Fysioterapi til patienter efter Bankart eller Bristow Laterjet operation

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1. Patientgruppe2

3.2. Overordnet fremgangsmåde2

3.3. Før patientkontakt2

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2. Specielle forholdsregler3

3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse4

3.4.1. Formål4

3.4.2. Indhold4

3.4.3. Konklusion5

3.5. Fysioterapeutisk behandling6

3.5.1. Formål6

3.5.2. Indhold6

3.6. Relevant tværfagligt samarbejde8

4. Referencer8

1. 1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive fysioterapeutiske behandling til patienter, der har fået en Bankart eller Bristow Laterjet operation med henblik på at

• • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen, med særligt fokus på fysioterapeuter i de ortopædkirurgiske teams, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter opereret med Bankart/Bristow Latarjet.

1. 2. Definition af begreber

Bankart-operation: Operation, hvor labrum fikseres på cavitas glenoidalis vha. ankre.

Bristow Latarjet-operation: Operation, hvor en knogledel af processus coracoideus flyttes ned samt frem foran labrum for at forhindre reluksation.

Collar´n cuff: Armslynge der sikrer let fiksering af skulderled.

Fikseret mitella: Armslynge, hvor armen fikseres til overkroppen og kun tillader minimal mobilitet af skulderled.

Hill Sachs læsion: Skade på caput humerus, som opstår når skulderen reponeres.

Remplisssage: Nedsyning af M. Infraspinatus sene i Hill Sachs læsion, hvis denne er stor.

Safe zone: Bevægeudslaget, hvor patienten må bevæge sin skulder frit de første 6 uger efter operationen, uden risiko for re-luksation eller manglende heling. Safe zonen vurderes af kirurgen under operationen.

SLAP-læsion: Skade på del af labrum hvor også biceps caput longum hæfter.

1. 3. Beskrivelse

1. 1. 3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er henvist til specialiseret fysioterapeutisk genoptræning efter Bankart operation eller Bristow Latarjet-operation.

Instruksen beskriver den fysioterapeutiske procedure for den ambulante specialiserede genoptræning.

Patienten har, efter operationen, aflastet armen enten i Collar’n cuff i 2-3 uger – eller i sjældnere tilfælde – fixeret mitella i op til 6 uger, for at opnå bedst mulig heling.

Patienter, som fremviser stort passivt bevægeudslag, har øget risiko for re-luksation i glenohumeralleddet og bibeholder collar´n cuff i dagtimerne i 3 uger efter operationen.

Patienter, der ikke opnår det anbefalede passive bevægeudslag kan være i risiko for at udvikle kontrakturer og får seponeret deres collar´n cuff i dagtimerne fra anden postoperative uge. Vurderingen foretages i nogle tilfælde af kirurgen i behandlingsplanen og andre gange af fysioterapeuten til 2 ugers kontrollen.

Patientgruppen oplever ofte smerter i skulderleddet i den tidlige postoperative fase, men de fleste patienter opnår relativt hurtigt smertefrihed i hvile og ved bevægelser inden for ”safe zone”.

Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at være yngre sportsaktive mænd, som har flere tilfælde af skulderluksationer (1).

1. 1. 3.2. Overordnet fremgangsmåde

Ortopædkirurgen henviser patienten til specialiseret fysioterapeutisk genoptræning efter operationen. Fysioterapeuten tilknyttet kirurgisk afdeling ser patienten på operationsdagen, hvor patienten instrueres i øvelser og regime, og hvor fysioterapeuten udarbejder i samarbejde med patienten en genoptræningsplan. Herefter møder patienten ambulant til fysioterapeutisk kontrol og opstart af genoptræning tidligst 2 uger efter operationen. I sjældne tilfælde ses patienten af kirurgen, før genoptræningen opstartes. Patienten starter i et specialiseret genoptræningsforløb og afslutter sin genoptræning med en almen genoptræningsplan.

1. 1. 3.3. Før patientkontakt

3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten orienterer sig i operationsbeskrivelsen om

• • operationstype: Artroskopisk eller åben kirurgi. Ved åben kirurgi bør fysioterapeuten være opmærksom på evt. indgreb af m.subscapularis, hvilket udløser restriktivt regime, hvor der kun tillades begrænset bevægelsesudslag i skulderleddet.

• • hvorvidt der er fortaget anden kirurgi eks. af SLAP læsion eller remplissage.

• • andre forholdsregler som gør, at patientens genoptræning ikke bør følge vanligt regime.

3.3.2. Specielle forholdsregler

Patienten er i risiko for reluksation, specielt ved kombination af abduktion- og udadrotationsbevægelse i skulderleddet. Fysioterapeuten skal sikre, at patienten overholder regimet med henblik på at minimere risikoen for reluksation af gleno-humeralleddet.

Fysioterapeuten skal informere patienten om vigtigheden af at træne bevægelighed såvel som proprioception og styring af skulderleddet under bevægelse.

Regime, Bankart:

Under operationen vurderer kirurgen ”safe-zone”.

Hvis ”safe-zone” ikke er noteret i lægens procedurenotat, gælder vanligt regime og procedure efter Bankart-operation, hvilket er følgende:

0-2 uger postoperativt:

• • Patienten skal anvende Collar’n cuff i døgnets 24 timer. Patienten må fjerne Collar’n cuff under hygiejnebesøg og ved øvelsesterapi.

• • Patienten må passivt udadrotere skulderleddet til 50% sammenlignet med modsatte skulder – dog minimum til 0 gr.

• • Patienten må under øvelserne udføre 120 graders ledet aktiv fleksion og elevation i scapulas plan.

• • Patienten må ikke kombinere abduktion og udadrotation i skulderleddet.

• • Patienten må ikke tilføre pres i skulderleddets yderstillinger.

• • Patienten må føre hånden til lænden, hvilket er svarende til den højst tilladte indadrotation i skulderleddet.

2-6 uger postoperativt:

• • Bevægerestriktionerne i skulderleddet fortsætter (se regime for 0-2 uger).

• • Isometriske rotator cuff-øvelser med let modstand fra modsatte hånd i 0 gr.s elevation i skulderleddet opstartes.

• • Øvelser for scapulakontrol og corestabilitet opstartes.

• • Hvis patienten fremviser større passiv bevægelighed end regimet tillader, skal pt. bibeholde Collar’n cuff hele døgnet 1 uge ekstra. Såfremt patientens ledkapsel viser tegn på kontraktur, seponeres Collar’n cuff’en i dagtimerne, mens den bibeholdes om natten i 6 uger.

6-8 uger postoperativt:

• • Fri bevægelighed i skulderleddet.

• • Ingen overpres i skulderleddet ved abduktion og udadrotation.

• • Øvelser for rotator cuff muskulatur må udføres kontrolleret i stigende bevægeudslag.

> 8 uger postoperativt:

• • Funktionel træning af skulderleddet tillades.

• • Progression af stabilitetstræning af skulderleddet med stigende belastning.

• • Sportsrelateret aktivitet og tungere fysisk arbejde opstartes først efter uge 12

Kontaktsport må tidligst opstartes efter 4 mdr. postoperativt, såfremt det vurderes forsvarligt af kirurg og fysioterapeut.

Regime, Restriktivt Bankart

0-6 uger postoperativt:

• • Patienten må kun udføre passive skulderrelatererede øvelser op til 90 graders elevation, 0 graders udadrotation.

• • Patienten må kun anvende skulderen til lette dagligdagsaktiviteter under skulderhøjde, hvor belastningen ikke overskrider 0,5 kg, eks. løft af kop.

• • Patienten skal anvende Collar’n cuff døgnets 24 timer de første 3 uger efter operationen. 3-6 uger efter operationen anvender patienten kun slyngen om natten.

> 6 uger postoperativt:

• • Patienten instrueres i bevægetræning af skulderleddet samt rotator cuff-øvelser som beskrevet under Bankart-regime (se ovenfor).

Regime, Bristow Latarjet

Hvis patienten gennemgår Bristow-Laterjet operation, gælder samme regime som ved Bankart operation – dog uden modstand på indadrotation i skulderled de første 6 uger efter operationen, grundet split af m. subscapularis.

Anbefalingerne omkring regimer bygger på viden fra et systematisk review fra 2021 (level 1) omhandlende protokol for postoperativ rehabilitering (2). Studiet konkluderer, at der findes god evidens for en accelererende rehabiliteringsprotokol inddelt i 4 faser. Anbefalingerne bygger endvidere på konsensus blandt internationale fysioterapeuter (1) (Level 5).

1. 1. 3.4. Fysioterapeutisk undersøgelse

1. 1. 1. 3.4.1. Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på at vurdere patientens ressourcer i forhold til anbefalede træningsmængde, forventede funktionsniveau samt behov for manuel behandling

Opstart af undersøgelse forgår over 2 gange, ved 2. og 6. postoperative uge, grundet regime.

1. 1. 1. 3.4.2. Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse, som følger

1. 1. 1. 1. 3.4.2.1. I anamnesen klarlægges

• • Traumeforløbet

• • Forventninger til fysioterapi og mål med behandlingen

• • Funktionsevne med fokus på tidligere funktionsniveau i opererede skulder

• • Smerter, herunder intensitet, karakter og døgnrytme

• • Medicinforbrug

• • Erhvervssituation

• • Sportsgren, herunder niveau

• • Hvorvidt tilstanden skyldes hypermobilitet i skulderleddet

• • Personlige ressourcer

• • Patientens vurdering af tillid til stabiliteten af skulderen, herunder fear avoidance

1. 1. 1. 1. 3.4.2.2. Undersøgelse af funktioner og færdigheder

• • Observation af patientens spontane bevægemønstre, herunder af – og påklædning, med fokus på skulderleddet samt hvorvidt patienten overholder regimet.

1. 1. 1. 1. 3.4.2.3. Inspektion i stående stilling

• • Patientens kropsholdning.

• • Muskelatrofi- og hypertrofi i skulder - og nakkeområdet.

1. 1. 1. 1. 3.4.2.4. Palpation

• • Muskulaturen omkring skulderen kan palperes med fokus på kontrakt væv og aktive triggerpunkter

1. 1. 1. 1. 3.4.2.5. Ledbevægelighedsundersøgelse

• • Patientens aktive og ledet aktive bevægelser af skulderen inden for ”safe zone” med fokus på kompensatorisk bevægemønster og smerter.

• • Leddets passive bevægelighed. Der undersøges for kapsel stramhed/løshed samt translatorisk glid.

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.

1. 1. 1. 3.4.3. Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse med særligt fokus på compliance, regime,

ledbevægelighed og smerter. Patienter, som fremviser stort passivt bevægeudslag, har øget risiko for re-

luksation i glenohumeralleddet, og skal derfor bibeholde collar´n cuff i dagtimerne i 3 uger efter operationen.

1. 1. 3.5. Fysioterapeutisk behandling

1. 1. 1. 3.5.1. Formål

Den fysioterapeutiske behandling har til formål at fremme patientens funktionsniveau gennem bl.a. information, øvelsesterapi og manuel behandling.

1. 1. 1. 3.5.2.  Indhold

1. 1. 1. 1. 3.5.2.1. Information

Informationen har til formål at give patienten viden om, og forståelse for baggrunden for genoptræningen, samt at motivere patienten til at tage ansvar for selvtræning.

Fysioterapeuten informerer patienten om følgende:

• • Formålet med behandlingen

• • Forløbet af behandlingen

• • Indhold i behandlingen

• • Fysioterapeuten sikrer sig patientens accept af genoptræningsforløbet

Informationen har særligt fokus på:

• • At patienten opnår forståelse for, at den fysioterapeutiske behandling ikke kan stå alene, men at selvtræning er nødvendigt for at bevare den opnåede bevægelighed samt styring under bevægelse, så risiko for reluksation minimeres.

• • At patienten skal selvtræne dagligt ud fra et specifikt tilrettelagt træningsprogram.

• • At genoptræningsforløbet kan vare op til 9 mdr. efter operationen. Det specialiserede fysioterapeutiske genoptræningsforløb varer typisk op til 12 uger postoperativt, efterfulgt af et alment genoptræningsforløb.

• • At patienten først kan forvente at genoptage arbejde efter 8 uger og sport/kontaktsport tidligst efter 4 måneder postoperativt. Dette er dog forudsat at genoptræningen forløber planmæssigt og at kirurgen ikke har vurdereret anderledes.

1. 1. 1. 1. 3.5.2.2. Øvelsesterapi

Øvelsesterapi med fokus på at genvinde stabilitet/proprioception over glenohumeralleddet og scapula

Formålet med øvelsesterapien er, at patienten opnår stabilitet i skulderleddet i hele bevægebanen. Det vægtes højt, at patienten udfører alle øvelserne med god kvalitet, dvs. at patienten ikke udfører kompenserende bevægelser, eksempelvis skulderløft. Fysioterapeuten tilpasser løbende øvelsesprogrammet i samarbejde med patienten for at sikre optimalt udbytte af træningen.

• • Der er fokus på, at patienten opnår tilfredsstillende proprioception og funktion af rotatorcuff muskulatur under bevægelse (3). Øvelser herfor udføres med submaximal modstand op til 3 x 20 repetitioner 1-2 gange dagligt.

• • Der er fokus på at patienten opnår korrekt positionering af glenohumeralled og scapula under bevægelse, samt forbedret corestabilitet og inddragelse af kinetic chain.

Desuden skal der fokus på kinetic chain (4).

Anbefalinger omkring træning af proprioceptionen og den neuromuskulære kontrol bygger på viden fra et RCT-studie fra 2014, som undersøger denne træningsform til impingement patienter (5) (level 2). Studiet finder bedre patient tilfredshed og funktion samt nedsættelse af patienternes smerte sammenlignet med patienter, som modtager traditionel fysioterapi (5). Et RCT studie fra 2005 (level 2) finder ovenstående behandling lige så effektiv til smertenedsættelse som ledmobilisering og bevægeøvelser (6).

Øvelsesterapi med fokus på at genvinde bevægelighed

Kriterier for opnået assisteret aktiv/aktiv bevægelighed postoperativt er:

Ved 6. uge minimum: Flektion 120gr. Abduktion 90gr., Udadrotation 30gr. Indadrotation sætte hånd til lænd.

Ved 12. uge: Fuld ROM

• • Fysioterapeuten vurderer kontinuerligt opnået ROM. Ved markant nedsat passiv bevægelighed intensiveres bevægeøvelser.

Bevægeøvelserne i træningsprogrammet udføres oftest 3 x 10 repetitioner, minimum 3x dagligt.

Anbefalinger omkring øvelsesterapi med fokus på at genvinde bevægelighed bygger på viden fra et RCT-studie fra 2005 (level 2). Studiet finder, at bevægeøvelser fremmer patienternes funktion og nedsætter deres smerte (6). Bevægetræning er i førnævnte studie udført i samspil med manuel behandling.

Behandlingen bygger desuden på konsensus blandt internationale specialister (level 5) (7).

1. 1. 1. 1. 3.5.2.3. Manuel behandling

Manuel behandling har til formål at normalisere kapsel- og muskelvæv. Det udføres som supplement til øvelsesterapien med det formål at øge bevægeudslaget samt smertedæmpe.

Den manuelle behandling kan bl.a. bestå af:

• • Ledmobilisering

• • Bløddelsbehandling

• • Mobilisering under bevægelse

Inden den manuelle behandling startes anbefales opvarmning af leddet i form af passive øvelser, eks. trisseøvelser.
Ved behov for manuel behandling, modtager patienten dette ca. 2 gange ugentligt i starten af det fysioterapeutiske behandlingsforløb. Senere falder hyppigheden af antal ugentlige behandlinger.
 

Anbefalinger omkring manuel behandling med fokus på at genvinde bevægelighed bygger på viden fra et RCT-studie fra 2005 (level 2). Studiet finder at manuel behandling fremmer patienternes funktion og nedsætter deres smerte (6). Manuel behandling er i førnævnte studie udført sammen med bevægetræning.

Manuel behandling bygger endvidere på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5).

1. 1. 1. 1. 3.5.2.4. Supplerende behandling

Som supplerende behandling kan anvendes

• • Kinesiotape eller Dynamictape

• • Patienter med nedsat bevægelighed i skulderled kan evt. opfordres til at supplere genoptræningen med træning i varmvandsbassin.

1. 1. 3.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med den ordinerende læge om det postoperative regime, den postoperative smertebehandling, eller hvis ikke genoptræningen forløber som forventet ift. eksempelvis markant nedsat ROM, der ikke bedres tilstrækkeligt. Derudover samarbejdes om overgang til almen genoptræning

Når patienten er færdigbehandlet i det specialiseret genoptræningsforløb, fortsætter patienten med almen genoptræning eller fortsætter med selvtræning.

Kriterierne for afslutning af specialiseret genoptræningsforløb er følgende:

• • Der ses bedring i proprioception, hvilket ses ved gleno-humeral styring under bevægelse og har forståelse for korrekt stabilisering over skulderen

• • Patienten har forståelse for restriktioner og hvilken træning, der er nødvendig før genoptagelse af specifik sport.

1. 4. Referencer

1. 1. Bradley H, Lacheta L, Goldenberg BT, Rosenberg SI, Provencher MT, Millett PJ. Latarjet Procedure for the Treatment of Anterior Glenohumeral Instability in the Athlete - Key Considerations for Rehabilitation. Int J Sports Phys Ther. 2021;16(1):259-69.

2. 2. Lloyd G, Day J, Lu J, Lincoln A, Attanasio S, Svoboda S. Postoperative Rehabilitation of Anterior Glenohumeral Joint Instability Surgery: A Systematic Review. Sports Med Arthrosc Rev. 2021;29(2):54-62.

3. 3. Gibson J, Kerss J, Morgan C, Brownson P. Accelerated rehabilitation after arthroscopic Bankart repair in professional footballers. Shoulder Elbow. 2016;8(4):279-86.

4. 4. Richardson E, Lewis JS, Gibson J, Morgan C, Halaki M, Ginn K, et al. Role of the kinetic chain in shoulder rehabilitation: does incorporating the trunk and lower limb into shoulder exercise regimes influence shoulder muscle recruitment patterns? Systematic review of electromyography studies. BMJ Open Sport Exerc Med. 2020;6(1):e000683.

5. 5. Marzetti E, Rabini A, Piccinini G, Piazzini DB, Vulpiani MC, Vetrano M, et al. Neurocognitive therapeutic exercise improves pain and function in patients with shoulder impingement syndrome: a single-blind randomized controlled clinical trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2014;50(3):255-64.

6. 6. Ginn KA, Cohen ML. Exercise therapy for shoulder pain aimed at restoring neuromuscular control: a randomized comparative clinical trial. J Rehabil Med. 2005;37(2):115-22.

7. 7. Gaunt BW, Shaffer MA, Sauers EL, Michener LA, McCluskey GM, Thigpen C. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists' consensus rehabilitation guideline for arthroscopic anterior capsulolabral repair of the shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(3):155-68.