Hypoglykæmi – i neonatalperioden

Hypoglycaemia neonatorum

OBS der er nye flowcharts på vej, er i landsdækkende høring Landsdækkende kliniske retningslinjer (paediatri.dk) og kommer her i PRI, så snart de er godkendt.

Håndtering på fødegangen (profylakse): Early feeding - fostervægt - blodsukkermåling (rn.dk)

Ved tvivl, drøfte med neonatal bagvagt kode 304

Se også

1. 1. Afkøling efter moderat til svær perinatal asfyksi.

2. 2. Krampeanfald hos nyfødte.

3. 3. Hyperglycaemia neonatorum.

4. 4. Hypoglykæmi hos nyfødte børn af Valproatbehandlede mødre med epilepsi

Formål

1. 1. At beskrive definitionen af -, symptomer ved -, profylakse mod - og behandling af hypoglykæmi i neonatalperioden.

2. 2. At beskrive udredning og opfølgning af børn med langvarig hypoglykæmi.

Baggrund

Raske, mature børn har lige efter fødslen et fysiologisk, forbigående fald i blodsukker (BS) ned til 1,5 mmol/l ved 1 times alder. Faldet modvirkes ved at mobilisere glykogen- og fedtdepoter (glykogenolyse og glukoneogenese ved hjælp af antiinsulinhormonerne glukagon, cortisol, væksthormon, adrenalin).

Ved fald i blodsukker forbrænder hjernen normalt laktat og i mindre grad ketonstoffer som alternativ brændstof.

Det normale glukosebehov hos nyfødte er i størrelsesordenen 6 mg/kg/min., (sv.t. i.v. Glucose 10% 3,6 ml/kg/t) . Et behov >10mg/kg/min. (>6 ml/kg/t af Glucose 10%) tyder på hyperinsulinisme, hvor antiinsulinhormonerne ikke aktiveres, og laktat og ketonstofdannelsen derfor hæmmes.

Langvarigt lavt / gentagne lave blod glucose niveau (<2,5 mmol/l) er associeret med senere hjerneskade. Lavt blodsukker i forbindelse med iskæmi er særligt skadeligt.

Hypoglykæmi kan være asymptomatisk, men dette udelukker ikke skadelig effekt.

WHO anbefaler, at børn lægges til brystet inden for 30 minutter. Selv om der kun er tale om ”få dråber”, mindsker dette risikoen for let hypoglykæmi hos børn af mødre med (diætbehandlet) gestationel diabetes.

Definitioner

1. 1. Hypoglykæmi – neonatalt.

En evidensbaseret, enkelt fast tærskelværdi for hypoglykæmi kan ikke fastsættes, hvorfor man må bruge en forsimplet, praktisk tærskelværdi (2,5 mmol/l).

1. 2. Interventionskrævende neonatal hypoglykæmi:

1. 3. Døgnmængder.

1. a) Mature og store præmature: 60 ml/kg/døgn.

2. b) Præmature med FV <1000 g: 80 ml/kg/døgn.

3. c) Hos børn i mellem- og højrisiko-grupperne (se nedenfor) gives døgnmængde initialt fordelt på 12 doser (efter at ”early feeding” er givet – dvs. 2 timer efter at mad er givet første gang).

4. d) Når blodsukker er stabilt over 2,5 mmol/l kan man gå over til x 8 /døgn (se ”Udtrapning)

Symptomer på hypoglykæmi

1. 1. Ingen (!). Specielt præmature.

2. 2. Sitren, irritabilitet, sløvhed, hypotoni, apnø, cyanose, kramper, coma, vuggedød.

Forebyggelse af hypoglykæmi

Forebyggelse og blodsukkerkontroller afhænger af risikogruppering:

1. 1) Diabetes mellitus matris.

2. 2) Fødselsvægt (FV) > 4500 g.

3. 3) Large for Gestational Age (FV > +2SD eller + 22 %).

4. 4) Small for Gestational Age/ Intra-Uterine Growth Restricted (FV < 2800 g (matur) / FV < -2SD eller < -22 %.

5. 5) Gestationsalder (GA) < 37 uger.

6. 6) NS-pH 7,0-7,1 BE -15 til – 10.

7. 7) NS-pH < 7,0 , BE < -15.

8. 8) FV < -3SD eller < 35 %

Behandling af manifest hypoglykæmi

Døgnmængden (DM) gives hos risikobørn initialt som mad x 12, evt. suppleret med i.v. Glucose 10% eller TPN, hvis madindtaget er utilstrækkeligt.

Efter i.v. glukose bolus fortsættes altid med glukoseinfusion i.v. for at sikre stabil og kontinuerlig energitilførsel.

Vær altid opmærksom på ikke at overhydrere børnene og anvend evt. yderligere koncentreret glucose for at reducere infusionsvolumen.

A. Let hypoglykæmi

1. 1. Ved første BS 1,7-2,4 mmol/l (1,0-1,4 mmol/l under 2 t. gl.) øges DM til 125%. Ammede uden sonde kan dog eftermades efter evne (barselsgang). BS igen efter 2 timer.

2. 2. Såfremt næste BS er 1,8-2,4 mmol/l, øges DM til 140-150%. BS efter 4 timer. Er BS fortsat < 1,8 mmol/l suppleres med i.v. Glukose 10% minibolus 2 ml/kg efterfulgt af Glucose 10 % infusion 2 ml/kg/t. BS igen efter 2 timer.

B. Moderat hypoglykæmi

GLUCOSE:

1. 1. Såfremt første BS er 1,0-1,6 mmol/l (0,5-1,0 mmol/l under 2 t. gl.) gives DM 140-150%. BS igen efter 2 timer.

2. 2. Såfremt næste BS er 1,8-2,4 mmol/l fortsættes blot DM 140-150%. Er BS <1,8 mmol/l suppleres med i.v. Glukose 10% minibolus 2 ml/kg. BS efter yderligere 2 timer.

3. 3. Såfremt 3. BS er 1,8-2,4 mmol/l suppleres med iv glukose 10% minibolus 2 ml/kg efterfulgt af infusion glucose 10 %, 2 ml/kg/t.

4. 4. Er 3. BS < 1,8 mmol/l skiftes til i.v. Glucose 15%, evt. 20% eller 50% efter ordination. Overvej centralt kateter allerede ved Glucose 15%.

eventuelt

Steroid:

Solumedrol 0,5-1 mg/kg x 2 eller mixtur Prednisolon ½-1 mg/kg x 2 eller mixtur Hydrocortison 2,7 mg/kg x 2. Cave præmature med GA <32 uger pga. mistanke om risiko for cerebral parese.

eventuelt

Glucagon:

Alternativt til Proglycem og i.v. glukose 20%-50% kan der gives i.v. glukagon 1-10 µg (mikrogram)/kg/t, evt. + bolus 0,1 mg/kg. Ofte kun effekt 1-2 timer (glycogen-lagre tømmes).

eventuelt

Proglycem:

Alternaternativt kan Proglycem (diazoxid, tilladelsespræparat haves i Odense) benyttes ved formodet hyperinsulinisme(diabetes malregulation; makrosomi). Der gives mixtur Proglycem 5-20 mg/kg/døgn i 3-4 doser (start som regel med 5 mg/kg/d). Kontroller S-Na+, S-K+, S-urat, BT før start og initialt dagligt. Ved proglycembehandling > 1 uge suppleres med Hydrochlorthiazid (0,5-1,0 mg/kg x 2, oralt), evt. Chlorthiazid 5-10 mg/kg x 2) eller Furosemid (0,5-1 mg/kg x 2).

Eventuelt

Octreotid (Sandostatin):

Ved langvarig tegn på hyperinsulinisme (>3 døgn) bør BS holdes > 3,5 mmol/l. Overvej tillæg af Octreotid s.c. (Sandostatin) 5-20 mikrogr/kg/døgn i 6-8 doser i insuflon; kontroller levertal før start og initialt dagligt.

Svær hypoglykæmi

1. 1. Såfremt første BS er <1,0 mmol/l (<0,5 mmol/l under 2 t. gl.) gives i.v. glukose 10% minibolus 2 ml/kg og DM øges til 150% med kontinuert i.v. glukose 10% infusion.

2. 2. Såfremt

   1. a. næste BS <1,3 mmol/l gentages iv glukose 10% minibolus 2 ml/kg, derefter gives iv glukose 15% 7,5 ml/kg/t. Anlæg evt. NVK.

   2. b. BS 1,3-1,7 mmol/l øges blot til i.v. glukose 15% 5 ml/kg/t (ingen bolus).

   3. c. BS 1,8-2,4 mmol/l gentages iv glukose 10% minibolus 2 ml/kg. BS efter 2 timer.

   4. d. Såfremt 3. BS er <1,8 mmol/l: Gå til punkt 4 under ”moderat hypoglykæmi”, Såfremt 3. BS er 1,8-2,4 mmol/l: Gå til punkt 4 under ”moderat hypoglykæmi”

Udtrapning

Ved udtrapning holdes BS over 2,5 mmol/l.

Ved langvarig hyperinsulinisme uden mulighed for at påbegynde udtrapning efter 3 døgn holdes BS dog over 3,5 mmol/l, hvor udtrapning må konfereres løbende.

1. 1. Er der ikke tidligere givet i.v. Glukose, reduceres til DM 100% mad x 12, så mad x 8, så mad ad libitum. BS før hvert 2. måltid..

2. 2. I.v. Glucose reduceres procentvis i forhold til UDTRAPNINGSSTART (maximale glukoseinfusion). Der udtrappes med 10 % pr gang.

3. 3. Eventuel i.v. glukagon udtrappes først når i.v. Glucose 10% er nede på 2 ml/t.

4. 4. Når i.v. Glucose er seponeret, reduceres til DM 100%, hvis dette ikke allerede er sket. Herefter reduceres til mad x 8 og så mad ad lib. BS før hver reduktion.

5. 5. Evt. Proglycem udtrappes, når i.v. Glucose er seponeret og DM er 100%, mad x 12. Herefter reduceres i madhyppighed til x 8, så ad lib med 1 BS for hver reduktion.

Udredning

1. A. Ved mistanke om kongenit, primær hyperinsulinisme (svær, uforklaret, mere end 2-3 dage varende hypoglykæmi, glucosebehov >8-10 mg/kg/min, evt. Beckwith-Wiedemann*) kontrolleres med samtidigt B: S-insulin og C-peptid, evt. pro-insulin. Analysen skal bestilles subakut. Ved verificeret hyperinsulinisme med varighed over 2-3 uger bestilles genetisk US, evt. hurtig analyse; overvej 18F*-Fluoro-DOPA PET-CT scan til diagnostik af fokal hyperinsulinisme (Laves i Odense)

2. B. Ved anden, uafklaret hypoglykæmi overvejes samtidig med hypoglykæmi (gå trinvis frem)

   1. 1. U-ketonstoffer, blod-ketoner, u-reducerende kulhydrater, væsketal, levertal, laktat

   2. 2. U-metabolisk screening, S-ammoniak, P- frie fede syrer, P-aminosyrer

   3. 3. S-ACTH, cortisol, TSH, S-væksthormon, IGF-I og IGF-BP3, FSH, LH

   4. 4. P-acylcarnitiner og P-fedtsyreoxidationsdefekter.

Udvidet metabolisk screening på PKU-kort til SSI kører rutinemæssigt og kræver ikke samtidig hypoglyæmi.

Follow up

MR-scanning:

Ved svær hypoglykæmi (ex. BS <1,5 mmol/l mindst 3 gange; hypoglykæmi ved svær asfyksi; hypoglykæmi med kramper) hos mature er MR cerebrum prædiktivt for CNS skader. Bedst efter 1 uge, men senere scanning op til 6 uger efter kan også have værdi.

Ambulant kontrol:

Ved svær hypoglykæmi ses børnene efterfølgende i neonatalambulatoriet min. (korrigeret) 5, 9 og 13 måneder gamle til udviklingskontrol.

Referencer

1. 1. Christesen H, Esberg G. Neonatal hypoglykæmi. National guideline. 2010. www.paediatri.dk

2. 2. Pryds OA, Petersen S. Neonatal hypoglykæmi. Ugeskr Læger 1995;157:4563-7

3. 3. Hypoglycaemia of the newborn. Review of the litterature. World Health Organisation, Geneva 1997

4. 4. Cornblath M et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycaemia: Suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141-5

5. 5. D'Orazio P, et al. Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose:

International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Scientific Division Working Group on Selective Electrodes and Point-of-Care Testing (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med. 2006;44:1486-90

1. 6. Christesen HBT, Brusgaard K, Jacobsen BB. Kongenit hyperinsulinisme. Ugeskr Læger 2001;163:2354-8.

2. 7. Yager JY. Hypoglycemic injury to the immature brain. Clin Perinatol 2002;29:651-74.

3. 8. Hussain et al. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia: biochemical basis and the importance ofmaintaining normoglycaemia during management. Arch Dis Child 2007;92:567-8.

4. 9. Desphande S, Platt MW. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin Fetal Neonat Med 2005;10:351-61.

5. 10. Alkalay AR et al. Population meta-analysis of low plasma glucose thresholds in full-term neonal newborns. AM J Perinatol 2006;23:115-9

6. 11. Burns CM et al. Patterns of cereral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia. Pediatrics 2008;122:65-74

7. 12. Inder T. How low can I go? The impact of hypoglycaemia on the immature brain. Pediatrics 2008;122:440-1

8. 13. Tam EWY et al. Occipital lobe injury and cortical visual outcomes after neonatal hypoglycaemia. Pediatrics 2008;122:507-12

9. 14. Esakoff TF et al. The association between birthweight 4000 g or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes. AJOG 2009:672.e1-4.

10. 15. Chertok IRA et al. Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes. J Hum Nutr Diet 22;2009:166-9.

11. 16. Sarkar S et al. A prospective controlled study of neonatal morbidities in infants born at 36 weeks or more gestation to women with diet-controlled gestational diabetes (GDM-class A1). J Perinatol 23;2003: 223-8