Fosterovervågning under fødslen ved hjælp af STAN

Formål

Formålet med fosterovervågning under fødslen er at identificere de fostre, der er i en eller anden grad er udsat for hypoksi. CTG er en god metode til at identificere de fostre der har overskud og som tåler fødslens belastning, idet normal CTG også svarer til normale tilstande hos fostret, men når CTG er afvigende eller patologisk er det ikke altid ensbetydende med, at fostret er tilsvarende påvirket. Det er derfor nødvendigt med et supplement til CTG for at kunne identificere de fostre, der reelt er truet af hypoksi i fødselsforløbet. STAN supplerer CTG godt fordi det giver et kontinuerligt billede af fosterets iltningsforhold under fødslen.

Definition af begreber

STAN systemet bruger en analyse af ST–intervallet i fostrets EKG, idet der ved iltmangel i hjertemuskulaturen opstår forandringer i dette interval. Apparatet identificerer automatisk ændringer i T–tak og ST–segment og analyserer og digitaliserer disse ændringer.  

Bifasiske ST: Ændringer i ST–segmentets form som følge af hypoksiens direkte påvirkning af hjertemuskulaturen. Et udtryk for hypoksi, men hvor fostret ikke har nået at aktivere sine forsvarsmekanismer endnu. Ved langvarig hypoksi, hvor fostret omvendt har opbrugt sine forsvarsmekanismer, og derved har en reduceret funktion af hjertemuskulaturen, kan der også opstå bifasiske ST men da oftest kontinuerlige.

Episodisk basisliniestigning: Ved begyndende kortvarig hypoksi reagerer fostret med adrenalinfrigørelse, og T/QRS–kvotienten stiger kortvarigt men vender tilbage indenfor 10 minutter. Basisliniestigning: Ved længerevarende hypoksi er adrenalinfrigørelsen mere udtalt og der ses en stigende T/QRS–kvotient som fortsætter udover 10 minutter.

STAN er et supplement til CTG, og klinikken – herunder fødslens varighed, fosterets ressourcer, fostervandets farve, temperaturforhøjelse hos mater – bør altid være med i overvejelserne ved vurdering af forløsningstidspunkt og – måde.

Beskrivelse

Rekommandationer for klinisk anvendelse af STAN

Ved registreringens start sikres:

CTG/pH/STAN:

Det optimale fosterovervågningssystem må sikre, at der udføres nødvendige og kun nødvendige indgreb under fødslen for at undgå skader på mor og barn. Et sådant system må derfor kunne identificere følgende 4 kategorier:
 

CTG er en god metode til at finde fostre i kategori 1,2 og 4. Er CTG normalt er der meget stor sandsynlighed for, at fosteret ikke har hypoxi. På samme måde er CTG god til at finde fostre, der er stærkt truede (kategori 4), dvs. et præterminalt CTG tyder på, at fosteret har asfyksi.
Imidlertid vil der i 50 % af CTG overvågninger under fødslen være CTG-forandringer, der ikke er specifikke nok til at gradere, hvor truet barnet er. Denne usikkerhed omkring tolkning af CTG kan føre til forsinkelse af et nødvendigt indgreb, ligesom det kan føre til unødvendige operative forløsninger med øget risiko for mor og barn til følge.

STAN-systemet kombinerer vanlig CTG teknologi med analyse af fosterets EKG.
STAN står for ST-ANalyse.
STAN er baseret på, at EKGets ST-interval hos fostre afspejler hjertemuskulaturens funktion i forbindelse med belastning og eventuel iltmangel.
Metoden indebærer, at man kontinuerlig og med større sikkerhed under fødslen kan skelne tilfælde af betydende iltmangel hos fosteret fra tilfælde af forbigående iltmangel, f.eks. som følge af kortvarig navlesnorskomplikation.
Det er afgørende, at de kliniske retningslinjer altid overholdes, når STAN anvendes.(se bilag 1og 2).


STAN er altid et supplement til CTG. Kliniske fund dvs. faktorer som fødslens varighed, fostervandets farve, temperaturforhøjelse hos den fødende og fosterets ressourcer (IUGR, IDDM hos moderen) altid skal være med i overvejelserne ved vurdering af forløsningstidspunkt og -måde.

Guidelines
 

Betingelser for at STAN kan anvendes:

Hvornår bør STAN ikke anvendes:

Indikationer for STAN:

Anden indikation for STAN kan være:

Ved STAN registreringens start:

Kortvarige eller længerevarende stigninger i basislinjen og ændringer i ST segmentets udseende fremkommer som events. Da STAN apparatet skal bruge de første 20 min. til at finde ST-basislinjen, kan man ikke forvente en event i form af basislinjestigning de første 20 min.

Ved dårlig signalkvalitet gælder:

Ved event:

Alle events skal tolkes på det tidspunkt, de opstår, dvs. ud fra det aktuelle CTG. Ikke ud fra tidligere eller senere CTG klassificeringer.

Ved normalt CTG skal der ikke reageres på eventuelle events.

Ved afvigende eller patologisk CTG skal der altid reageres på eventuelle signifikante events.

Ved præterminalt CTG skal der forløses umiddelbart. Man kan ikke forvente events, da fosteret har opbrugt sine ressourcer, og der kommer derfor ingen forandringer i foster-EKG.

Ved signifikant event:
I udvidelsesfasen har man op til 15-30 minutter til at handle, forløse eller finde og eliminere en evt. ydre årsag til hypoxi (maternel hypotension, overstimulation af vearbejdet, vestorm eller lignende).
Sectio ordineres således som rødt eller gult på vores sædvanlige kriterier. Vi forventer fortsat flest gule sectioer også ved STAN-forandringer.

I presseperioden (aktiv presseperiode) skal der forløses straks.

For STAN-certificerede:
Det er frivilligt om man vil anvende STAN eller vurdere fosterets tilstand ved CTG og evt. skalp-ph.
Når STAN-systemet er i anvendelse, kan der selvfølgelig fortsat tages skalp-pH ved behov.

For ikke-STAN-certificerede:
Fosterets tilstand vurderes på CTG-delen, som tidligere. Der suppleres med skalp-pH på indikation.
Det noteres i journalen, om STAN-delen vurderes eller ej.

Skalp-pH:

Temperaturforhøjelse hos moderen til 38º eller mere:
Der gives tablet Panodil 1 gram Antibiotika efter vanlige instruks.
Der kan optræde bifasiske ST på grund af infektion og temperaturforhøjelse. Der skal alligevel reageres på signifikante bifasiske events, da de er udtryk for at barnet er udsat for stress, det ikke kan håndtere. Tag evt. pH.
T/QRS forandringer vil være signifikante og påvirkes ikke af infektion eller temperaturforhøjelse.
Forhøjet temperatur fører til øget stofskifte hos fosteret. Dette øger behovet for ilt og en effektiv blodcirkulation. Fosteret bliver takykard. Det stigende iltbehov giver mindre reserver, så fosterets evne til at håndterer en hypoxi kan svækkes. Risiko for cerebral skade øges. Fødselsforløbet skal ikke være for langt. (Se særskilt instruks vedrørende temperaturforhøjelse i fødslen).
Takykardien forsvinder ofte, hvis temperaturen nedsættes med Paracetamol og væske til moderen.

Ved STAN-registreringens afslutning:
Der dobbeltafnavles.
Der tages navlesnors-ph i både arterie og vene.
Når der er afnavlet dobbelt kan man vente 30 min. inden pH tages.
Når prøverne er taget, skal de bestemmes umiddelbart ellers skal de lægges på is og bestemmes inden for 10 min.

CTG-klassificering:
Det er nødvendigt med et meget præcist og entydigt klassificeringssystem for CTG, da STAN-events skal vurderes i forhold til CTG.

I STAN-terminologien findes 4 typer CTG:

Normalt CTG:
Basislinje 110-150 slag/minut
Variabilitet 5-25 slag/minut
Accelerationer 2/20 minut
Decelerationer:

Afvigende CTG:
Basislinje 100-110 slag/min eller 150-170 slag/min eller kort episode med bradykardi.
Variabilitet over 25 slag/min eller under 5 slag/min i over 40 min, men under 60 min.
Ukomplicerede variable decelerationer med varighed under 60 sek. og slagtab over 60 slag.
Ingen accelerationer i mere end 40 minutter.
En kombination af flere afvigende faktorer giver et patologisk CTG.

Patologisk CTG:
Basislinje 150-170 slag/min og nedsat variabilitet, eller over 170 slag/min eller bestående bradykardi.
Variabilitet under 5 slag/min i over 60 min eller sinusoidalt mønster.
Komplicerede variable decelerationer med varighed over 60 sek. eller tilbagevendende uniforme sene decelerationer.
Ingen accelerationer i mere end 60 minutter.
En kombination af flere afvigende faktorer giver et patologisk CTG.

Præterminalt CTG:
Totalt ophævet variabilitet og reaktivitet med eller uden decelerationer eller bradykardi.

Basislinje:
Hjertefrekvensens basislinje defineres som fosterhjertets frekvens mellem veerne, registreret i mindst 10 min.
En vurdering skal derfor foretages i vefrie intervaller, hvis der forekommer decelerationer.

Variabilitet:
Variabiliteten er slag-til-slag variationer, som ikke er accelerationer eller decelerationer. Båndbredden for disse variationer kan ses som et mål for variabiliteten.
Variabiliteten er den vigtigste parameter, når CTG benyttes til at identificere hypoxi hos fosteret.
Ved ekstern registrering er den kliniske vurdering af variabiliteten mere usikker. Årsagen er, at slag-til-slag variabiliteten baserer sig på, at hvert eneste hjerteslag registreres. Ved ekstern registrering anvendes en ultralydstransducer til at opfange hjerteslagene. Denne teknik baseres på, at flere på hinanden følgende hjerteslag fortløbende slås sammen. samtidig er det normalt, at variabiliteten kan overvurderes på grund af lejeforandringer mellem ultralydstransduceren og fosterhjertet. Derved kan ultralydssignalet ændre udseende. Er der tvivl om variabiliteten eller vurderes variabiliteten nedsat ved ekstern registrering er der derfor indikation for skalpelektrode.
Caputelektroden registrerer hjertefrekvensen gennem QRS-komplekserne, og er derfor bedre til at finde hvert enkelt hjerteslag.

Sinusoidalt mønster:
Et sinusoidalt mønster betyder en periodisk tilbagevendende, svingende hjertefrekvens uden normal variabilitet. Der er ingen accelerationer.
Ses ved:

Accelerationer:
En acceleration er en forbigående stigning i hjertefrekvensen på mere end 15 slag/min i mere end 15 sek.
Et reaktivt CTG har mindst 2 accelerationer på 20 min.

Decelerationer:
En deceleration er et forbigående fald i hjertefrekvensen med mere end 15 slag i mere end 15 sek.

Der er 2 hovedtyper af decelerationer: Uniforme og variable:

Decelerationer måles med hensyn til varighed på det sted, hvor de er bredest.
Der skal være mindst 2 decelerationer før CTG er afvigende eller patologisk.

Kort bradycardiepisode:
En forlænget deceleration indebærer en enkelt episode med bradykardi.
Bradykardi defineres som en hjertefrekvens på mindre end 80 slag /min i mere end 2 minutter eller en hjertefrekvens på mindre end 100 slag/min i mere end 3 minutter.
Som regel har forlængede decelerationer et godartet forløb, og skyldes oftest vagusrefleks hos fosteret.
Årsager kan være: moderen i rygleje, moderen kaster op, tryk på caput (skalp-pH, vaginal eksploration), tryk på bulbus oculi.

Bestående bradykardi:
Bradykardi i mere end 3 minutter.
Hvis der er mindre end 100 slag/minut i mere end 10 minutter eller mindre end 80 slag/minut i mere end 3 minutter.

Veer:
Fosteret behøver som regel 60 til 90 sek. mellem veerne for at komme sig, på grund af den kortvarigt nedsatte ilt og kuldioxid udveksling i placenta under veen.
Ved vestimulation skal man være opmærksom på dette og skrue ned/lukke for drop ved tegn på hypoxi. Højst 5 veer på 10 minutter.

Kvalitet af registreringen:
En registrering er teknisk i orden, hvis 80 % af signalerne opfanges.
Er der indikation for CTG registrering skal den være teknisk i orden, hvis det er muligt.
Er en ekstern registrering dårlig, skal der sættes skalpelektrode. Kan dette ikke gøres må man skrive i journalen, at effektiv registrering ikke er mulig, f.eks. på grund af adipositas.

STAN:
Foster EKGets QRS-kompleks er meget stabilt. Et almindeligt CTG-apparat benytter R-R intervallet til beregning af hjertefrekvensen. STAN-systemet kombinerer dette med måling af ændringer i ST-segmentet og T-takkens højde. T/QRS komplekset er et indirekte mål for T-takkens højde.
Ved den normale fødsel er der tilstrækkelig ilt til stede, til, at fosteret kan benytte aerobt stofskifte. Der er positiv energibalance og ST er stabilt. Ved hypoxi kræves det samme hjertearbejde, og energibalancen bliver negativ. Fosteret er nødt til at benytte sig af anaerobt stofskifte.
Dette fører til forandringer i ST-segment og T-tak.

STAN registrerer ændringer i disse parametre.
Normalt har fosteret en relativ konstant T/QRS kvotient. Der er ikke stigninger i T/QRS eller bifasiske ST.
ST-ANalysen er udformet på en sådan måde, at man kan følge et forløb og opfange en situation, hvor fosteret reagerer på hypoxi. Registreringen kan starte så sent i hypoxiforløbet, at ressourcerne allerede er brugt op. I en sådan situation kan T/QRS kvotienten være konstant, men CTG-mønsteret vil da være præterminalt, og der vil ikke komme events.
Et sundt foster, der udsættes for iltmangel, reagerer kraftigt, og som regel med en episodisk T/QRS stigning, fordi forsvarsevnen er god.
Et foster, der har været udsat for langvarig belastning, har ikke samme evne til kraftig reaktion. Reaktionsmåden er i første omgang ofte bifasisk ST. Basislinje T/QRS-stigning kan også forekomme. Et sådant foster har ikke samme evne til kraftig reaktion, som det sunde foster, og øgningen af T/QRS-kvotienten er som regel mindre udtalt. Et belastet foster kan f.eks. være et vækstretarderet foster eller et foster, der har været udsat for flere hypoxiperioder.
Der vurderes efter de beskrevne retningslinjer.
Ved præterminalt CTG er variabiliteten væk.


Basislinje T/QRS-stigning:
Systemet behøver mindst 20 T/QRS-komplekser i 20 min til at udregne basislinjen. Den laveste T/QRS median er referencen. Systemet bruger en referencebasislinje, som udregnes på baggrund af de sidste 3 timers registrering.
For at udregne en basislinje T/QRS-stigning behøves 10 T/QRS-komplekser over 10 min. Hvis der er mindre end 10 T/QRS-komplekser registreret på 10 min, er der dårlig signalkvalitet, og man må tolke manuelt ved at se på STAN-kurven, da STAN ikke automatisk vil udkomme med event i denne situation. Omvendt kan man regne med en event, hvis den er der.
En basislinjestigning på 0,05 er signifikant, men skal tolkes i forhold til CTG.
En basislinje T/QRS-stigning afspejler en mere langvarig belastning, hvor fosteret har svært ved at kompensere for belastningen. Stigningen i basislinjen kan være til stede i flere timer.
Af og til ses en begrænset stigning i T/QRS basislinjen, som reaktion på den generelle aktivering, fødslen indebærer. I disse tilfælde er der normalt CTG, og der skal ikke reageres.

Episodisk T/QRS-stigning:
Defineres som en stigning, der varer under 10 minutter. Oftest er den kort, varer 1 eller 2 min. Kan være signifikant, hvis den er over 0,10, men tolkes i forhold til CTG.

Graden af T/QRS-stigningen afspejler den akutte belastning, fosteret udsættes for:
Fysiologisk svarer en episodisk T/QRS-stigning til en kortvarig hypoxi, hvor fosteret må benytte anaerob metabolisme for at opretholde hjertets funktion.

 

Bifasiske ST:
Fysiologien bag bifasiske ST er relateret til myokardiets arbejde og sammenhængen mellem endokardiet og epikardiet. Så vidt vi ved, illustrerer bifasiske en ubalance mellem de 2 lag i timingen af ion transport, da perfusionstrykket i endokardiet altid er det laveste, mens det mekaniske tryk er det højeste. Det betyder, at enhver nedsættelse af hjertets arbejde kan forårsage bifasiske, med mindre myokardiet er generelt aktiveret, bl.a. beta-receptor aktivering.
Så ikke kun hypoxi, men alle faktorer, der kan ændre på ion balancen og hjertets arbejde kan give anledning til bifasiske ST.

I følgende situationer ses bifasiske:

Fostre, som udviser bifasiske ST, er sædvanligvis ikke i en situation med akut hypoxi og metabolisk acidose, men viser, at hjertet har været belastet. Kan være et varsel om, at fosteret senere vil få forandringer på grund af hypoxi.
Uanset af hvilken årsag bifasiske ST opstår under STAN-registrering, skal der reageres på dem, hvis de er signifikante i forhold til CTG. Man skal se bifasiske ST som tegn på, at fosteret er udsat for stress, som det ikke kan håndtere og gribe ind uanset årsagen til dette stress.
At registrere bifasiske kræver god EKG signalkvalitet.

Episoder af bifasiske ST:
En episode er mere end 2 bifasiske ST grad 2 eller3. Der må ikke være mere end 1 T/QRS ratio (1 kryds) uden bifasisk markering mellem de bifasiske.Afvigende CTG: Signifikant ved mere end 2 episoder med mere end 2 bifasiske grad 2 elle 3.
Patologisk CTG: Signifikant ved mere end 1 episode med mere end 2 bifasiske grad 2 eller 3.
 

Diagnosekoder:
ZZ4223 Kardiotokografi

ZZ2688 STAN

MAC05 Hindesprængning (ev.)

Referencer
Anna-Karin Sundstrøm, David Rosen, K G Rosen: Fosterovervågning
Sandbjerg 2002: Fosterovervågning under fødslen ved hjælp af STAN
Isis Amer-Wåhlin et all. Cardiotocography versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: A Swedish randomised controlled trial. The Lancet, 18-8-2001,vol.358,no 9281,side 534-538.
Hver måned offentliggøres 5 nye CTG+ST registreringer. Findes på www.neoventa.com. Klik på Research news. Klik på FECG. ST webside og følg instruktionerne.
Sandbjerg 2007

Norén, Håkan, MD et al. ; "STAN in clinical practice – The outcome of 2  years of regular use in the city of Gothenburg", American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006.

Mistry RT, Neilson JP. Intrapartum fetal ECG plus heart

rate recording. Oxford: The Cochrane Library Issue 2, 1998.