Smertebehandling af nyfødte

Indledning

Smertebehandling - herunder smertescoring – er et højt prioriteret område i afdelingen.

Smertescoring er en forudsætning for smertebehandling og er en observation på lige fod med fx temperaturmåling og observation af andre fysiologiske parametre.

Smertescoring danner grundlag for vurdering af, om smertebehandling skal initieres, er sufficient eller kan reduceres.

Nyfødtes smerter er ofte underbehandlede.

Utilstrækkelig behandlet smerte interfererer med og kan forværre sygdomsforløb, trivsel og prognose. Suboptimal behandling kan påvirke senere smerteoplevelse og reaktion herpå og kan senere i barndommen øge tendensen til somatisering.

Optimal smertebehandling kan ikke altid sidestilles med smertefrihed grundet bivirkninger ved evt. medicin

Smerteoplevelse skal i videst mulig omfang forebygges. Dette kan ud over den rent medikamentelle behandling gøres ved at stabilisere barnet og undgå at stresse det før smertefulde procedurer.

Smertens årsag forsøges altid klarlagt og helst elimineret.

Afsnittet behandler primært medicinske patienter, hvorfor smerter her oftest er procedurerelaterede eller optræder ved respiratorbehandling og pleuradrænage.

Smertevoldende plejeprocedurer hos børn i fast morfinbehandling bør i videst mulig omfang samles og koordineres.

Undgå at udløse unødvendig smerte pga. fx uhensigtsmæssig lejring, uforsigtig pleje og håndtering.

Brug generelt hos faste doseringsintervaller med basis i den i forhold til alderen normale virkningstid.

Hos små præmature bør man af hensyn til den store interindividuelle variation af virkningstid og halveringstid i plasma (fare for ophobning) i højere grad - specielt for opioidernes vedkommende - primært anvende p.n. ordination under tæt smertescoring og ændring af dosis.

Smertescoring

Alle børn scores med comfort Neo indenfor de første 12 timer og alle børn under 32 uger mindst x 1 i alle vagter. Se instruks om comfort neo: Comfort neo

Smertestillende lægemidler

a: SUCROSE = SUKKERVAND

 1: Præparat: Sucrose 25 % po.

 2: Dosering:

Fordeles gerne på flere små doser. Kan anvendes i små doser til fastende, men gives med forsigtighed ved fx mistanke om NEC.

 3. Obs.

 Anvendes til lette til moderate smerter. Gives i mundhulen 2 min før og under smertefulde procedurer.

 4. Eksempel på anvendelse:

 Dropanlæggelse, sondenedlæggelse, blodprøvetagning, anlæggelse af navlekatetre, perkutane katetre, lumbalpunktur, anlæggelse af blærekateter (KAD), lumbalpunktur, øjenundersøgelse, plasterfjernelse og andre kortere varende smertestimuli.

b. PARACETAMOL

 1: Præparat:Paracetamol mikstur 24 mg/ml

Paracetamol i.v 10 mg/ml (Paracetamol Fresenius Kabi®)

 2: Dosering:

 Paracetamol evt. loading: 20 mg/kg p.o eller i.v.

 Vedligehold: GA <32 uger: paracetamol 30 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser po. eller i.v.

 Vedligehold: GA over 32 uger: paracetamol 45 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser po. eller i.v.

 3: Obs.:

Paracetamol er både centralt og perifert virkende. Morfin og Paracetamol har additiv effekt og kan være morfinbesparende. På grund af begrænset erfaring med nyfødte bør paracetamol forbeholdes tilfælde hvor peroral ikke er mulig. Maksimal effekt af oral paracetamol opnås efter 1-2 timer.

 4: Eksempel på anvendelse:

 Milde til moderate længerevarende smerter f.eks. kephalhæmatom, postoperativt (oftest i kombination med morfin/epidural), frakturer.

OPIOIDER

MORFIN:

 1: Præparat:Morfin injektionsvæske 0,4 mg/ml eller po. morfin mixtur 0,2 mg/ml

 2: Dosering:

 3: Bivirkninger:

• • Respirationsdepression. Denne kan vise sig på forskellige måder: Øget CO₂, stigende iltbehov eller øget apnøtendens, eller kombinationer af disse. Kan optræde mere end 1 døgn efter sidste dosis på grund af forlænget omsætningstid og aktive metabolitter hos nogle af børnene.
  Hvis barnets vejrtrækning er utilstrækkelig, kan effekten søges reverteret med Naloxon (Forvel® 0,4 mg/ml, eller Narcanti®), 5-10 mikrogram/kg/dosis, evt. gentaget efter få minutter. Man risikerer samtidig at fjerne den analgetisk effekt abrupt, hvilket i sig selv kan vise sig som apnø-tendens. Der må ALDRIG gives større doser Naloxon, hvis morfinen er givet på grund af smerter. Naloxon givet til morfintilvænnede patienter kan desuden udløse en akut abstinenskrise, der kan være livstruende. Virkningstiden for Naloxon er kun 20-30 min, dvs. meget kortere end for opioidet, hvorfor behandlingen ofte må gentages. Små præmature får lettere respirationspåvirkning end større børn og er oftere sværere at revertere med Naloxon. Respirations-depression kan alternativt behandles med assisteret ventilation. Desuden kan behandling med Doxapram overvejes. Ved i.v administration eller større doser po. monitoreres vitale funktioner (minimum bevidsthedsniveau, puls, saturation og BT).

• • Urinretention (ved store doser altid kateter (KAD)).

• • Obstipation / tarmparalyse / kvalme. Ved længerevarende behandling gives Laktulose profylaktisk.

• • Blodtryksfald (venedilatation).

• • Takyfylaksi.

• • Abstinenser efter længerevarende behandling (> 2-4 døgn). Husk udtrapning.

 4:Obs:

 Det analgetiske potentiale begrænses kun af en glidende overgang til anæstesi og koma. Maksimal effekt ved i.v administration opnås efter 5-10 min. Halveringstiden for elimination er lang for nyfødte. Fra 6-7 timer (mature) til 10-14 timer (præmature) mod 2-4 timer hos større børn.

 5: Eksempel på anvendelse:

Stærke smerter, fx under respiratorbehandling, intubation, pleuradræn, større frakturer, meningitis, postoperativt.

c. FENTANYL

 1: Præparat:Haldid®, 50 mikrogram/ml

 2: Dosering:

Bolus: 0,5-3 mikrogram/kg i.v, herefter infusion 0,5 -5 (evt. 10) mikrogram/kg/time i.v.

 3: Bivirkninger

• • Respirationsdepression. Denne kan vise sig på forskellige måder: Øget CO₂, stigende iltbehov eller øget apnøtendens, eller kombinationer af disse. Kan optræde mere end 1 døgn efter sidste dosis på grund af forlænget omsætningstid og aktive metabolitter hos nogle af børnene.
  Hvis barnets vejrtrækning er utilstrækkelig kan effekten søges reverteret med Naloxon (Forvel ® eller Narcanti®), 5-10 mikrogram/kg/dosis, evt. gentaget efter få minutter. Man risikerer samtidig at fjerne den analgetisk effekt abrupt, hvilket i sig selv kan vise sig som apnøtendens. Der må ALDRIG gives større doser Naloxon, hvis Fentanyl er givet på grund af smerter. Naloxon givet til morfintilvænnede patienter kan desuden udløse en akut abstinenskrise, der kan være livstruende. Virkningstiden for Naloxon er kun 20-30 min. Små præmature får lettere respirationspåvirkning end større børn og Fentanyl bør principielt aldrig anvendes til præmature. Respirationsdepressionen er oftere sværere at revertere med Naloxon. Respirations-depression kan alternativt behandles med assisteret ventilation. Desuden kan behandling med Doxapram overvejes. Ved i.v administration monitoreres vitale funktioner (minimum bevidsthedsniveau, puls, saturation og BT).

• • Stivhed i thorax /glottis (”Stiff-baby-syndrome”). Specielt ved stor dosis indgivet hurtigt og hos præmature. Bør bl.a. derfor ikke anvendes til præmature, med mindre der er suxameton trukket op og intubationsberedskab. Kan anvendes til intubation.

• • Urinretention (ved store doser altid kateter (KAD)).

• • Obstipation / tarmparalyse / kvalme. Ved længerevarende behandling gives Laktulose profylaktisk.

• • Blodtryksfald (mindre udtalt end for morfin).

• • Takyfylaksi – udtalt tendens.

• • Abstinenser selv efter kortere varende behandling. Husk udtrapning evt. via morfin.

 4: Obs:

Syntetisk selektiv µ-agonist. Ca. 100 gange så potent som morfin. Det analgetiske potentiale begrænses kun af en glidende overgang til anæstesi og koma. Halveringstiden for elimination kan være meget lang for præmature, formentlig op til 18 timer. Bør primært anvendes ved respiratorbehandling af mature nyfødte eller intubationer.

 5: Eksempel på anvendelse:

 Respiratorbehandling af primært mature børn, stærke smerter. Anvendes primært som infusion. Intubation af præmature, hvor der ønskes

LIDOCAIN INFILTRATIONSANÆSTESI

 1: Præparat:Lidocain 1 % (10 mg/ml - uden adrenalin)

 2: Dosering: 2-5 mg/kg

 3: Bivirkninger:

Svie

4: Obs:

Anvendes til lokal anæstesi (subkutan infiltration) eller ledningsanæstesi. Anslagstid 4-8 min.

 5: Eksempel på anvendelse:

 Anlæggelse af pleuradræn, CVK-anlæggelse, ”skærende” indgreb som fx hud/muskelbiopsier.