Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ambulant fysioterapi til patienter med førstegangs patellaluksation behandlet konservativt med Don Joy

 

Formål1

Beskrivelse1

Patientgruppe1

Overordnet fremgangsmåde2

Før patientkontakt2

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

Fysioterapeutisk undersøgelse2

Formål2

Indhold3

Konklusion4

Fysioterapeutisk behandling4

Formål4

Behandlingen ved instruktion indeholder5

Specialiseret genoptræning indeholder6

Relevant tværfagligt samarbejde8

Vedrørende efterbehandling9

Referencer9

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ambulante fysioterapeutiske behandling til patienter behandlet konservativt med Don Joy for førstegangs patellaluksation med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i UE-team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske behandling af patienter med patellaluksation behandlet konservativt i det ambulante forløb

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med førstegangs patellaluksation behandlet konservativt med Don Joy skinne på Ortopædkirurgiske Afdelinger på Aalborg Universitetshospital. Instruksen omhandler den ambulante fysioterapeutiske behandling til ovennævnte patientgruppe.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have hævet og smertende knæled, nedsat aktiv og passiv bevægelighed i knæled samt generelt nedsat muskelstyrke i afficerede ben og af glutealmuskulaturen på afficerede side. Specielt har patienterne svært ved at kontrahere musculus vastus medialis obliquus (VMO) sufficient. Desuden har mange patienter nedsat balance på afficerede underekstremitet (UE) og kan være nervøse for at belaste benet (1).

Patientgruppen består overvejende af børn og unge, raske og uden tidligere kontakt til hospital. Incidensen er cirka 43 pr. 100.000 samt er der i populationen en overvægt af kvinder (1).

 

Overordnet fremgangsmåde

Patienterne behandles i det akutte forløb på skadestuen, hvor lægen anlægger Don Joy skinne i 14 dage. Efter cirka 14 dage indkaldes patienten til kontrol i Ortopædkirurgisk Ambulatorium på Aalborg Universitetshospital, hvor lægen seponerer skinnen og henviser til fysioterapi samt udarbejdelse af almen genoptræningsplan (GOP). Enkelte patienter henvises til specialiseret genoptræning ofte med baggrund i bevægeindskrænkning over knæled og/eller VMO insufficens.

Den fysioterapeutiske behandling påbegyndes indenfor 8 dage efter modtagelse af henvisningen, og patienterne modtager som udgangspunkt en instruktion i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen samt en almen genoptræningsplan. Instruktion består af undersøgelse, øvelsesterapi og almen genoptræningsplan.

Ved behov for specialiseret fysioterapeutisk behandling kan patienterne tilbydes fysioterapi op til 2 gange ugentligt. Behandling består af manuel behandling, øvelsesterapi, instruktion i selvtræning og ved behov gangtræning med eller uden hjælpemiddel.

Efter endt specialiseret fysioterapeutisk behandling skriver fysioterapeuten, som udgangspunkt, en almen genoptræningsplan til kommunen med henblik på fortsat genoptræning.

 

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • røntgenbeskrivelse

  • • henvisende læges plan, herunder specielle forholdsregler

  • • patientens almene tilstand før og efter traumet

  • • relevante bidiagnoser

  • • aktuelle og tidligere funktionsevne

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er, at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne med særligt fokus på bevægelighed i knæ samt muskelfunktion, specielt med henblik på VMO, hævelse, smerte og balance i det afficerede ben samt patientens gangfunktion.

Desuden er det formålet at vurdere patientens ressourcer og potentialer for at selvtræne efter instruktion og vejledning.

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (2) med særligt fokus på følgende

I anamnesen klarlægger fysioterapeuten

  • • tidligere og aktuelle funktionsevne

  • • smerter (VAS 0-10 anvendes)

  • • hjemlige forhold, herunder trapper og adgangsforhold

  • • sociale forhold, herunder fritidsaktiviteter

  • • patientens forventninger til og mål med fysioterapi

 

Inspektion af det afficerede ben

  • • hævelse og hæmatomer

  • • hudens farve

  • • muskelfylde, specielt i forhold til VMO (omfangsmål 6 og 10 cm over patella anvendes)

 

Palpation af afficerede ben

  • • UE’s vævsstruktur herunder hud, sener og muskler

  • • hudens temperatur

  • • patellas forskydelighed

  • • patellofemoral kreptitation

 

Stillings- og funktionsundersøgelse

  • • patientens evne til at vægtbære på afficerede ben samt at forflytte sig

  • • statisk og dynamisk balance

  • • patellas bevægelse under en aktiv fuld knæekstention samt under gang

  • • ganganalyse og vurdering af behov for ganghjælpemiddel

  • • tegn til hypermobilitet

 

Ledbevægelighedsundersøgelse

  • • aktiv og passiv ledbevægelighed af knæled på afficerede ben

  • • vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel

 

Muskelfunktionsundersøgelse

  • • aktive bevægelser over hofte-, knæ- og fodled med fokus på bevægekvalitet og muskelkraft

  • • isometrisk test og grov muskeltest af knæekstensorer inklusive VMO samt knæfleksorer. Endvidere tester fysioterapeuten muskelkraften i fodens plantar- og dorsalfleksorer samt hoftens ekstensorer og abduktorer

 

Specifikke test

  • • small knee bend med fokus på alignment i hofte, knæ og fod bilateralt (3).

  • • ”J”-sign (3)

 

Fysioterapeuten vurderer desuden gennem undersøgelsen patientens ressourcer og samarbejdsevner.

 

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne og med baggrund heri tilrettelægges individuel fysioterapeutisk behandling.

 

Fysioterapeutisk behandling

Den fysioterapeutiske behandling varierer efter om patienterne skal have almen eller specialiseret genoptræning.

 

Formål

Det overordnede formål med den fysioterapeutiske behandling ved en instruktion er, at patienten bliver i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet, indtil de opstarter genoptræning i alment regi, herunder at

  • • fysioterapeuten instruerer og lader patienten afprøver teknikker til at kontrollere hævelse og eventuelle smerter i det afficerede ben

  • • fysioterapeuten instruerer i selvtræning og lader patienten afprøve øvelser for bevægeligheden i knæleddet på det afficerede ben

  • • fysioterapeuten instruerer patienten i at aktivere og afprøve øvelser for muskelfunktionen i VMO i det afficerede ben

  • • fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver normalt gangmønster med eller uden albuestokke

  • • fysioterapeuten vejleder patienten i genoptagelse af sport og fritidsaktiviteter

  • • fysioterapeuten vurderer, om patienten skal tilbydes almen genoptræning eller specialiseret genoptræning

 

Det overordnede formål med den fysioterapeutiske specialiserede behandling er, at patienten genvinder tidligere funktionsevne herunder

  • • patienten hurtigst muligt opnår normal bevægelighed i knæleddet på det afficerede ben

  • • patienten opnår normal gangfunktion

  • • patienten opnår normal muskelfunktion i det afficerede ben samt over hoften

  • • patienten opnår normal balance og stabilitet på afficerede ben

  • • patienten lærer teknikker til at kontrollere hævelse og eventuelle smerter i det afficerede ben

  • • patienten bliver i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet

  • • patienten vejledes i genoptagelse af sport og fritidsaktiviteter

  • • vurdere om patienten skal tilbydes almen genoptræning eller specialiseret genoptræning

 

Behandlingen ved instruktion indeholder

Instruktion og udarbejdelse af almen genoptræningsplan

Ødemprofylakse og smertebehandling

 

Ødemprofylakse

Elevation, venepumpeøvelser og mobilisering modvirker eller mindsker ødem, reducerer smerter og forebygger udvikling af dyb venetrombose.

Hos de patienter, hvor knæet er ødematøst eller hæver op efter træning, anbefales patienten at elevere det afficerede ben over hjertehøjde. Elevation af benet anbefales udført efter behov.

Ødemprofylakse bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (4).

 

Kuldebehandling

Kulde har en smertedæmpende effekt via blokering af nerver og karkonstriktion.

Hos patienter med smerter i knæet anbefales patienten at bruge is som et led i smertebehandling. Det anbefales at bruge is i 20 minutter/timen ved behov (6).

Kuldebehandling bygger på evidensniveau 1 (6).

 

Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed modvirker og reducerer hævelse og adhærencedannelse i led og samt forebygger kapselskrumpning og bløddelsforkortning.

Fysioterapeuten instruerer patienten i aktive bevægeøvelser for knæleddet. Patienten anbefales at bevæge knæet hver vågne time og derudover udføre de udleverede ledbevægelighedsøvelser 5 gange i løbet af dagen. Eksempler på øvelser kan være: K35a, K1a, K1c, K1e og K6.

Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (7).

 

Træning af muskelstyrke

Træning af muskelstyrke forebygger muskelatrofi og medvirker til at genvinde muskelstyrke, med henblik på hurtigt at opnå tidligere funktionsevne.

Fysioterapeuten instruerer patienten i øvelser eksempelvis: K35a, K42, K3a og K1b med henblik på at få aktivitet og neuromuskulær kontrol af VMO. Patienten træner 12-15 gentagelser i 3-4 sæt, 3-4 gange ugentligt.

Træning af muskelstyrke bygger på evidensniveau 4 og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (5, 8-9).

 

Funktionstræning

Funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne.

Ved behov for albuestokke instruerer fysioterapeuten i gang med albuestokke samt vejleder i forhold til afviklingen af disse.

 

Information

Information medvirker til, at patienten genoptager fysiske aktiviteter på rette tidspunkt.

 

Patienten informeres om genoptagelse af sport

  • • cykling snarest efter skadens opståen

  • • brystsvømning cirka 2 måneder efter skadens opståen

  • • løb cirka 3 måneder efter skadens opståen (pas på med retningsskift)

  • • kontaktsport, vente 6 måneder

 

Specialiseret genoptræning indeholder

Specialiseret behandling

Ødemprofylakse og kuldebehandling

 

Ødemprofylakse

Elevation, venepumpeøvelser og mobilisering modvirker eller mindsker ødem, reducere smerter og forebygger udvikling af dyb venetrombose.

Hos de patienter, hvor knæet er ødematøst eller hæver op efter træning, anbefales patienten at elevere det afficerede ben over hjertehøjde. Elevation af benet anbefales udført efter behov.

Ødemprofylakse bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (4).

 

Kuldebehandling

Kulde har en smertedæmpende effekt via blokering af nerver og karkonstriktion.

Hos de patienter, hvor der er smerter i knæet, anbefales patienten at bruge is som et led i smertebehandling. Det anbefales at bruge is i 20 minutter ved behov (6).

Kuldebehandling bygger på evidensniveau 1 (6).

 

Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed modvirker og reducerer hævelse og adhærencedannelse i led og samt forebygger kapselskrumpning og bløddelsforkortning.

Fysioterapeuten instruerer patienten i aktive bevægeøvelser for knæleddet. Patienten anbefales at bevæge knæet hver vågne time og derudover udføre de udleverede ledbevægelighedsøvelser 5 gange i løbet af dagen. Eksempler på øvelser kan findes i pjecerne ”Strækøvelser for knæet” samt ”Bøjeøvelser for knæet” (7).

Fysioterapeuten instruerer, justerer og afprøver ledbevægelighedsøvelserne ved hver behandling.

Træning af ledbevægelighed bygger på evidensniveau 4 samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (7).

 

Træning af muskelstyrke

Træning af muskelstyrke skal forebygge muskelatrofi og medvirke til at genvinde muskelstyrke med henblik på hurtigt at opnå tidligere funktionsevne.

Fysioterapeuten instruerer ved første ambulante kontakt patienten i øvelser, for eksempel K35a, med henblik på at få aktivitet og neuromuskulær kontrol af VMO. Patienten træner 12-15 gentagelser i 3-4 sæt, 5-7 gange ugentligt.

Når patienten har opnået neuromuskulær kontrol af VMO, introduceres patienten til træning med en belastning på 50-60% af 1 RM, 12-15 gentagelser i 3-4 sæt, 3-4 gange ugentligt. Som udgangspunkt anvendes patientens egen kropsvægt.

Eksempel på øvelser kan være: K3a, K42, K1b, K59, F8 samt Caddi: 144, 1, 8, og 7 med elastik.

 

Senere, når patienten er i stand til at progrediere træningen, introduceres regelret styrketræning. Patienten instrueres i at træne med en belastning på 70-80% af 1 RM, i 3 sæt af 6-10 gentagelser, 3-4 gange ugentligt. Her bruges ekstern belastning såsom vægtmanchetter, elastik og sandsække (5, 8-9).

Fysioterapeuten instruerer, justerer og afprøver øvelserne sammen med patienten under hele genoptræningsforløb og kan eventuelt supplere behandlingen med Biofeed Back eller funktionel el-stimulation (FES) apparatur (1, 11).

Træning af muskelstyrke bygger på evidensniveau 4 og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (5, 8-9).

 

Træning af balance og stabilitet

Træning af balance og stabilitet medvirker til, at patienten opnår fuld motorisk kontrol af UE og derved kan færdes trygt samt at forebygge reluksationer på afficerede UE.

Balancetræning foregår hovedsageligt i funktioner, hvor patientens ligevægts- og afværgereaktioner udfordres. Eksempler på øvelser kan være: K51, F9 og F10 (1, 10-11).

Stabilitetstræning foregår hovedsagligt i forskellige bevægesituationer med fokus på alignment omkring knæet. Eksempler på øvelser kan være ”stjerneøvelser” 1-3, eller gang i blødt underlag (1, 10-11).

Træning af balance og stabilitet bygger på evidensniveau 3 og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (1, 10-11).

 

Funktionstræning

Funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne (1).

Ved behov for albuestokke instruerer fysioterapeuten i gang med albuestokke samt vejleder i afviklingen af disse.

 

Instruktion i selvtræning

Instruktion i selvtræning gør patienten i stand til at varetage træningen selv mellem kontakterne med fysioterapeuten. Selvtræning forebygger nedsat ledbevægelighed, mindsker hævelse, forbedrer stabiliteten omkring knæet, øger muskelstyrken i afficerede ben samt at patienten genvinder tidligere funktionsevne.

Patienten bør fortsætte selvtræningen i minimum 3 måneder (1).

Patienten instrueres i og afprøver øvelser samt gøres bekendt med principper for progression af disse. Øvelser fra Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingens øvelsesbank anvendes.

Selvtræning bygger på evidensniveau 3 og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (1).

 

Information

Information medvirker til, at patienten genoptager fysiske aktiviteter på rette tidspunkt.

 

Patienten informeres og vejledes om genoptagelse af sport

  • • cykling snarest efter skadens opståen

  • • brystsvømning cirka 2 måneder efter skadens opståen

  • • løb cirka 3 måneder efter skadens opståen (pas på med retningsskift)

  • • kontaktsport, vente 6 måneder

 

Hjælpemidler

Patienter låner albuestokke i Ortopædkirurgisk Ambulatorium.

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med henvisende læge, sygeplejersker i Ortopædkirurgisk Ambulatorium samt sekretariatet i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen.

 

Vedrørende efterbehandling

Fysioterapeuten afslutter patienten, når der er opnået fuld bevægelighed i fleksion og ekstension samt patienten er i stand til at aktivere VMO sufficient. Ved sidste behandling udarbejder fysioterapeuten, som udgangspunkt og i samarbejde med patienten, en almen genoptræningsplan til kommunen.

 

Referencer

  1. 1. Smith TO, Clark A, Chester R et al. A national survey of the physiotherapy management of patients following first-time patellar dislocation. Physiotherapy 97; 327-338; 2011

  2. 2. Hingebjerg P et al. Den fysioterapeutiske Undersøgelse 1998

  3. 3. Magee DJ. Orthopedic physical assessment 2008

  4. 4. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. København. Sundhedsstyrelsen. Set 9. sep. 2009

  5. 5. Bejer N, Lund H, Klinge K. Træning- i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2008

  6. 6. Raynor MC, Pietrobon R, Guller U et al. Cryotherapy after ACL reconstruction: a meta-analysis. J Knee Surg 2005; 18(2): 123-129

  7. 7. Harvey L, Herbert R, Crosbie J. Does stretching induce lasting increases in joint ROM. A systematic review. Physiotherapy Research International. 7(1): 1-13; 2002

  8. 8. Ratamess NA, Alver BA, Evetoch TK et al. Progression Models in Resistance Training for Healthy Adults. American college og sports medicin. 41(3):687-708; 2009

  9. 9. Rhea MR, Alver BA, Burkett LN et al. Meta-analysis to determine the dose responce for strength devolepment. Med. Sci. Sports Exerc. 35(3); 456-464; 2003

  10. 10. Smith TO, Davis L, Chester R et al. Clinical outcomes of rehabulitation for patients following lateral patella dislocation: a systematic review. Physiotherapy 96; 269-281; 2010

  11. 11. McConnell J. Rehabilitation and nonoperative treatment of patella instability. Sport Med. Arthrosc Rev. 15; 95-104. 2007