Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Respiratorbehandling - neuropatienter i den akutte fase

Standardindstilling1

Ventilation1

Oxygenering1

PEEP/rekruttering2

Aftrapning af respiratorbehandling (stabil fase)2

Aftrapning af respiratorbehandling med henblik på ekstubation2

Ekstubationskriterier2

Patienter med ALI (Acute Lung Injury)3

Journalføring3

Monitorering3

Kapnografi3

Gastal3

Denne vejledning omhandler respirator behandling af patienter med neurologiske eller nerurokirurgiske problemstillinger i den første akutte fase.

Herudover henvises til Respiratorbehandling af voksne intensive patienter i PRI.

Standardindstilling

  • • Pressure regulated volume control (PRVC), da konstant PCO2 er yderst vigtig

Aftrappes via automode og/eller Pressure Support (PS)

Ventilation

Der tilstræbes som hovedregel normoventilation med

  • •  PCO2 på 4,5-5,0 kPa

Kortvarig (< 2 minutter) hyperventilation med PCO2 < 4,0-4,5 kan være indiceret ved akutte ICP-stigninger, mens længerevarende hyperventilation skal undgås, da der er risiko for cerebral iskæmi på grund af vasokonstriktion og dermed nedsat cerebralt blood flow (CBF). Dette gælder specielt i det første døgn efter et kranietraume, hvor CBF i forvejen er lavt.

Hos patienter med subaraknoidal blødning (SAH) og vasospasmer skal man ligeledes være ekstra påpasselig med at undgå hyperventilation på grund af risiko for vasokonstriktion og dermed yderligere forringelse af CBF.

Oxygenering

(10-)12 kPa tilstræbes,

da selv korte perioder med hypoksi (PO2 < 9 kPa) vides at medføre forringelse af prognosen hos kranietraumepatienter.

Dette svarer til, at der altid skal være

  • • O2-saturation > 95% og tilstræbes > 97% hos disse patienter

Dog hensyntagen til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og andre kendte årsager til habituelt forhøjet PCO2.

PEEP/rekruttering

PEEP op til 10 cm H2O påvirker ikke ICP væsentligt, formentlig heller ikke større påvirkning op til 15.

Højere PEEP-niveau kan være nødvendigt af hensyn til oxygeneringen, men man må da være ekstra opmærksom på ICP, CPP og eventuelt vævs-PO2 (LICOX).

Forsigtig rekruttering kan forsøges ved behov, under hensyntagen til samme faktorer som ovenfor nævnt. Kræver ofte ekstra sedering.

Aftrapning af respiratorbehandling (stabil fase)

Når patienterne er ude over den akutte fase og kan tåle det cerebralt, tilstræbes

  • • mindre sedation (til tubetolerance)

  • • assisteret ventilation (PS eller PRVC med automode on),

der medinddrager brug af respirationsmuskler, inklusive diaphragma.

Dette stiller større krav til patient compliance, end når patienterne er dybere sederet, og dermed til personalets håndtering af ubehag og tubegener, men har fordele i form af mindre sedation, mindre atelektasetendens, færre pneumonier og kortere liggetid på Intensiv Afdeling.

Aftrapning af respiratorbehandling med henblik på ekstubation

Vanlige kriterier, der forudsiger succesfuld aftrapning og ekstubation, kan anvendes, men er ikke undersøgt for patienter med kranietraume eller anden cerebral skade

  • • Bedring i tilstanden der førte til respiratorisk svigt

  • • PaO2/FiO2 > 27 kPa (200 mmHg), (for lungeraske) svarende til for eksempel PaO2 på 12 kPa på 40% O2

  • • PEEP < 8 cm H2O

  • • Ingen feber

  • • Ubetydeligt vasopressorbehov

  • • Intet sedationsbehov

Én (og kun én) daglig spontan åndingstest, hvis patienten vurderes klar

  • • CPAP eller PS 5–7 cm H2O i 30–90 minutter

Hvis patienten klarer dette og i øvrigt opfylder nedenfor nævnte, er der gode chancer for, at ekstubation lykkes.

Ekstubationskriterier

Patienten skal kunne forsvare sine luftveje

  • • GCS > 8

  • • Kan synke spyt

  • • Kan hoste

  • • FiO2 < 0,40

  • • PEEP < 6 cm H2O

Ellers indikation for trakeostomi.

Patienter med ALI (Acute Lung Injury)

Hos patienter med ALI, hvad enten dette skyldes thoraxtraume, acute respiratory distress syndrome (ARDS), infektion eller andet, tilstræbes lunge-protektiv respiratorbehandling

  • • små tidalvolumina

  • • lave inspirationstryk

Peak pressure søges holdt < 30-32.

Hvis patienten ikke har cerebrale problemer og dermed behov for kontrolleret PCO2, anvendes permissiv hyperkapni ved behov.

Det slutinspiratoriske peaktryk er det tryk, der er bedst korreleret til barotraumer, men i praksis er peaktryk lettere at monitorere.

Ved samtidig kranietraume er det primære mål sufficient oxygenering (og normoventilation), og der må i svære tilfælde anvendes høje FiO2-værdier.

Journalføring

Ved ønskede ændringer i forbindelse med respiratoraftrapning, PCO2 - eller oxygeneringsniveau, skrives følgende skrives i journalen og på patientens observationsskema under ”plan”:

Hvordan det ønskes opnået, herunder om der skal ændres i PEEP eller FiO2, respirationsfrekvens, tidalvolumen (TV) eller respiratortryk.

Hvor det er relevant, anføres maksimalt peak- eller plateautryk.

Vedrørende ændringer i respiratorindstillinger (se rammeaftaler for sygeplejersker på NOTIA i PRI)

Monitorering

Kapnografi

Måling af end-tidal PCO2 (EtPCO2) anvendes på alle patienter med cerebrale og/eller pulmonale problemer.

Gastal

  • • Minimum hver 8. time

  • • Ved ændringer i PCO2

  • • Ved ændringer i saturation

  • • Ved ændringer i respiratorindstilling

  • • Ved neurologisk forværring