread.html

Anæstesiologisk assistance

Grundet et uforudsigeligt forløb og et bredt spektrum af systemiske manifestationer, kan der ikke opstilles eksakte kriterier. Kontakt til anæstesien obligat ved truet luftvej og cirkulatorisk svigt, der ikke responderer på adækvat volumenterapi. Overvej tidlig kontakt ved risikogrupper. Konferer i tvivlstilfælde.

Alvorlige forløb forventes ved:

• - Hurtig progression af lokale symptomer.

• - Vedvarende eller recidiverende systemiske effekter.

• - Bid på krop, hals eller hoved. Særskilt risiko for obstruktion af luftveje.

• - Patienter i risikogrupper.

• - Leukocyttal > 15-20x109/l tidligt i forløb.

Modsat gælder, at jo længere tid fra bid til udvikling af almen-symptomer, des mildere forløb. Almen-symptomer ses ofte indenfor ½ - 2 timer.

Børn

Indlægges i pædiatrisk regi.

Dosering: Identisk med voksendosis - det handler om at neutralisere en absolut indgiven mængde af gift. 10-30 mg per bid.

Øget risiko: Da giftkoncentrationen pga. børns mindre kropsvægt kan blive stor, er de i risiko for et alvorligere forløb. Generaliseret hævelse og blålig misfarvning kan inddrage hele kroppen. Oftere ses forstyrrelser i væske og elektrolytbalancen, med risiko for nyrepåvirkning og lungeødem. Overvej altid tidlig kontakt til anæstesien.

Faldgruppe: Lungeødem som følge af redistribution af ødemer er beskrevet i 4-5 dage efter bid.

Observation: Børn med symptomer observeres som minimum 24 timer.

Opfølgning

Alle patienter, som har været behandlet med antiserum, bør følges op ved egen læge efter 14 dage. Til klinisk kontrol og urinstatus mhp. udvikling af serumsyge (ledsmerter, feber, angioødem, urticaria, nefritis, neuropati, kardielle symptomer).

Senfølger, ex. venøs insufficiens, stivhed og bevæg-indskrænkning, sensibilitetsnedsættelse, ses specielt hos voksne.

Kodning 

DT630 hugormebid

Referencer

• • Miljøministeriet - Skov- og naturstyrelsen - Hugormebid og deres farlighed, 3. Juli 2007.

• • Naturstyrelsen – Når Hugormen bider – Clemmesen BW, dec. 2009.

• • Medicinsk kompendium, 17.udgave, s.2829.

• • Boels D: European Viper Envenomings: Assessment of ViperfavTM and other symptomatic treatments. Clinical Toxicology (2012), 50, 189-196.

• • Karlston-Stiber C: A Nationwide Study of Vipera Berus Bites During One Year – Epidemiology and morbidity of 231 Cases. Clinical Toxicology (2006), 44, 25-30.

• • Warrell DA: Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes – clinical review. BMJ (2005), 331, 1244-7

• • Lauritsen: Hugormebid. Ugeskrift for læger (2003), s. 3087-90.

• • Jacobsen P, Behandling af hugormebid. Ugeskrift for læger (1995), vol. 157, s. 2025-26.

• • Hans Persson: Huggormsbett – klinik og behandling. Lakartidningen (1995), 92, 32-33.

• • Giftlinjens Actioncards – Hugorm, http://www.giftlinjen.dk/ .

• • Viperfav® produktinfo.

• • Antidothåndbogen, opdateret maj 2012 http://www.sygehusberedskabet.dk/antidothaandbogen/bread.html