Hyperemesis Gravidarum
Indholdsfortegnelse
1. Formål
2. Diagnosekoder
3. Definition/afgrænsning
4. Kliniske fund
5. Forløbsbeskrivelse
6. Behandlingsvejledning
• Kvalmestillende
• Syrereduktion
• Tromboseprofylakse
7. Ernæringsråd
8. Bilag vedr. komplikationer (maternelle, føtale, medikamentale)
________________________________________________________________________________
1. Formål
Instruks vedrørende udredning og behandling af kvinder med Hyperemesis Gravidarum med henblik på at skabe korrekt og ensartede patientforløb.
2. Diagnosekoder
DO21 Opkastninger i graviditeten
• DO210 Graviditetsopkastninger i lettere grad
• DO211 Svære graviditetsopkastninger med metaboliske forstyrrelser
• DO212 Opkastninger efter 22 graviditetsuger
• DO218 Opkastninger i graviditeten med sygdomme klassificeret andetsteds
• DO219 Opkastninger i graviditeten UNS
3. Definition/afgræsning
Hyperemesis Gravidarum er en eksklusionsdiagnose.
I ca. 50% af alle graviditeter forekommer der kvalme og opkastninger. Ved Hyperemesis Gravidarum skal der dog være vedvarende kvalme og opkastning som medfører vægttab og mangel på væske og evt. mangel på elektrolytter, vitaminer og syre/base-forstyrrelser. Tilstanden forekommer hyppigst mellem 6. og 16. graviditetsuge med maksimum omkring uge 9. Tilstanden er relateret til plasmaniveuaet af HCG og forekommer hyppigere ved flerfoldsgraviditeter og Mola hydatiosa.
Overvej vigtige differentialdiagnoser
Urinvejsinfektioner
Gastrointestinale sygdomme
Endokrine sygdomme
Præeklampsi
Tarmtuberkulose (gravide fra område med endemisk tuberkulose og svære symptomer)
4. Kliniske fund
• Kvalme, opkastninger.
• Vægttab (< 5%: let/moderat, >5% svær)
• Dehydrering
• Hyponatriæmi, hypokaliæmi, lav urat.
• Ketose / ketonuri
• Metabolisk alkalose
• Ca. 50% har forhøjede levertal
• Ca. 2/3 har påvirkede thyroideatal med lav TSH og forhøjet T4: Gestationel tyreose.
Kvinderne er klinisk eutyroide, har ingen struma og er ikke kendt med tidligere thyroideasygdom. Thyroideaantistoffer er negative. Tilstanden svinder normalt inden 20. graviditetsuge og kræver ingen behandling. Årsagen til tilstanden menes at bero på strukturelle ligheder mellem beta-hCG og TSH- receptoren. Ved mistanke om klinisk hypertyreose kræves der medicinsk endokrinologisk tilsyn, ellers er tilsyn ikke nødvendigt.
5. Forløbsbeskrivelse
Kan henvises af egen læge, vagtlæge, obstetriker, jordmoder eller sonograf.
Den gravide ses initialt af læge i ambulatoriet og videre behandling kan i de fleste tilfælde foregå ambulant i ambulatoriet ved sygeplejerske med løbende drøftelse med vagthavende læge.
Ved første besøg ses akut/subakut i ambulatoriet af forvagt eller bagvagt.
Der laves ambulant notat eller journaloptagelse afhængig af initielle vurdering.
Bedøm patientens symptomer, biokemi og urin og vurder om kvinden kan afsluttes til primær sektor, skal have ambulant forløb eller indlægges. Stillingtagen til farmakologisk behandling.
Ambulant: Henvises til ambulant behandling samme eller følgende dag, som primært foregår i ambulatoriet og kun i afdeling D når der er behov for indlæggelse eller ved pladsmangel i ambulatoriet.
Grundig anamnese: tidligere hyperemesis (debut, varighed, behandling), evt. anden sygdom (dyspepsi, anorexi, psykisk sygdom, øre/svimmelhed, migræne). Vægt før graviditeten. Medicin (jerntabletter, opoider), samt kost og væskeindtag. Hyppigheden af kvalme og opkastninger, evt. provokerende faktorer. Vandladninger. Obstipation. Socialt
• Ultralydsskanning mhp. fosterhjerteaktion og gestationsalder, flerfoldsgraviditet og mola.
• Labaratorieprøver: Væske/nyretal, Hgb, se-urat, thyroideatal. I svære tilfælde kan levertal og trombocytter overvejes.
• Vejning (husk også udgangsvægt)
• Puls og blodtryk
• Temperatur
• Urinstix (evt. D+R)
6. Behandlingsvejledning
Ingefær som kosttilskud frarådes til gravide! Ingefær i almindelig madlavning må gerne anvendes.
Lette tilfælde
Afgræsning: Mild kvalme og opkast uden ketonuri.
Afsluttes til behandling i primær sektor med råd og vejledning:
• Hvile/aflastning
• Vitamintilskud (fx GraVitamin)
• Kostvejledning ved sygeplejerske (se ernæringsråd nedenfor)
• Udlevering af patientinformation
• Evt. suppleres med håndkøbsmedicin i form af Pyridoxin og/eller Prometazin
Hvis ovenstående ikke er nok kan der suppleres med anden antiemetika (se nedenfor)
Det forventes at kvinden fører dagbog over væske- og fødeindtagelse, vandladninger samt opkastninger.
Moderate tilfælde
Afgrænsning: Kvalme, og/eller opkastning, ketonuri, vægttab under 5% af udgangsvægten, ingen elektrolytforstyrrelser, ingen leverpåvirkning.
Behandling: Som ovenfor +
Patienten ses ambulant 1-2 x ugentlig i ambulatoriet
• Vægtkontrol x 1-2 ugentligt
• Væskebehandling med 1-3 L NaCL x 1-2 ugentligt
• Samtale ved sygeplejerske ved hvert besøg
• Evt. supplement med akupunktur x 1-2 ugentligt (senere evt. x 1 ugentligt)
Svære tilfælde
Afgræsning: kvalme og/el opkastninger, påvirket biokemi, vægttab > 5% af udgangsvægten
Kræver indlæggelse!
Behandling som ovenfor +
• Væsketerapi: NaCL + korrektion af evt. kalium-deficit
• Medikamentel kvalmestillende, eventuel iv.
• Thiamin. Evt initielt 100 mg iv efterfulgt af tabl. 50 mg x 3 dagligt til pt. indtil sufficient fødeindtag. OBS! Thiamin INDEN evt. iv. glukose.
• I særlige tilfælde nødvendigt med sonde eller parenteral ernæring. Der konfereres med Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling/ernæringsteamet vedrørende type og mængde af enteral ernæring.
• Tromboseprofylakse ved immobilisering
Andre årsager til indlæggelse
Hvis kvinden ikke kan indtage sufficient væske hjemme, ved abdominale smerter eller vaginal blødning, ved abnorme lever eller thyroidestal eller ved kendt diabetes mellitus, thyrotoksikose, hjertesygdom eller anden væsentlig kormorbiditet.
7. Medikamentel behandling
Kvalmestillende behandling
Nedenstående behandlingsstrategi anbefales pga. de føtale risici. Viden om den føtale bivirkningsprofil er størst og uden påviste risici, for 1. og 2. valgs præparater.
Pyridoxin (Vitamin B6)
1. valgs præparat (evt. kombineret med antihistamin ved insufficient effekt)
Har primært effekt på kvalme, ikke på opkastninger.
Anbefalet dosis: 25 mg gange 3 daglig. Findes ofte i 11 mg eller 50 mg.
Maksimal dosis 100 mg per døgn. Dosisforslag:
• Tabl. 11 mg, 2-3 stk. x 3 dagligt
• Tabl. 50 mg, ½ stk. x 3 dagligt eller 1 stk. x 2 dagligt.
Tabletterne kan købes i håndkøb (Apotek og Matas). Markedsføres under forskellige handelsnavne.
Antihistaminer (Meclozin, Cyclizin, Diphenhydramin)
1. eller 2. valgs præparat
Dosisforslag:
• Tabl. Meclozin 25 mg x 2 dagligt
• Tabl. Cyclizin 50 mg x 3 dagligt
• Diphenhydramin findes kun som hostestillende mikstur, 28 mg x 4 dagligt.
Bør ikke anvendes de sidste 2 uger før termin pga. risiko for påvirkning af det nyfødte barn
Metoclopramid (Primperan, Emperal)
2. valgs præparat
Dosisforslag: Tabl. 10 mg x 3 dagligt / supp. 20 mg x 3 dagligt / iv 10-20 mg x 3 dagligt
Der skal ikke behandles med Metoclopramid udover 3 måneder grundet risiko for tardive dyskinesier - ses især ved langvarig behandling.
Behandling seponeres straks hvis der opstår rastløshed, motorisk uro og sløvhed (10 %) eller i sjældnere tilfælde ekstrapyrimidale bivirkninger som akut dystoni og dyskinesi. Ses oftest inden for de første 2 døgn efter start af behandling.
Ondansetron (Zofran, Zotrix)
3. valgs præparat (mindst lige så effektivt som Metoclopramid eller antihistamin)
Maksimal døgndosis 32 mg. Dosisforslag:
Det anbefales at tage EKG før og under behandling for patienter med kendt langt QT-syndrom, svær dehydratio med elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypomagnesiæmi) og patienter, der i forvejen tager et lægemiddel, der giver risiko for forlænget QT-interval.
Vigtigt at informere om at obstipation som almindelig bivirkning. Også hovedpine, rødme og varmefornemmelse
Syrereduktion
Omeprazol er bedst undersøgt til behandling under graviditet.
Dosisforslag: 20-40 mg x 1 dagligt.
Tromboseprofylakse
Profylaktisk LMWH (Innohep 4500 IE subkutant 1 gang dagligt) skal gives ved immobiliserede patienter.
8. Ernæringsråd
Diætbehandling og ernæringsvejledning (evt. ved diætist) kan ofte lindre symptomer ved milde former for kvalme og opkastning ved at følge generelle ernæringsråd:
• Undgå tom mave, indtag mange små måltider f.eks. med 2-3 timers mellemrumSom små hyppige måltider anbefales proteinrige mellemmåltider og lettere snacks, nødder, mejeriprodukter, bønner og tørre og salte kiks
• Kold mad tolereres bedre end varm mad
• Spis lidt ”tørre” kulhydrater (f.eks. kiks, knækbrød) i sengen om morgenen
Enteral ernæring kan forøges ved fortsat vægttab, dehydrering og elektrolytforstyrrelser.
Parenteral ernæring kan gives initialt via perifer vene, idet der ofte er tale om en kort behandlingstid (<2-3 uger). I svære tilfælde af hyperemesis gravidarum kan det blive nødvendigt at anvende et centralt venekateter (CVK eller PICC-line).
9. Bilag – komplikationer (maternelle, føtale, medikamentelle)
Maternelle komplikationer ved hyperemesis
Oftest ingen. Ubehandlet kan der ved svær tilstand opstå alvorlig morbiditet/mortalitet pga mangeltilstande
• Thiamin (Vitamin B1)-mangel kan forårsage Werniches encefalopati. I lettere tilfælde ses abnorme øjenbevægelser, dobbeltsyn, ataksi og/eller konfusion.
I sværere tilfælde udvikles Korssakoffs psykose karakteriseret af retrograd amnesi, konfabulation og mistet evne til indlæring. Denne tilstand har kun 50% helbredelse.
• Hy ponatiæmi: Se-natrium under 120 mmol/l. Kan forårsage kramper, spastisk parese, nedsat bevidsthed og respirationsstop.
• Psykiske forstyrrelser. Undervurderes ofte
• Vitaminmangel i øvrigt.
B12 og B6 mangel kan føre til anæmi og neuropati.
• Mallory-Weiss læsioner i oesofagus kan føre til episoder med hæmatemese
Føtale komplikationer ved hyperemesis
Oftest ingen. Nyfødte af mødre med svær hyperemesis (vægttab over 5 % og gentagne indlæggelser) har lavere fødselsvægt. Werniches encefalopati er associeret med 40 % føtal mortalitet.
Medikamentelle komplikationer
Metoclopramid: Data fra mange tusinde 1. trimester eksponerede uden tegn til uønsket fosterpåvirkning
Antihistaminer: Døsighed/sløvhed hos mor. Der er sikkerhedsdata for mange tusinde 1. trimester eksponerede uden tegn til uønsket fosterpåvirkning
Ondansetron: Bivirkninger hos kvinden er ret få. Der kan ses forlængelse af QT-interval. Risiko for fosteret er ikke endeligt afklaret. Et studie har vist, at Ondansetron i 1. trimester giver øget risiko for ganespalte. Et dansk case-control studie baseret på registerdata viser ikke øget risiko for misdannelser, mens et andet kohortestudie, baseret på samme registerdata, kunne tyde på en øget risiko for kardielle misdannelser.
Omeprazol: Data for over 3000 1. trimester eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning.
Reference:
Sandbjerg Guidelines, hyperemesis gravidarum 2013
