Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til ambulante patienter med førstegangs patellaluksation

 

1. Formål1

2. Beskrivelse1

2.1 Patientgruppe1

2.2 Overordnet fremgangsmåde2

2.3 Før patientkontakt2

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

2.3.2 Specielle forholdsregler2

2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse2

2.4.1 Formål2

2.4.2 Indhold3

2.4.3 Konklusion4

2.5 Fysioterapeutisk behandling4

2.5.1 Formål4

2.5.2 Indhold4

2.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling6

3. Referencer6

 

1. Formål 

Formålet med instruksen er at beskrive den ambulante fysioterapeutiske behandling til patienter med førstegangs patellaluksation med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i UE-Team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske behandling af patienter med patellaluksation behandlet konservativt i det ambulante forløb

 

2. Beskrivelse

2.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med førstegangs patellaluksation, som er henvist til ambulant fysioterapeutisk behandling. Patienterne behandles konservativt med Don Joy skinne på Ortopædkirurgiske Afdelinger på Aalborg Universitetshospital.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have hævet og smertende knæled med nedsat aktiv og passiv bevægelighed samt generelt nedsat muskelstyrke af ben- og glutealmuskulaturen på afficerede side. Specielt har patienterne svært ved at kontrahere musculus vastus medialis obliquus (VMO) sufficient. Desuden har mange patienter nedsat balance på afficerede underekstremitet (UE) og kan være nervøse for at belaste benet (1). Patienterne går med albuestokke ved forløbets start.

Patientgruppen består overvejende af fysisk aktive børn og unge, som er raske og uden tidligere kontakt til hospital.

 

2.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienter, som ikke har en ostokondralskade, behandles i det akutte forløb på skadestuen, hvor lægen anlægger Don Joy skinne låst i 0/30 grader i 14 dage. Efter cirka 14 dage indkaldes patienten til kontrol i Ortopædkirurgisk Ambulatorium på Aalborg Universitetshospital, hvor lægen seponerer skinnen samt vurderer, om patienten skal have en almen eller en specialiseret genoptræningsplan. De patienter, som henvises til specialiseret genoptræning, er ofte kendetegnet ved bevægeindskrænkning over knæled og/eller VMO insufficiens.

Ved behov for specialiseret fysioterapeutisk behandling kan patienterne tilbydes fysioterapi op til 2-3 gange ugentligt.

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på smerte, hævelse, bevægelighed samt muskelstyrke og -funktion i det skadede knæ. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten den fysioterapeutiske behandling, herunder smertebehandling, aktiv og passiv træning af ledbevægelighed og muskelstyrke samt funktions- og gangtræning. Desuden bliver patienten instrueret i selvtræningsøvelser.

Patienter med manglende aktiv quadricepskontraktion kan tilbydes behandling med neuromuskulær elektrisk stimulation (NMES).

Efter endt specialiseret fysioterapeutisk behandling udarbejder fysioterapeuten som oftest en almen genoptræningsplan med henblik på fortsat kommunal genoptræning.

 

2.3 Før patientkontakt

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • henvisende læges behandlingsplan, herunder specielle forholdsregler

  • • patientens almene tilstand før og efter traumet

  • • relevante bidiagnoser

  • • aktuelle og tidligere funktionsevne

 

2.3.2 Specielle forholdsregler

Genoptræningen følger de gældende retningslinjer for Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.

Genoptagelse af fysisk aktivtet og sport:

  • • Cykling på kondicykel når skinnen er seponeret. Tid for opstart af almindelig cykling vurderes af fysioterapeuten

  • • Brystsvømning cirka 2 måneder efter skadens opståen

  • • Løb cirka 3 måneder efter skadens opståen (pas på med retningsskift)

  • • Kontaktsport 6 måneder efter skadens opståen

 

2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

2.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne med særligt fokus på bevægelighed i knæ samt muskelfunktion af specielt VMO, hævelse, smerte og balance samt patientens gangfunktion.

Desuden er det formålet at vurdere patientens ressourcer og potentialer for at selvtræne efter instruktion og vejledning.

 

2.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som hovedregel følgende:

 

2.4.2.1 I anamnesen klarlægges

  • • Tidligere og aktuelle funktionsevne

  • • Smerter (numeric rating scale (nrs) 0-10 anvendes)

  • • Hjemlige forhold, herunder trapper og adgangsforhold

  • • Sociale forhold, herunder fritidsaktiviteter

  • • Patientens forventninger til og mål med fysioterapi

 

2.4.2.2 Inspektion

  • • Hævelse og hæmatomer

  • • Hudens farve

  • • Muskelfylde, specielt i forhold til vmo (omfangsmål 6 og 10 cm over patella anvendes)

 

2.4.2.3 Palpation

  • • UE’s vævsstruktur herunder hud, sener og muskler

  • • Hudens temperatur

  • • Patellas forskydelighed

  • • Patellofemoral kreptitation

 

2.4.2.4 Funktionsundersøgelse

  • • Patientens evne til at vægtbære på afficerede ben samt at forflytte sig

  • • Statisk og dynamisk balance

  • • Patellas bevægelse under aktiv fuld knæekstention samt under gang

  • • Ganganalyse og vurdering af behov for ganghjælpemiddel

  • • Tegn til hypermobilitet

  • • Smertereduktion ved korrektion af alignment

 

2.4.2.5 Ledbevægelighedsundersøgelse

  • • Aktiv og passiv ledbevægelighed af knæled på det skadede ben

  • • Vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel

 

2.4.2.6 Muskelfunktionsundersøgelse

  • • Aktive bevægelser over hofte-, knæ- og fodled med fokus på bevægekvalitet og muskelkraft

  • • Isometrisk test og grov muskeltest af knæekstensorer inklusive vmo samt knæfleksorer.

  • • Test af muskelkraft i fodens plantar- og dorsalfleksorer samt hoftens ekstensorer og abduktorer

 

Specifikke test

Small knee bend med fokus på alignment i hofte, knæ og fod bilateralt (2).

 

Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne vurderes i forbindelse med undersøgelserne.

 

2.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri tilrettelægges den individuelle fysioterapeutiske behandling.

Patienter med nedsat ledbevægelighed og besvær med at aktivere VMO fortsætter i specialiseret fysioterapi.

Patienter med primært nedsat muskelstyrke og -funktion henvises til almen genoptræning i kommunalt regi.

 

2.5 Fysioterapeutisk behandling

2.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er, at patienten genvinder tidligere funktionsevne, herunder:

  • • Normal bevægelighed i knæleddet på det afficerede ben

  • • Normal gangfunktion, balance og stabilitet

  • • At patienten lærer teknikker til at kontrollere hævelse og eventuelle smerter i det skadede ben

  • • At patienten bliver i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet

  • • Patienten vejledes i genoptagelse af sport og fritidsaktiviteter

  • • Vurdere om patienten skal tilbydes almen genoptræning

 

2.5.2 Indhold

2.5.2.1 Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke og reducere hævelse, reducere smerte og forebygge udvikling af dyb venetrombose (3–6).

Ved hævelse omkring knæ og/eller underben instruerer fysioterapeuten patienten i lejring med elevation af det opererede ben over hjertehøjde. Elevation af benet foretages efter behov og fysioterapeuten instruerer patienten i at tilpasse sit aktivitetsniveau efter grad af hævelse.

Ved behov instruerer fysioterapeuten i venepumpeøvelser.

Elevation af benet med 30 gr. fleksion i hoften og 30 gr. fleksion i knæet har i et RCT vist at reducere hævelse efter TKA (7) (L1).

 

2.5.2.2 Kuldebehandling

Formålet med kuldebehandling er at reducere postoperativ smerte (8).

Ved smerter i det opererede ben i forbindelse med træning instruerer fysioterapeuten i brug af ispakning, hvilket bør ske i kombination med elevation af benet i hvile. Patienten instrueres i at anvende ispakning efter behov men dog maksimalt 20-30 minutter hver time.

Kuldebehandling til patienter med førstegangs patellaluksation bygger på evidens og konsensus blandt eksperter i behandling af patellaluksation (9) (L5). Kuldebehandling har vist at have signifikant effekt til postoperative smerter efter rekonstruktion af forreste korsbånd, mens der er ikke effekt på bevægelighed og hævelse (L1) (8).

2.5.2.3 Funktionstræning

Tidlig funktionstræning forebygger immobiliseringsfølger og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne.

Ved første kontakt 14 dage efter operationen træner fysioterapeuten patienten i almindelig gang og i gang på trappe. Fysioterapeuten vurderer sammen med patienten, om der fortsat er behov for ganghjælpemidler. Desuden trænes de funktioner patienten har svært ved at udføre eksempelvis rejse/sætte sig eller tage sko på.

Funktionstræning bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

 

2.5.2.4 Træning af ledbevægelighed

Formålet med træning af ledbevægelighed er at modvirke og reducere hævelse og adhærencedannelse samt forebygge kapselskrumpning og bløddelsforkortning.

Fysioterapeuten instruerer patienten i aktive bevægeøvelser for knæleddet. Patienten anbefales at bevæge knæet til yderstilling i henholdsvis fleksion og ekstension hver vågne time og derudover udføre de udleverede ledbevægelighedsøvelser 5 gange i løbet af dagen.

Fysioterapeuten instruerer, justerer og afprøver ledbevægelighedsøvelserne ved hver behandling.

En klinisk guideline (9) (L1) anbefaler (grad C), at der udføres øvelser, herunder ledbevægelighedsøvelser med henblik på at fremme knæfunktion og forebygge re-luksation .

Træning af muskelstyrke bygger på evidens og konsensus blandt eksperter i behandling af patellaluksation (9) (L4).

 

2.5.2.5 Træning af muskelstyrke

Træning af muskelstyrke forebygger muskelatrofi og medvirker til at genvinde muskelstyrke med henblik på hurtigt at opnå tidligere funktionsevne.

Fysioterapeuten instruerer ved første ambulante kontakt patienten i øvelser med henblik på at få aktivitet og neuromuskulær kontrol af VMO. Patienten træner 12-15 gentagelser i 3-4 sæt, 5-7 gange ugentligt.

Når patienten har opnået neuromuskulær kontrol af VMO introduceres patienten til træning med en belastning på 50-60% af 1 repetition maximum (RM), 12-15 gentagelser i 3-4 sæt, 3-4 gange ugentligt. Som udgangspunkt anvendes patientens egen kropsvægt.

Senere, når patienten er i stand til at progrediere træningen, introduceres styrketræning. Patienten instrueres i at træne med en belastning på 70-80% af 1 RM i 3 sæt af 6-10 gentagelser, 3-4 gange ugentligt. Her bruges ekstern belastning såsom maskiner, benpres,vægtmanchetter, elastik og sandsække (10).

Fysioterapeuten instruerer, justerer og afprøver øvelserne sammen med patienten under hele genoptræningsforløb og kan eventuelt supplere behandlingen funktionel el-stimulation (NMES) apparatur (se nedenfor).

En klinisk guideline baseret på et systematisk review og følgende ekspertvurdering (9) (L1) anbefaler (grad C), at der udføres øvelser, herunder styrkende øvelser for quadriceps og VMO, med henblik på at fremme knæfunktion og forebygge re-luksation. Der mangler konsensus om de mest optimale fysioterapeutiske behandlingsmetoder, frekvens og dosis (9,11). I et RCT med 50 patienter er der ikke påvist klinisk signifikant forskel på, om patienterne har fået generelle styrkeøvelser af quadricepsmuskulatoren eller specifikke VMO øvelser (12). Træning af muskelstyrke bygger på evidens og konsensus blandt eksperter i behandling af patellaluksation (9) (L4).

 

2.5.2.6 Neuromuskulær elektrisk stimulation (NMES)

Formålet med NMES er at øge effekten af styrketræning af musculus quadriceps specielt VMO.

Fysioterapeuten anvender som udgangspunkt, programmet ”motor point under rehabilitation” til at finde korrekt placering af elektroder. Programmet ”inaktivitetsatrofi under rehabilitation” indeholder standardindstillinger til patientgruppen. Vejledning til placering af elektroder findes i manual til apparaterne (Theta 500). Strømstyrkestyrken progredieres, så der sigtes mod stimulering ved den maksimalt tolerede strømstyrke. Patienten skal arbejde aktivt under kontraktionerne.

NMES-apparater kan udlånes fra Det Centrale Hjælpemiddeldepot.

Træning med NMES kan øge styrken i musculus quadriceps og knæfunktion efter menisk- eller bruskskader L2 (13–15). Behandling med NMES til patienter med førestegangspatellaluksation bygger på evidens og konsensus blandt eksperter i behandling af patellaluksation (9) (L5).

 

2.5.2.7 Træning af balance og stabilitet

Træning af balance og stabilitet forebygger reluksation og medvirker til at patienten opnår fuld motorisk kontrol af UE og derved kan færdes trygt.

Balancetræning foregår hovedsageligt i funktioner, hvor patientens ligevægts- og afværgereaktioner udfordres.

Stabilitetstræning foregår hovedsageligt i forskellige bevægesituationer med fokus på alignment omkring knæet.

Træning af balance og stabilitet bygger konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5). 

 

 

2.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Fysioterapeuten afslutter patienten, når der er opnået aktiv bevægelighed svarende til 0-110 grader samt patienten er i stand til at aktivere VMO sufficient. Ved sidste behandling udarbejder fysioterapeuten som udgangspunkt og i samarbejde med patienten en almen genoptræningsplan til kommunen.

 

3. Referencer

1. Smith TO, Chester R, Clark A, Donell ST, Stephenson R. A national survey of the physiotherapy management of patients following first-time patellar dislocation. Physiotherapy [Internet]. 2011;97(4):327–38. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2011.01.003

2. Sahrmann SA. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. London: Mosby; 2002.

3. Kjær M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr læger. 2006;168(49):4322–4.

4. Rittig-Rasmussen B. Fysioterapi til mennesker med smerter. Danske Fysioterapeuter . 2014;1–12.

5. Raynor MC, Pietrobon R, Higgins LD, Guller U. Cryotherapy After ACL Reconstruction. J Knee Surg. 2005 Jun 1;18(2):123–9.

6. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080

7. Li B, Wen Y, Liu D, Tian L. The effect of knee position on blood loss and range of motion following total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2012 Mar;20(3):594–9.

8. Raynor MC, Pietrobon R, Higgins LD, Guller U. Cryotherapy After ACL Reconstruction. J Knee Surg. 2005;18(2):123–9.

9. Vetrano M, Oliva F, Bisicchia S, Bossa M, Carli A De, Lorenzo L Di, et al. I.S.Mu.L.T. first-time patellar dislocation guidelines. Muscles Ligaments Tendons J [Internet]. 2017 [cited 2020 Aug 4];7(1):1. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5505576/

10. Beyer N, Lund H, K K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 368 sider, illustreret.

11. Smith TO, Davies L, Chester R, Clark A, Donell ST. Clinical outcomes of rehabilitation for patients following lateral patellar dislocation: A systematic review. Physiotherapy [Internet]. 2010;96(4):269–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.physio.2010.02.006

12. Smith TO, Chester R, Cross J, Hunt N, Clark A, Donell ST. Rehabilitation following first-time patellar dislocation: A randomised controlled trial of purported vastus medialis obliquus muscle versus general quadriceps strengthening exercises. Knee [Internet]. 2015;22(4):313–20. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.knee.2015.03.013

13. Logerstedt DS, Scalzitti DA, Bennell KL, Hinman RS, Silvers-Granelli H, Ebert J, et al. Knee pain and mobility impairments: meniscal and articular cartilage lesions. Revision 2018. Vol. 48, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Movement Science Media; 2018. p. 125.

14. Akkaya N, Ardic F, Ozgen M, Akkaya S, Sahin F, Kilic A. Efficacy of electromyographic biofeedback and electrical stimulation following arthroscopic partial meniscectomy: A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012 Mar;26(3):224–36.

15. Oravitan M, Avram C. The effectiveness of electromyographic biofeedback as part of a meniscal repair rehabilitation programme. J Sport Sci Med. 2013;12(3):526–32.