Indholdet i en typisk øjenjournal

Identifikation og tidsmarkering

Patientens navn og CPR, lægens navn, dato og klokkeslæt for diktat (og tidspunkt for undersøgelsen, hvis den er foretaget væsentlig tidligere end diktatet).

Indikation

Kortfattet baggrund for at undersøgelsen foretages (akut, henvisningsdiagnose, henvisende instans m.v.)

Sygehistorie

Opdelt i allergi og intolerans, familiære dispositioner, tidligere sygdomme, risiko for MRSA, aktuelle organklager, aktuel medicin, sociale forhold, KRAM (kost, rygning, alkohol, motion), tidligere øjensygdom, aktuel øjensygdom

Standard øjenundersøgelse

• • Styrken af patientens aktuelle briller

• • Refraktionering – dvs. finde frem til de optimale brilleglas

• • Visusbestemmelse – dvs. finde patientens synsstyrke = evne til at skelne detaljer

• • Ydre øje, stilling, lejring, bevægelighed

• • Pupilforhold

• • Spaltelampeundersøgelse

• • Synsfeltsundersøgelse

• • Tensionsmåling = trykmåling

• • Oftalmoskopi

Eventuelle supplerende øjenundersøgelser

F.eks. ultralydsundersøgelse, elektrofysiologiske undersøgelser (ERG, EOG, VEP), akselængdemåling, hornhindetykkelsesmåling, måling af cornea-sensitivitet, udmåling af skelevinkel, udmåling af bevægeindskrænkning.

Billeddannende undersøgelser

OCT, angiografi, fundusfotografering, herunder også vidvinkel (Clarus)

Eventuelt almindelig undersøgelse af kroppen

Eventuelle andre supplerende undersøgelser

F.eks. blodprocent, røntgenundersøgelse, analyse for bakterier og virus

Konklusion

Inklusiv foreløbig(e) diagnose(r)

Drøftelse med patienten om situationen

• • Andre behandlingsmuligheder

• • Konsekvens ved ingen behandling

• • Risiko for komplikationer og bivirkninger

• • Informeret samtykke

Fastlæggelse af plan

Inklusiv eventuelle ordinationer, medicinafstemning, ernæringsplan, intervention i forhold til KRAM, genoptræningsplan og informeret samtykke til behandlingsplan.

Det skal eksplicit dikteres, at ”der er fortaget medicinafstemning”

Diagnose og diagnosekode

Referencer

Sundhedsloven kapitel 5 § 15-§ 21

Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet 1998

Bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)