Respiratorbehandling - neuropatienter i den akutte fase

Beskrivelse

Standardindstilling

Patienter med tendens til forhøjet intrakranielt tryk (ICP) er følsomme for svingninger i PaCO₂. Stigning i PaCO₂ medfører forhøjet intrakranielt tryk, mens lav PaCO₂ medfører uhensigtsmæssig vasokonstriktion og nedsat blood flow (CBF) til hjernen. Derfor tilstræbes normoventilation med stabilt PCO₂.

Ved kritisk højt og labilt ICP anvendes modus ASV eller APVcmv, som sikrer stabilt minutvolumen og dermed stabil PaCO₂.

Modus INTELLiVENT (hvor patientforholdet ”cerebral skade” vælges) kan overvejes.

Når ICP ikke længere er kritisk forhøjet eller labilt kan respiratoraftrapning foregå ved respiratormodi og retningslinjer som for andre patientkategorier

Ventilation

Der tilstræbes som hovedregel normoventilation med

• • PCO₂ på 4,6-5,4 kPa

Kortvarig (< 2 minutter) hyperventilation med PCO₂ 4,0-4,5 kan være indiceret ved akutte ICP-stigninger, mens længerevarende hyperventilation skal undgås, da der er risiko for cerebral iskæmi på grund af vasokonstriktion og dermed nedsat cerebralt blood flow (CBF). Dette gælder specielt i det første døgn efter et kranietraume, hvor CBF i forvejen er lavt.

Hos patienter med subaraknoidal blødning (SAH) og vasospasmer skal man ligeledes være ekstra påpasselig med at undgå hyperventilation på grund af risiko for vasokonstriktion og dermed yderligere forringelse af CBF.

Oxygenering

Selv korte perioder med hypoksi (PO₂ < 9 kPa) vides at medføre forringelse af prognosen hos kranietraumepatienter. Imidlertid tyder nye undersøgelser på, at hyperoksi øger mortaliteten på intensivpatienter generelt.

Derfor skal ilttilskud justeres løbende. Der tilstræbes

• • PaO₂ (10-)12 kPa

Dette svarer til, at der altid skal være

• • O₂-saturation > 95% og tilstræbes > 97% hos disse patienter

Medfører O₂-saturation 98% en PaO₂ 12 kPa, justeres ilttilskud til denne værdi fremfor O₂-saturation 100%.

PaO₂-værdier såvel over som under den ønskede PaO₂ skal korrigeres lige aggressivt.

Måles forringet oxygenering øges FiO₂, mens man samtidig søger at finde årsagen (sekret, behov for justering af respirator til patientens behov, behov for dybere sedation, behov for hæmodynamisk optimering)

Når ilttension i hjernen (PbtO₂) måles med Licox-probe, tilstræbes denne > 20.

Ved PbtO₂ > 20 kan ved lægeordination accepteres lavere værdier for PaO₂ og

O₂-saturation end ovenfor anført. Se evt. Monitorering af vævsilttension i hjernen (PbtO₂)

Endvidere hensyntagen til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og andre kendte årsager til habituelt forhøjet PaCO₂ og lav PaO₂

PEEP/rekruttering

PEEP op til 10 (-15) cm H2O påvirker ikke ICP væsentligt. Højere PEEP-niveau kan være nødvendigt af hensyn til oxygeneringen, men man må da være ekstra opmærksom på ICP, CPP og eventuelt PbtO₂.

Forsigtig rekruttering kan forsøges ved behov, under hensyntagen til samme faktorer som ovenfor nævnt. Kræver ofte ekstra sedering.

Aftrapning af respiratorbehandling (stabil fase)

Når patienterne er ude over den akutte fase, og der ikke er behov for kontrolleret PaCO₂ og sedation for stabile værdier af ICP/PbtO₂, tilstræbes:

• • mindre sedation (til tubetolerance)

• • assisteret ventilation (ASV, Intellivent eller modus Spontan)

• • vurdering hver 2. time af muligheden for aftrapning af respirator

Der tilstræbes så hurtigt som muligt egenrespiration uden hjælp fra respiratoren.

Formål

Formålet er at styrke patientens diafragma/intercostalmuskulatur, undgå pneumoni, afkorte liggetid på Intensivafdelingen, nedsætte mortalitet.

Dette stiller større krav til patienternes cerebrale compliance, end når patienterne er dybere sederet, og dermed til personalets håndtering af ubehag og tubegener samt sikre korrekt indstilling af respiratoren til patientens aktuelle behov.

Vurderes patienten neurostabil (stabil ICP/PbtO₂, ikke cerebralt irritabel eller abstinent) under aftrapning af sedationen foregår respiratoraftrapning efter Respiratorbehandling af voksne intensive patienter.

Dog vurderes hver 2. time hele døgnet muligheden for aftrapning af respirator.

Lægen kan ordinere anden plan for respiratoraftrapning.

Aftrapning af respiratorbehandling med henblik på ekstubation

Succesfuld ekstubation af neuropatienter afhænger af den cerebrale skade, GCS før intubation, neurostatus ved ekstubationsforsøg, alder, varighed af respiratorbehandling, synkeevne og hosteevne.

Endvidere gælder vanlige kriterier, der forudsiger succesfuld aftrapning og ekstubation

• • Bedring i tilstanden der førte til respiratorisk svigt

• • PaO₂/FiO₂ > 27 kPa (200 mmHg), (for lungeraske) svarende til for eksempel PaO₂

på 12 kPa på 40% O₂

• • PEEP < 8 cm H₂O

• • Ingen feber

• • Ubetydeligt vasopressorbehov

• • Intet sedationsbehov

Én (og kun én) daglig spontan åndingstest, hvis patienten vurderes klar

• • CPAP eller PS 5–7 cm H₂O i 30–90 minutter

Ekstubationskriterier

Patienten skal kunne forsvare sine luftveje

• • GCS > 8

• • Kan synke spyt

• • Kan hoste

• • FiO₂ < 0,40

• • PEEP < 6 cm H₂O

Ellers indikation for trakeostomi.

Patienter med ALI (Acute Lung Injury)

Hos patienter med ALI, hvad enten dette skyldes thoraxtraume, acute respiratory distress syndrome (ARDS), infektion eller andet, tilstræbes lunge-protektiv respiratorbehandling

• • små tidalvolumina

• • lave inspirationstryk

• • Peak pressure søges holdt < 30-32.

Hvis patienten ikke har cerebrale problemer og dermed behov for kontrolleret PCO₂, anvendes permissiv hyperkapni ved behov.

Det slutinspiratoriske peaktryk er det tryk, der er bedst korreleret til barotraumer, men i praksis er peaktryk lettere at monitorere.

Ved samtidig kranietraume er det primære mål sufficient oxygenering (og normoventilation), og der må i svære tilfælde anvendes høje FiO₂-værdier.

Modus ASV er ikke egnet til ARDS.

Modus ASV er kontraindiceret, hvis patienten har pleuradræn.

Journalføring

Lægen ordinerer

1. 1. Respiratormodus, PEEP, ønsket PaO₂ og PaCO₂ på observationsskema under ”plan”

Ved INTELLiVENT ordineres grænser for PEEP, O₂-saturation, EtCO₂ (end tidal PCO₂) og evt. SBT (spontaneus breathing trial)

1. 2. Patienten kan/kan ikke aftrappes af respirator

2. 3. Lægen kan ordinere anden plan for respiratoraftrapning i journalen og på observationsskema under ”plan”. Herunder plan for aftrapning af PEEP, FiO₂ og tidavolumen/frekvens/minutvolumen/trykstøtte afhængigt af respiratormodus.

Ligeledes plan for ændring af respiratormodus (eks. ASV til modus Spontan)

Ændring af respiratormodus kun efter aftale med læge

1. 4. Hvis intet andet er ordineret, foregår respiratoraftrapning efter algoritme i Respiratorbehandling af voksne intensive patienter Vurderingen foretages hver 2. time

Vedrørende ændringer i respiratorindstillinger se Rammeaftaler for ændring i respiratorindstillinger for sygeplejersker på NOTIA

Monitorering

Kapnografi

Måling af end-tidal PCO₂ (EtPCO₂) anvendes på alle patienter med cerebrale og/eller pulmonale problemer.

Gastal

• • Minimum hver 8. time

• • Ved ændringer i PaCO₂

• • Ved ændringer i saturation

• • Ved ændringer i respiratorindstilling

• • Ved neurologisk forværring

Målgruppe – modtagelse

Denne vejledning omhandler respiratorbehandling af patienter med neurologiske eller

nerurokirurgiske problemstillinger i den første akutte fase.

Herudover henvises til Respiratorbehandling af voksne intensive patienter

Referencer

Per- and post-operative gas exchange: isocapnic hyperventilation versus

normoventilation, Bayer-Berger MM, Ann Fr Anesth Reanim 1987,Volume 6, Issue 6;

Pages 486-92

Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy

on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit

The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial

Massimo Girardis, JAMA. 2016;316(15):1583-1589.

Metrics of Arterial Hyperoxia and Associated

Outcomes in Critical Care*

Hendrik J. F. Helmerhorst, Crit. Care Med. February 2017 • Volume 45, 187-195

Association Between Arterial Hyperoxia

and Outcome in Subsets of Critical Illness:

A Systematic Review, Meta-Analysis, and

Meta-Regression of Cohort Studies*

Hendrik J. F. Helmerhorst, Crit.Care Med. July 2015 • Volume 43, 1508-1519

The Effect of Positive End-Expiratory Pressure on Intracranial Pressure and Cerebral

Hemodynamics

Myles D. Boone, Neurocrit Care. 2017 April ; 26(2): 174–181.

Predictors of Extubation Success in Patients with Posterior Fossa

Strokes

Pramod K. Guru, Neurocrit Care (2016) 25:117–127

The Impact of Extubation Failure in Patients with Good-Grade Subarachnoid

Hemorrhage

Jann F. Wojak, World Neursurgery 117: e335-e340, Sept. 2018

Extubation Readiness in Critically Ill Stroke Patients

A Prospective Observational Trial on When and How to Assess

Sonja Suntrup-Krueger, Stroke, aug. 2019

Airway Management Strategies for Brain-injured Patients Meeting

Standard Criteria to Consider Extubation, A Prospective Cohort Study

Victoria A. McCredie, Ann Am Thorac Soc Vol 14, No 1, pp 85–93, Jan 2017