Præ- og postoperativ behandling ved stentklapoperation

Formål

At sikre en ensartet optimal behandling af patienter efter transapikal, transfemoral og transaortal aortaklap implantation.

Definition af begreber

TAVI = transcatheter aortic valve implantation

TA-TAVI = transapikal transcatheter aortic valve implantation

TF-TAVI = transfemoral transcatheter aortic valve implantation

Tao-TAVI = transaortic transcatheter aortic valve implantation

Beskrivelse

Baggrund:

Patienter med aortastenose kan behandles med stentklap i aortaposition:

• - hvor risiko ved konventionel aortaklapkirurgi vurderes uacceptabel høj, baseret på Euroscore og/eller en samlet klinisk vurdering.

Patienterne er vurderet ved både konventionel hjerteklapkonference og ved egen stentklap-konference. Ud over almindelig udredning ved aortaklapsygdom, skal patienterne vurderes til stentklapbehandling og have foretaget transøsofageal ekkokardiografi (TEE), aortografi af aortaroden og CT-scanning af totale aorta, bækkenarterier og lyskenarterier.

En totalvurdering med basis i alle undersøgelserne danner grundlaget for hvilken procedure (TA-TAVI, TF-TAVI, TAo-TAVI) der vælges for den enkelte patient.

Operation:

• - Operationen udføres i generel/lokal anæstesi.

• - Antibiotikaprofylakse, se PRI dokument: Antibiotikaprofylakse ved hjerteoperation

• - Lejring: Patienten lejres i rygleje.

• - Afjodning og afdækning; Thorax, abdomen og begge lysker.

• - Monitorering:
  - Multi-aflednings EKG
  - CVP (centralt venetryk)
  - Arteriekanyle
  - Swan-Gantz kateter

Operationsmetode:
 

• • TA-TAVI; Udføres af hjertekirurg i samarbejde med PCI-operatør og EKKO-operatør. Tilgang via venstresidig anterior torakotomi. Indføring af stentklap antegradt via apex cordis ved hjælp af klapudbyders implantationsudstyr.
   

• • TAo-TAVI; Udføres af hjertekirurg i samarbejde med PCI-operatør og EKKO-operatør. Tilgang via øvre ministernotomi. Indføring af stentklap retrogradt via aorta ascendens ved hjælp af klapudbyders implantationsudstyr.
   

• • TF-TAVI; Udføres af PCI-operatør i samarbejde med EKKO-operatør og hjertekirurg. Tilgang via højre eller venstre arteria femoralis communis. Indføring af stentklap retrogradt, transarterielt ved hjælp af klapudbyders implantationsudstyr.

Patientforløb for apikal og transaortal stentklapoperation

Alle patienter, der skal have foretaget apikal og transaortal stentklapoperation indlægges dagen før planlagt operation klokken 8:00

Patienten er forinden udredt i kardiologisk regi og vurderet på Hjerteklap-konference.

Denne patientgruppe sendes ikke på Patienthotellet.

Blodprøver: Der er 2 blodprøvepakker for stentklappatienter:

1. 1. Stentklap pr. indlæggelse

2. 2. Hjertept., postop. kontrol

Indlæggelsesdagen:

Når patienten ankommer til afdelingen, henvender han/hun sig på kontoret, og sekretæren byder ham /hende velkommen. Skal patienten have taget røntgen af thorax præoperativt, går patienten i Røntgenafdelingen umiddelbart efter ankomst til Afdelingen.

Herefter vises patienten til dagligstuen og der tilbydes drikkevarer samt eventuel morgenmad.

Pårørende til patienter både i og udenfor regionen kan tilbydes overnatning på Patienthotellet, hvis der plads. Der er gældende takst for overnattende pårørende på hotellet.

Sekretær bestiller:

• - Røntgen af thorax i 2 planer (tidligere billede må være op til 3 måneder gammelt, hvis dette var i.a.)

• - Blodprøver: Stentklap pr. indlæggelse samt Bac-test

• - Ophængning af røntgen af thorax til konference på OP-dagen (CT-scanning skal ikke ophænges)

Forberedelse af patient til operation:

Patienten informeres/forberedes ud fra tjeklisten/indlæggelsessamtale (bag på tjeklisten) og pjece.

Indlæggelsessamtale

Der afvikles indlæggelsessamtale i samtalerum eller under lignende rolige forhold med afsæt i indlæggelsessamtaleguide bag på tjekliste for stentklapopererede patienter samt det til patienten tilsendte oplysningsskema:

• • Forberedelse af patienten til operation.

• • Forberedelse til operationen påbegyndes individuelt med udgangspunkt i indlæggelses-samtalen.

• • Det er vigtigt at kende patientens opfattelse af egen sygdom og forventninger til indlæggelsen før selve informationen påbegyndes.

Der følges op på udleveret materiale og laves eventuelle aftaler for dagens videre forløb.

Ligeledes er der mulighed for aftaler om specielle hensyn.

• • Der påbegyndes en fremadrettet og målrettet plejeplan. Denne skal også indeholde aftaler om efterfølgende udskrivelse (hjælpemidler, mad, personlig hjælp mm)

• • Der udføres KRAM-screening samt eventuel oprettelse af ernæringsdiagnose i Clinical Suite.

Klipning:

• • Thorax, venstre armhule, venstre arm samt abdomen, begge lyske, begge ben ned til knæ og fra pressefold foran til midt bagpå låret (Se instruks).

Journaloptagelse

T-forvagt optager indlæggelsesjournal.

Medicinering

På indlæggelsesdagen gennemgås patientens medicin af journalskrivende læge.

Man skal være særlig opmærksom på om patienten har fulgt de tilsendte lægelige anbefalinger vedrørende blodfortyndende behandling fra bilag ”Husk”.

Skulle patienten have overset/ overhørt informationen om pausering af blodfortyndende behandling, skal behandlingen ophøre straks ved indlæggelsen og kirurgen eller bagvagten orienteres.

Resten af vanlig medicin hjemmefra tages uændret sidste præoperative døgn.

Klappatienter: INR skal være < 2,5.

Tilsyn

• • Narkosetilsyn med ordination af præmedicin, anden relevant medicin og eventuel ordination af tandbeskytter sker dagen før operationen kl. 13.00. Udfyldt tjekliste lægges på forhånd i journalen og denne lægges i narkosebakken

• • Tilsyn af lungefysioterapeut: APIKALE + TRANSAORTALE stentklappatienter får et postoperativt tilsyn mhp. PEP-fløjte, CPAP eller andet aktuelt. Sekretæren skriver ved indlæggelsen henvisning til postoperativ fysioterapi

• • Alle patienter får en samtale med operatøren (eller dennes stedfortræder) dagen før operationen. Operatøren beskriver indikation og den planlagte operation

• • Ved tablet - eller insulinkrævende Diabetes Mellitus har sekretæren lavet en henvisning til endokrinolog med henblik på postoperativt tilsyn

Morgenen på operationsdagen

• • Smykker, ur, piercingsmykker m.m. tages af og sammen med andre værdigenstande låses de ind i patientens skab. Dette låses af ved afhentning af patienten, og nøglen opbevares i medicinrummet, indtil patienten kommer retur til afdelingen

• • Brusebad ifølge vejledning ”BAD før OPERATION”. Patienten må gerne bade aftenen før operationen (hvis OP mindre end 24 timer efter bad)

• • Sengen redes op til operation (+sengegalge)

• • kl. 06 drikker patienten 0,4 l Præ-Op-Drik, hvis ikke andet er ordineret på tjeklisten

• • Anlæggelse af kateter á demeure (KAD) nr.14 med temperaturføler

• • Patienten får den ordinerede præmedicin og hjertemedicin efter tjeklisten.

• • Patienterne skal have 3 liter ilttilskud efter præmedicin og hovedgærdet eleveres.

• • Patienter, der skal have GIK-drop eller anden intravenøs indgift, får anlagt venflon i højre hånd aftenen før operationen eller på operationsmorgenen.

• • GIK-drop på patienter med Diabetes Mellitus opstartes klokken 7 efter ordination.

Postoperativ sygepleje til den Stentklapopererede patient

1. dag:

Modtagelse af patienten fra TIA

Patienten kommer retur fra TIA, når der ikke længere er behov for intensiv observation.

Modtagelsen er planlagt på forhånd efter telefonisk aftale fra afdeling TIA, således at en sengeplads i afdeling T er klar med telemetriovervågning.

Sygeplejersken sikrer sig, at ilt og begge sug fungerer, samt at posen med genoplivningsudstyr ikke har været anbrudt.

Der modtages kort rapport fra TIA-sygeplejerske og læses i Clinical Suite om patienten, for derigennem at sikre sig et optimalt kendskab til operationsforløbet og det første postoperative døgn.

Observationer

• • Blodtryk, puls, telemetriovervågning, respirationsfrekvens og iltsaturation observeres og vurderes.

• • Observation af CVK, venflon, KAD og eventuelle dræn mm. CVK kan seponeres postoperativt og patienten forsynes med en velfungerende venflon

• • IV-adgang bevares så længe patienten er tilkoblet telemetri

• • Telemetri: Patienten er i øget risiko for at udvikle arytmier, især AV-blok i de første postoperative døgn

• • Dræn seponeres oftest på TIA aftenen før eller første postoperative dag

• • Ilttilskud

• • Forbindinger observeres for gennemsivning/blødning

• • Væskeskema udfyldes. Væskebalance, eventuelle korrektioner aftales med læge

• • Patientens bevidsthedsniveau vurderes: Klar, relevant, konfus mm.

• • Patienten må mobiliseres straks efter ankomst, intet sternumregime

Alle stentklapopererede patienter har paceelektroder via vene i lysken.

Hvis der ikke er set arytmier på TIA, bliver paceelektroderne seponeret før ankomst til afdeling T.

Vær opmærksom på stigning af nyretal pga. kontrast brugt i forbindelse med selve indgrebet. Ved forhøjet se-creatinin tager lægen stilling til kontrol på aftenrunden på 1.dag, eventuelt de følgende aftener efter behov.

Smertebehandling:

• - Tbl. Panodil 1 g X 4

• - Tbl. Morfin 5 mg pn

• - Patienterne scores ved hjælp af VAS x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover

• - Patienterne som er opereret transapikalt, kan have et lokalt smertekateter (intrapleuralt/interkostalt på pumpe). Vær opmærksom på, at der kan forekomme ordinationer på Marcain + isotonisk NaCl af forskellige blandingsforhold og styrker. Smertekateter seponeres 3. – 4. dag mane

Antitrombotisk behandling:

Se PRI-dokument fra Kardiologisk Afdeling (Antikoagulation og antitrombotisk behandling af TAVI-patienter).

Ved CAVE tbl. Plavix gives i stedet tbl. Brilique

Cikatricer:

Transapikale: Observation af cikatricer samt indstikssted ved paceelektroder.

Transaortale: Observation af cikatrice.

Observation af eventuel punktursted i lyske, sivning herfra, hæmatomdannelse eller lymfocele.

Ligeledes observation af cirkulation af underekstremiteter (varme og kapillærrespons)(KAG)

Fysioterapi er lungefysioterapi:

Transapikale og transaortale:

Patienten får udleveret en PEP-fløjte postoperativt, skal bruge den hver 2. time i vågen tilstand 1.

og 2. dagen

- herefter hver 4. time.

Blodprøver:

• - AKS-tal tages på runde kl. 20.30, stillingtagen til eventuel måling af nyretal.

• - Blodprøver bestilles til 2. dag: (CRP, hæmoglobin, kalium, karbamid, kreatinin, leukocytter, natrium)

(LABKA-pakke: Hjertept., portop, kontrol)

Observation af smertekateter og smertestatus hver vagt (obs. fixering af kateter).

Laksantia:

Opstart af lakantia efter standard.

2. dag:

Værdier og observationer efter hjertestandard (Plejeplan - stentklap).

Nasalt ilttilskud og PEP-fløjte hver 2. time.

KAD seponeres. OBS stillingtagen og vurdering af nyrestatus og urinudskillelse inden seponering.

Stillingtagen til seponering af eventuelle paceelektroder, hvis der ikke har været rytmeforstyrrelser

Bestille røntgen af thorax i 2 plan, stående til 2. eller 3. dagen.

Obs. om EKKO er bestilt som postoperativ kontrol til 2. eller senest 5. postoperative dag (sekretær bestiller EKKO, når patienten er retur fra TIA).

Smertekateter tilses/smertestatus og VAS-score x 1 i hver vagt, dog ikke hvis patienten sover

Forberedelse af udskrivelse

3. dag:

Værdier og observationer efter hjertestandard (Plejeplan – stentklap).

Telemetri de første 2-5 døgn, seponeres efter ordination

Stillingtagen til seponering af eventuelle paceelektroder, hvis der ikke har været rytmeforstyrrelser

Nasalt ilttilskud ved behov og PEP-fløjte hver 4. time

Blodprøver bestilles til 4.dag efter standard (Plejeplan - stentklap)

Der tages røntgen af thorax i 2 plan, stående

Vedrørende smertebehandling, se side 6

Vedrørende antitrombotisk behandling, se side 6

4. dag:

Værdier efter hjertestandard (Plejeplan – stentklap).

Nasalt ilttilskud p.n. og PEP-fløjte pn

Ved fortsat telemetriovervågning daglig status i forhold til rytme og mulig seponering af paceelektroder.

Stillingtagen til blodprøver ved stuegang.

Forberede udskrivelse.

5. dag:

Evt transtorakal EKKO (TTE) i Kardiologisk Ambulatorium, hvis ikke udført på 2. postoperative dag

Derudover som dag 4.

De transapikale og transaortale stentklappatienter udskrives.

Udskrivningssamtalen planlægges med udgangspunkt i pjecen ”Når du kommer hjem efter en stentklapoperation”

Særlig information:

• - Smerter: Må bevæge sig til smertegrænsen

• - Daglig genoptræning i hjemlige omgivelser. Mulighed for videre genoptræning i kommunalt regi, eventuelt privat regi

• - T. Plavix i 1 år

• - Endocarditprofylakse

Ambulant kontrol foregår hos kardiologerne på hjemsygehus efter 3 og 12 måneder.

Ved ønske om rehabilitering henvises patienten til kommunal genoptræning.

Efter udskrivelsen: Hvis komplikationer i lysken efter punktur i forbindelse med indgrebet tages i første omgang kontakt til afdeling T. Her tager vagthavende læge stilling til, om hvordan patienten skal forholde sig og i hvilken afdeling patienten eventuelt skal vurderes/ henvende sig.