Sphincterruptur
Formål
Det er almindeligt at der opstår en bristning i mellemkødet eller i vulva ved fødslen. Ved fødsel af første barn er risikoen størst. Op mod 80 % af alle, der føder normalt, vil opleve at skulle syes bagefter. Risikoen for at få en bristning der også omfatter noget af eller hele ringmusklen er ca. 5 % ved fødsel af første barn og ca. 1 % ved efterfølgende fødsler.
Definition af begreber
Sphinterruptur er en perineal udrift, som involverer den interne og/eller eksterne anale sphincter.
Bristninger i ringmusklen kan give alvorlige senkomplikationer og skal altid syes af en gynækologisk speciallæge eller superviseres af samme, ved grad 4 bristninger evt i samarbejde med abdominalkirurg.
Den anale sphincter er et muskelkompleks bestånde af den interne anale sphincter (IAS), der udgøres af glat muskulatur (ca. 1 mm tyk og 3 cm høj), samt den eksterne anale sphincter (EAS), der udgøres af tværstribet, viljestyret muskulatur (ca. 1 cm tyk og 2 cm høj). Den subcutane del af musklen ligger lige under huden perianalt.
Begge muskler bidrager til den anale kontinensmekanisme – dvs. evnen til at tilbageholde luft og afføring i tarmen.
Beskrivelse
Inddeling af sphincterrupturer:
| Ruptura perinei grad 3: Ruptur af den anale sphincter.
Grad 3a: Partial sphincterruptur (<50% af EAS).
Grad 3b: Total sphincterruptur (>50% af EAS).
Grad 3c: Ruptur af intern anal sphincter. |
| Grad 4: Sphincterruptur med slimhindelæsion. |
Baggrund:
Ubehandlet eller forkert behandlet kan sphincterruptur medføre varig anal inkontinens.
Ca. 50 % med sphincterruptur vil opleve anal inkontinens i vekslende perioder efter fødslen. Et år efter fødslen vil ca. 15 % have anal inkontinens. Inkontinensen beror på enten manglende primær suturering eller på påvirket innervation af bækkenbunden eller en kombination af begge dele. En lang række studier gennem de sidste 15 år, har påvist, at ved brug af anal ultralyd umiddelbart efter fødslen, ses 29 % flere sphincterrupturer, partielle og totale, end man gør ved klinisk undersøgelse. Ultralydmæssigt kan man også påvise defekter i sphinteren, uden nogle tegn til rupturer efter fødslen. Ultralyd anbefales dog ikke rutinemæssigt
Risikofaktorer:
1. Manglende overblik over perineum
2. Fostervægt > 4000g
3. Instrumentel fødsel, episiotomi nedsætter risiko her
4. Episiotomi
5. Høj alder, >35 år
6. Nullipara
7. Etnicitet, asiatisk
8. Hovedomfang >37 cm
9. Præsentation, occiout posterior
10. Gestationsalder > 42 uger
11. BMI >30 kg/m2
12. Igangsættelse
13. S-drop
14. Presseperiode > 1 h
15. Skulderdystoci
Profylakse:
Støtte af perineum.
Vurdering og mulig håndtering af risikofaktorer.
Diagnose:
Inspektion og rektaleksploration.
Kræver gode muligheder for overblik, godt lys og assistance.
Følgende systematik kan anvendes:
1. | Vagina over corpus perinei.
Rektaleksploration: Løft defekten frem:
Slimhindebristning?
Toppunkt?
Bristning i den rektovaginale fascie? (Hvidlige strøg i begge sider af bristningen.)
Bristning i den interne sphincter/rektalmuskulatur? (Hvid, glinsende.)
Bristning af analslimhinden?(Husk defekt caudalt for IAS.) |
2. | Corpus perinei niveau.
Overrivning af musculus bulbocavernosi?
Overrivning af musculus transversi perineii? Overrivning af den rektovaginale fascie?
Overrivning af ekstern anal sphincter? >/< 50%?
Bristning af den interne sphincter/rektalmuskulatur? (Hvid glinsende.)
Bristning af analslimhinden? |
3. | Overfladisk niveau.
Bristninger i hud.
Bristninger i subcutis. Bristninger i labiae? |
Behandling:
A. Suturering:
1. | Ekstern sphincter:
Suturers end-to-end med U-suturer.
Musklen er 2 cm høj og skal identificeres og suturers i hele højden.
Suturerne skal også omfatte fascie/bindevævsskeden.
Der bruges vicryl 2-0 eller PDS 3-0. |
2. | Intern sphincter:
Suturers med knuder, vicryl 3-0. |
3. | Anal og rektalslimhinden:
Fortløbende eller knuder vicryl 3-0 i et eller to lag. |
4. | Rekto-vaginal fascie:
Ofte medinddraget ved 3. og 4. grads læsioner.
Defekten suturers med vicryl 2-0 og fikseres ned ad til corpus perinei. |
5. | Musculus bulbocavernosi og musculus transversus superficialis forenes parvis med knuder vicryl 2-0. |
6. | Vaginalslimhinden suturers med knuder eller fortløbende. |
7. | Subcutis og hud sys på vanlig vis. |
B. Anæstesi:
Anæstesien skal være sufficient. Dette er et absolut krav for bedst mulige operationsresultat og dermed mindre risiko for senfølger for patienten. Det er operatøren, som suverent bestemmer anæstesiform vid sphincterrupturer. Der er ofte nødvendigt med regional eller generel anæstesi.
Pudendusblokade eller infiltrationsanæstesi kan anvendes, men det skal vurderes, om det er tilstrækkelig smertelindring.
C. Operationen foregår på operationsstue.
D. Profylaktisk antibiotika:
1. Primær grad 3 bristning: ingen antibiotika
2. Grad 4 bristning: peroperativ Cefuroxim og Metronidazol
3. Forsinket primær suturering af grad 3 og 4 bristninger: peroperativ Cefuroxim og Metronidazol
Indlæggelse på barselsgang:
1. Patienten instrueres i henhold til fysioterapeuternes vejledning.
|
2. Laksantia
|
3. Rigelig væske: 2 liter daglig.
|
4. Der informeres om hygiejne.
|
5. Inspektion kun ved symptomer på infektion. Vid analinkontinens henvisning til analkirurg i Aalborg. 6. Smertestillende i.f.a. paracetamol og nsaid samt isbind. 7. Der skal ikke foretages rektal eksploration ved udskrivelsen. 8. Kvinder med komplette sphincterrupturer skal ses ca. 3 måneder efter fødslen i sphincterambulatorie ved urogynækolog. 9. Kvinder med partielle sphincterrupturer medgives skriftlig patientinformation. 10. Patienter med sphincterruptur skal ses i urogynækologisk sphincterambulatorium 10-15 dage postpartum m.h.p. sårinspektin og evt. resuturering.
|
|
Kontrol 3 mdr. efter fødslen:
1. | Graden af eventuel anal inkontinens vurderes: Spørg om inkontinens for luft, tynd/hård afføring. |
2. | Gynækologisk undersøgelse, se specielt efter: |
| Perineum: | Højde, symmetri, cikatricer, indtrækninger |
Vagina: | Synlige indtrækninger i bagvæg. Kan være udtryk for defekter i den rektovaginale fascie.
Rektocele. |
3 | Rectal UL: | Diagnostik af muskeldefekt placering og resterende muskel tykkelse |
4 | Rektovaginal og rektal eksploration:
Føl efter sphinctertonus, defekter i den eksterne sphincter og i den rektovaginal fascie.
Føl efter levatorfunktion og bredden på levatorspalten. |
5. | Ved lette symptomer kan kvinden henvises til bækkenbundstræning og bio-feed-back.
Der aftales ny kontrol i Urogynækologisk Sphincter Ambulatorium. |
6. | Ved vedvarende inkontinens (afføring og luft) ved 3 måneders kontrollen henvises patienten til gastroenterologerne Aalborg sygehus. Undersøgelse med ultralydsskanning, trykmåling evt. EMG og vurdering af indikation for sphincterplastik. |
Næste fødsel:
1. | Ingen inkontinens efter sphincterruptur:
Vaginal fødsel. Observere at her finnes meget delte meninger mellem gynækologer indbyrdes samt mange Gastroenterologer som rekommanderer sectio vid sphincterruptur grad 3c og 4. |
2. | Forbigående inkontinens (=inkontinens i barselsperioden, men ingen inkontinens ved 3 måneders kontrollen) efter sphincterruptur:
Kan føde vaginalt.
Patienten skal informeres om, at der er en let forhøjet risiko for recidiv af inkontinens efter næste fødsel. |
3. | Ved permanent anal inkontinens efter sphincterruptur tilrådes sectio. |
4. | Patienter der er opereret for anal inkontinens tilrådes sectio. |
5. | Risiko for recidiv af sphincterruptur ved næste fødsel:
Er muligvis 2-3 gange øget i forhold til andre flergangsfødende.
Evidensgrad lav (meget lav). |
6. | Man har generelt mere besvær af sin analkontinens efter sphincterruptur ;dels med stigende alder, dels med stigende paritet. |
Referencer
Guideline, Sphincterruptur: Diagnostik, behandling og opfølgning 2019
Guideline, Anale problemer. Hindsgavl 2003.
Johnson Jk et al. The prevalence of occult obstetric anal sphincter injury following childbirth-literature review. The journal of Maternel-Fetal and neonatal Medicine 2007; 20: 547-554.
Hordnes K, Bergsjø P. Severe lacerations after childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 413-22.
Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthiesen LS, Sjodahl R. Clinical consequences of anal sphincter rupture during vaginal delivery. J Am Coll Surg 1996; 183: 553-8.
Wagenius J, Laurin J. Clinical symptoms after anal sphincter rupture: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 246-50.
Parnell C, Langhoff-Roos J, Moller H. Conduct of labor and rupture of the sphincter ani. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 256-61
Haadem K, Ohrlander S, Lingman G. Long-term ailments due to anal sphincter rupture caused by delivery: a hidden problem. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988; 27: 27-32.
Zetterström J, Lòpez A, Holmström B et al. Obstetric sphincter tears and anal incontinence: an observational follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 82: 921-8
