Skelepatient forløbs beskrivelse

Formål:

Beskrive patientforløb hos skelepatienter, herunder anamnese, objektiv undersøgelse, behandling og kontroller

Definition af begreber

PD: Prismedioptrier

Patient forløb

Anamnese

1. 1. Allergi

2. 2. Medicin (Husk AK-behandling, persantin eller acetylsalicylsyre)

3. 3. Evt. tidligere almene sygdomme

4. 4. Tidligere behandling for øjensygdomme, specielt skelen med operationsbeskrivelse

5. 5. Familiære dispositioner, specielt til øjenlidelser

6. 6. Aktuelle sygehistorie, herunder:

• • Debut af aktuelle

• • Skelens art (indad/udad/højde) og variabilitet

• • Kosmetiske eller sociale gener

• • Dobbeltsyn

Objektiv undersøgelse:

1. 7. Øjensygeplejersken foretager:

1. 1. 1. Måling af patientens briller

   2. 2. Autorefraktion

   3. 3. Evt. trykmåling med ”I-care” eller lufttonometer

2. 8. Øjenlægen eller ortoptisten undersøger endvidere følgende når det er relevant:

   1. 1. Synsstyrken. Der anvendes optimal brille når den subjektive refraktion kan bestemmes. Der anvendes tavle som er tilpasset alderen

• • ≤ ca. 3 år: Preferential looking (Teller- eller Cardiff-kort)

• • > 3, ≤6-7 år: Østerbergs tavle eller Kay pictures

• • > 6 år hos normalt udviklede børn: Projektionstavle med f.ex bogstaver

1. 1. 2. Externa, lejring og hovedstilling

   2. 3. Bedømmelse af øjenstilling, motilitet, comitans, A/V–mønster og bevægeindskrænkning

   3. 4. Skelevinkel ad modum Hirschberg

   4. 5. Cover-/ uncover test

   5. 6. Prisme-cover test for nær og afstand

   6. 7. Om muligt Lee screen ved paretisk eller restriktiv skelen

   7. 8. Om muligt Maddox Wing

   8. 9. Konvergensnærpunkt og akkomodation ved fori

   9. 10. Fusionsbredde, 4D test ved mikrostrabismus med central scotom

   10. 11. Bagolini, Schober, Worth 4- lys

   11. 12. Stereopsis ved TNO, Lang, Wirt/Titmus

   12. 13. Undersøgelse af diplopi ved prismeopretning

Øjendrypning hvis det er indiceret: se Standarddrypning af øjenpatienter før undersøgelse og operation
Supplerende undersøgelser efter øjendrypning

1. 1. Læge, sygeplejerske eller ortoptist foretager:

   1. 1.1. Objektiv refraktion (skiaskopi, retinomax)

2. 2. Lægen foretager:

   1. 2.1. Spaltelampeundersøgelse

   2. 2.2. Oftalmoskopi

Lægelig konklusion:

1. 1. Afslutning uden behandling

   1. 1.1. Når der skønnes at være et skeleproblem, som kan klares i øjenlægepraksis eller ikke kan/skal behandles

2. 2. Brilleordination eller brilleskift

   1. 2.1. Når dette skønnes at kunne give bedre synsstyrke

   2. 2.2. Når dette skønnes at kunne mindske eller eliminere skelen evt. bifokal brille

   3. 2.3. Når stel eller glas er defekte

3. 3. Amblyopibehandling med plasterokklusion eller atropinpenalisation, se Amblyopi

   1. 3.1. Når der er monokulær amblyopi (dovent øje)

   2. 3.2. Når visusmålingen er usikker og der er mistanke om tilstedeværelse af, eller stor risiko for udvikling af, amblyopi

   3. 3.3. Når alderen tillader det: 0-7 år, eller 7-14 år, hvis der ikke kommer dobbeltsyn:

• • • 1.valg: plasterokklusion

  • • 2.valg: drypning med atropin. Atropinbehandling er mest effektiv, hvis synet på det gode øje bliver ringere end det dovne øje på nært hold

1. 4. Anbefaling af prismebriller Benyttes ved generende dobbeltsyn, hvor der kan opnås enkeltsyn med prismer

   1. 4.1. Børn:

• • • Ved store ustabile skelevinkler: Fresnel prismer evt bifokal brille i stedet for, se pkt. 2.2

  • • Ved små stabile skelevinkler: Prismebriller

  • • Når skeleoperation frarådes som følge af almene eller okulære forhold

  • • Når skeleoperation ikke ønskes

1. 1. 4.2. Voksne:

• • • Ved mindre grader af skelen (oftest < 14-16 PD) med gener der kan relateres til dobbeltsyn, og hvor risikoen ved et operativt indgreb, f.eks. i form af overkorrektion, bedømmes at være for stor i forhold til chancen for succes ordineres prismebriller

  • • Ved forventning om at dobbeltsynet er forbigående, f.eks. ved øjenmuskelpareser, kan Fresnelprisme påsættes egen brille, evt som afprøvning inden evt senere endelig prismebrille

1. 5. Marlowe okklusion ved plasterokklusion af det ene øje i et døgn før udmåling af skelevinklen for nær og afstand

   1. 5.1. Ved planlægning af skeleoperation, når der er mistanke om, at skelevinklen er større end den målte værdi

2. 6. Instruktion i konvergensøvelser ved konvergensinsufficiens

3. 7. Botoxinjektion

   1. 7.1. Som forsøgsbehandling hos børn med esotropi (oftest < 7 år)

   2. 7.2. Ved formodet forbigående øjenmuskelparese

4. 8. Operation

   1. 8.1. Børn: Når botoxbehandling og ovenstående ikke kirurgiske behandlingsmetoder er utilstrækkelige og operation skønnes at kunne forbedre eller eliminere skelen. Som hovedregel er skelevinkel mere end 15-20 PD

   2. 8.2. Voksne: Ved større grader af skelen, f.eks. over 15-20 PD, som giver kosmetiske eller sociale gener, eller dobbeltsyn

Information til patienten

Lægen informerer patienten om følgende ved anbefaling af:

1. 1. Afslutning uden behandling

• • At der ikke skønnes at være et behandleligt skeleproblem, som ikke kan klares i øjenlægepraksis

1. 2. Brilleopstart eller brilleskift

• • At synsstyrken kan blive bedre, hvilket både kan være med til at rette skelen, føles mere behageligt samt hjælpe med i en amblyopibehandling. Ved langsynethed mindskes behovet for at skulle bruge muskelkraft til at stille skarpt på nær afstand, hvilket ofte samtidig mindsker den muskelkraft som er ansvarlig for indadskelen. Ved nærsynethed bevirker brillerne at der skal bruges muskelkraft på at se skarpt på nær afstand, hvilket samtidig stimulerer en muskelkraft som kan rette op på udadskelen

1. 3. Amblyopibehandling med plasterokklusion eller atropinpenalisation

• • At hjernen vil bruge det øje, der ser bedst. Ved tildækning af det bedste øje vil det dovne øje blive det bedst seende, hvorfor hjernen vil begynde at bruge det, så det trænes op. Ved drypning med atropin i det bedste øje, vil man lamme evnen til at se skarpt på nær afstand. Det dovne øje vil derfor se bedre på nær afstand og derved blive optrænet

1. 4. Anbefaling af prismebriller

• • At skeletilstanden skønnes at kunne forbedres med prismebriller, som er briller der "drejer lyset", hvorved den afvigende øjenstilling kompenseres så der måske kan opnås samsyn. Der informeres om, at Fresnell prismer kan sløre synet

1. 5. Marlowe okklusion ved plasterokklusion af det ene øje i et døgn før udmåling af afstandsvinklen

• • At en præcis undersøgelse af skeletendensen med afslappede øjenmuskler kræver at øjet er tildækket i et døgn før den næste planlagte undersøgelse på øjenafdelingen. Der instrueres i påsætning af plasteret og informeres om at plasteret skal fjernes af undersøgeren i forbindelse med undersøgelsen

1. 6. Konvergensøvelser

• • At nedsat konvergensevne i nogle tilfælde kan behandles med øjenøvelser. Patienten informeres af lægen eller ortoptisten om øvelsernes art, formål og risici

1. 7. Botoxinjektion

• • At behandlingen hos indadskelende børn består i injektion af botulinum toksin, i de øjenmuskler som drejer øjet indad. Behandlingen tager ca. 5 minutter og foregår i fuld narkose. Effekten ses gradvis eller pludselig efter 1-3 dage og det injicerede stof virker i 2,5 – 3 måneder. Når effekten indtræder, vil barnet evt. bevæge sig usikkert. Skeletendensen kan svinge i ca. 3 måneder evt. kan der i en periode ligefrem være udadskelen. Behandlingen kan gentages op til 3 gange, hver med mindst 3 måneders mellemrum, og hos ca. 65 % af børn op til 7 års alderen vil dette kunne bedre indadskelen. Ved muskellammelser gives injektionen i den samsidige modsatvirkende øjenmuskel i forhold til den lammede og kan ofte gives i lokal bedøvelse hos voksne. Nylige undersøgelser giver mistanke om at Botox kan vandre fra injektionsstedet til andre dele af kroppen, herunder hjernen, og ved behandling af halsmuskulaturen er der i få tilfælde registreret synkebesvær og dødsfald. Botox har imidlertid været anvendt til behandling med indsprøjtning i over 30 år, og der har aldrig været konstateret dødsfald efter Botox behandling af øjenmuskler. Behandlingen har følgende mulige bivirkninger:

• • Hængende øjenlåg i op til 3 uger, måske lidt mere. Der vil kunne blive behov for amblyopibehandling

• • • Forbigående lokal blødning ved indstiksstedet, som dog svinder spontant

  • • Infektion. Dette behandles antibiotisk

  • • Allergisk reaktion

  • • Synsskade << 1 ud af 1000 tilfælde

  • • Øjensygeplejersken udleverer afdelingens skriftlige information – Botox-behandling af skelen hos børn.

1. 8. Operation

• • At operationen er ambulant, og hos børn foregår det altid i generel anæstesi. Hos voksne kan man ved kontraindikation for generel anæstesi eller efter ønske blive opereret i lokal anæstesi i form af peribulbær injektion. At operationen varer ca. 1 time, plus den tid det tager at bedøve og vække, og efterfølgende vil være forbundet med ubehag i form af let til moderat ømhed / smerte /hævelse, fremmedlegemefornemmelse og tåreflod, som kan tiltage lidt de første dage, men aftager de næste uger. At øjet vil være rødt flere uger efter operationen. Efter ca. 6-8 uger kan effekten af operationen endeligt vurderes. Øjet skal fra dagen efter operationen dryppes 3 gange dagligt med antibiotiske øjendråber

• • At der, som ved al anden behandling, er risiko forbundet med skeleoperationer. Der opnås ikke altid parallelle øjenakser som tilsigtet, og hos enkelte kan der i en tid efter (op til et par måneder) være generende dobbeltsyn. Hos ganske få (< 1 ud af 100) kan det af denne årsag blive nødvendigt med ny operation. Risiko for synsskade eller ligefrem tab af øje som følge af skeleoperation er meget lille (i følge litteratur << 1 ud af 1000). At der desuden kan udvikles infektion, bindevævsknuder ved suturerne, sammenvoksninger, samt at musklen kan blive tabt i øjenhulen

• • At man som regel ses til lille kt samme dag inden hjemsendelse

  • • En uge efter og efter senere aftale evt. efter 3-5 måneder i øjenambulatoriet

• • Øjensygeplejersken udleverer afdelingens skriftlige information - Patientfolder om Skeleoperation

Lægen laver recept i FMK/Columna medicin:

1. 1. Øjendrypning i 1-3 uger med Kloramfenikoldråber viskøse x 3-4 dagligt eller Kloramfenikolsalve x 3 dagligt i det/de opererede øje/øjne

Samlet konklusion:

Lægen konkluderer i samråd med patient/forældre/værge forundersøgelsen med indikation og behandlingsplan:

1. 1. Der ordineres øjendråber i henhold til recepten, og denne underskrives

2. 2. Der indhentes informeret samtykke til den lagte plan

3. 3. Hvis OP er aftalt udfylder lægen operationsbookingsedlen med angivelse af det planlagte indgreb, den forventede knivtid, samt operatørens initialer, og hvis det skønnes at der er < 3 måneder til forventet operationstidspunkt udfyldes operatørsamtale i clinical til narkoselægen med angivelse af det planlagte indgreb. Ellers må patienten komme til narkosetilsyn nogle dage eller uger før operationstidspunktet

4. 4. Såfremt forundersøgelsen er gennemført af en yngre læge under uddannelse bekræftes indikationen af kirurgen

5. 5. Videre kontrol aftales

6. 6. Lægen eller ortoptisten giver diagnosekoder og journalen ajourføres

Kontrol efter operation/Botoxbehandling.

1. 1. Samme dag som operationen er foretaget testes motiliteten inden patienten sendes hjem, så det sikres at der ikke er tabt muskel. Ofte vil nedsat motilitet skyldes postoperativ indsprøjtning af lokalanæstesi

2. 2. Ugekontrollen efter skeleoperation går på infektionskontrol og en kort inspektion af skelevinklen. Stillingtagen til evt. fortsat antibiotisk behandling. Herefter aftales kontrol 3-5 måneder efter operationen med henblik på den endelige effekt af operationen

3. 3. Ved Botoxbehandling aftales kontroller 3 uger og 3-4 måneder efter operation med henblik på kontrol af skelevinklen

Diagnosekoder