ECT (elektrokonvulsiv terapi) – Forberedelse og anæstesi i A-anæstesi
Sted
ECT afdelingen, Aalborg Psykiatriske Sygehus, Mølleparkvej, Aalborg. I udvalgte patienttilfælde og på søgne-helligdage benyttes ”0-stuen” på operationsgangen på AAUH Syd.
Baggrund
Livstidsrisikoen for at få depression i den vestlige verden er opgjort til 17-18 %. I perioden 2010-12 var 1,6 % af befolkningen i Danmark registreret i hospitalsvæsnet med depression. Tilstanden er alvorlig og har høj mortalitet. ECT er en effektiv behandling af depression, men kan også benyttes til andre psykotiske tilstande, herunder delir på Intensiv afdeling.
I ECT behandlingens første år blev behandlingen gennemført på vågne patienter, hvilket medførte meget voldsomme krampeanfald med deraf følgende voldsomme muskelsmerter, hvorfor generel anæstesi (GA) med hypnotikum og muskelrelaksation blev indført. Den væsentligste ulempe ved GA til ECT er den, at næsten alle hypnotika virker antikonvulsivt og dermed kompromitterer det ønskede krampeanfald i varierende grad.
Formålet med GA til ECT
Er således, at bibringe patienten bevidstløshed og moderat muskelafslappelse med mindst mulige doser farmaka, der medfører såvel synligt som EEG bekræftet tonisk-klonisk krampeanfald af mere end 20 sekunders varighed, en apnøtid under 3 minutter samt sufficient egenrespiration efter 5 minutter. Muskelrelaksans administreres umiddelbart efter hypnotikum. Når patienten sover påbegyndes hyperventilation i 2 minutter for at sænke krampetærsklen, sikre sufficent effekt af muskelrelaksans og begyndende redistribution af hypnotikum. Herefter udløser psykiater krampeanfald ved at applicere relevant strømdossis med elektroder påsat temporalt på patienten. Ved insufficient krampeanfald restimuleres patienten, som oftest uden yderligere hypnotikum, med mindre patienten viser tydelige tegn til at være vågen.
Anæstetika
Et af følgende:
Thiopental: 2-4 mg/kg i.v. Første valg.
Etomidat: (0,15)-0,3 mg/kg i.v. ved insufficiente kramper.
Propofol: 1-1,5 mg/kg i.v. ved udtalt ponv, som ikke responderer på Ondansetron 4 mg ved anæstesiindledning.
S-ketamin: 0,5 mg-(0,7 mg)/kg i.v. forudgået af Propofol 0,3-0,5 mg/kg i.v., såfremt psykiater ønsker dette for at opnå accelereret antidepressiv effekt.
Muskelrelaksation
Suxamethon: 0,4-1,5 mg/kg i.v. som standard. Ved første behandling monitoreres NMT for at estimere stoffets vikrningsvarighed og -effekt.
Rocuron: 0,4-0,6 mg/i.v. benyttes ved kontraindikation mod Suxa.
NMT monitoreres ved hver behandling.
Revertering med Sugamadex som vanligt.
Øvrige farmaka
Robinul 0,2 mg i.v. ved hypersalivation. Ondansetron 4 mg i.v. ved ponv.
Opgavefordeling
Psykiatrisk Afdeling
• Klargør patienterne (faste, væsketal, ekg12 før første behandling v/patienter >50 år, sikrer INR <2,5, prioriterer DM1 patienter til først på dagen)
• ledsager patienterne til og fra ECT
• Fører patientjournalerne, inkl. anæstetikadoserne
• Forestår selve ECT behandlingen og post ECT observation, samt al dokumentation ifm. tvangsbehandling.
Herudover anskaffer og opbevarer Psykiatrien al medicin, inkl. anæstetika og utensillier til ECT brug.
Anæstesiafdelingen
Patientklargøring
• Anæstesitilsyn før første ECT behandling samt reevaluering ved intermitterende somatiske indlæggelser/ny alvorlig somatisk symptomatologi.
• Vanligt fasteregime.
• Patienten skal lade vandet inden ECT og kontinuerer vanlige antihypertensiva og betablokkere.
• Vanlig non-invasiv monitorering
• NMT ved første behandling og Rocuronrelaksation, EEG og EMG.
Anæstesi til patienter i behandling med irreversible MAO hæmmere (isocarboxazid, fenelzin, tranylcypromin)
Medfører betydelig risiko for hypertensiv krise og/eller serotonergt syndrom.
Første anæstesi til ECT varetages af speciallæge i anæstesi og på AAUH Syd ”0-stuen”.
Sikre farmaka er
Thiopental, Propofol, Etomidate, Rocuron, Sevofluran.
CAVE flg. farmaka
Pethidin, Tramadol, Efedrin, Suxameton.
Forsigtig anvendelse af flg. farmaka
Fentanyl, Metaoxedrin, Noradrenalin. Pressorer bør fortyndes med en faktor 10-100.
Luftvejshåndtering
Maskeventilation er standard. Tungeholder benyttes på vanlig indikation. Skønnes præoxygenering at stresse patienten mentalt, udelades dette, med mindre patienten er adipøs eller vanskelig maskeventilation forventes. Intubation er yderst sjældent inidiceret, og da kun på veldokumenteret aspirationsrisiko. Intubation udføres også på ECT afsnittet, med mindre der findes stor risiko for vanskelig intubation. Vanskelig intubationsbakke inkl. videolaryngoskop forefindes på ECT afdelingen
Kontraindikationer mod ECT
Nyligt AMI, ustabil angina pectoris, rupturtruende aneurismer, intrakranielle ekspansive processer. Aflysning/afvisning af anæstesi til ECT konfereres altid med speciallæge i på A-Anæstesi.
Komplikationer til ECT
Hypertension og takykardi, som remitterer spontant i langt de fleste tilfælde. Status epilepticus ses, men er uhyre sjældent og da ofte hos patienter med ikke erkendt cerebral sygdom. Tilstanden kan som regel brydes med Thiopental, og kan i forbindelse hermed kræve intubation og kortvarig respiratorbehandling.
Hjertestop i ECT afdelingen
Behandles efter vanlige retningslinjer. ECT sygeplejersken melder hjertestop via informationen på Psykiatrisk Sygehus tlf. 11212. Efter vellykket resuscitering transporteres patienten med mobilmonitorering via gangsystemet til videre relevant behandling på AaUH ledsaget af anæstesilæge- og sygeplejerske.
Referencer
Ding Z, White PF. Anaesthesia for electroconvulsive therapy. Anaesth Anal, 2002; 94:1351-64
Astberg I, Spigset O. Irreversible, uselektive monoaminooksidasehæm-mere. Tidskr Nor Legeforen nr 8, 2009; 129: 766-8
Soehle M, Bochem J. Anaesthesia for Electroconvulsive Therapy. Current opinion in Anaesthesiology. Vol 31; 2018. 501-05.
PRI dokument: ECT behandling i psykiatrien, herunder dokumentet: Retningslinier for ECT behandling i Psykiatrien i Region Nordjylland. 5.udgave, maj 2018
