Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Dokumentstyring

 

Problemstilling og formål

Denne retningslinje sætter rammen for, hvorledes styringen af retningsgivende dokumenter håndteres inden for det præhospitale område i Region Nordjylland. Denne retningslinjen skal medvirke til at sikre:

 

  • • At dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer.

  • • At gyldige dokumenter entydigt kan identificeres.

  • • At udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden.

 

Såvel den regionale præhospitale enhed som ambulanceleverandøren har for alle standarder i Den Danske Kvalitetsmodel udarbejdet retningsgivende dokumenter, der beskriver, hvorledes den enkelte standard i Den Danske Kvalitetsmodel søges efterlevet.

 

Målgruppe

Alle personalegrupper inden for det præhospitale område samt alle afdelinger/kontorer der organisatorisk hører under Præhospitalt Beredskab.

 

Definition af begreber

PRI-systemet: Region Nordjyllands dokumentstyrings- og håndteringssystem til retningsgivende dokumenter. PRI står for Politikker, Retningslinjer og Instrukser.

 

Retningsgivende dokumenter omfatter politikker & strategier, retningslinjer og instrukser, som afspejler tre indbyrdes hierarkiske niveauer, henholdsvis:

 

  1. 1. Politikker & strategier

  2. 2. Retningslinjer

  3. 3. Instrukser

 

Politikker og strategier: Politikker er dokumenter, der på det strategiske niveau beskriver institutionens overordnede mål, samt hvordan organisationen arbejder på at nå de overordnede mål. Politikker angiver, hvad man vil i forskellige sammenhænge.

Politikker kan understøttes af programmer, som er et samlebegreb for sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål. Strategier er ledelsens handleplaner for, hvordan eksempelvis den overordnede mission og vision omsættes til dagligdag.

 

Retningslinjer: Retningslinjer er dokumenter, som er praksisanvisende i forhold til en given problemstilling. Retningslinjer baserer sig på systematisk vidensindsamling og udtrykker dermed strukturerede faglige prioriteringer. Retningslinjer anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde i forhold til løsning af konkrete problemer i praksis.

 

Retningslinjer kategoriseres som henholdsvis:

 

  • • Administrative

  • • Forløbsbeskrivelse

  • • Kliniske

 

Instrukser/Standardiserede Operationelle Procedurer (SOP): Instrukser er dokumenter, som formidler specifikke anvisninger om, hvordan personalet skal udføre konkrete veldefinerede og velafgrænsede opgaver i praksis.

 

Specifikt for det præhospitale område anvendes betegnelsen ’Standardiserede Operationelle Procedurer (SOP) for handlingsanvisende dokumenter på instruksniveau.

 

Instrukser kategoriseres som henholdsvis:

 

  • • Administrative

  • • Apparatur

  • • Kliniske

Når der er tale om kliniske retningslinjer/instrukser, er der en patient-personale relation vedrørende det, som retningslinjen omfatter. Eksempelvis ved patientidentifikation, hvor personalet er i direkte kontakt med patienten.

 

Ved administrative retningslinjer/instrukser er der ikke en direkte patient-personale relation. Det gælder eksempelvis ved det præhospitale områdes retningslinje for rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser.

 

I Region Nordjylland er det besluttet, at actioncards kan vises som et selvstændigt dokument knyttet til en instruks. Et actioncard er præcise og korte handlingsanvisende instrukser til personalet, der har brug for en huskeliste til handlinger (kliniske eller administrative) i akutte situationer.

 

Roller i PRI-systemet

Der er forskellige roller i forbindelse med håndtering af de retningsgivende dokumenter.

 

Bruger: Person, der anvender PRI-systemet til at finde de relevante retningsgivende dokumenter.

Forfatter: Person(er), der forfatter de dokumenter, der lægges ind i PRI-systemet.

Godkender: Person(er), der skal godkende et dokument, før det bliver tilgængeligt for brugerne i systemet.

Redaktør: Person, der håndterer dokumenter i PRI-systemet. Det vil sige får dokumentet fra forfatteren, administrerer dokumenterne i systemet og sikre, at dokumentet kommer igennem det korrekte godkendelsesflow og derefter bliver tilgængeligt for brugerne. Som redaktør kan man være brugerne behjælpelige med at foretage søgninger ved behov herfor.

Administrator: Person der har et grundigt kendskab til PRI-systemet og kan fungere som regional superbruger i forhold til redaktørerne. Administrator er placeret i regionshuset.

 

Networking: Microsoft Share Point system, som anvendes i den præhospitale organisation til deling af dokumenter samt vidensdeling generelt.

 

eDoc: Et fælles administrativt system, som anvendes i Region Nordjylland til journalisering- og arkivering af dokumenter, notater, ind- og udgående post, mailkorrespondancer m.v.

Beskrivelse

Præhospitalt Beredskab benytter på regionalt niveau dokumentstyringssystemet PRI. Desuden anvendes systemet Networking.

Alle overordnede retningsgivende dokumenter gældende for det regionale præhospitale område skal være tilgængelige i PRI-systemet. Underliggende SOP’er gældende for AMK-Vagtcentralen og driftsstander for ambulancetjenesten med relevans for den regionale præhospitale enhed er tilgængelige i Networking.

Regionens ambulanceleverandør anvender eget dokumenthåndteringssystem.

Krav til dokumenterne

De enkelte retningsgivende dokumenter beskriver som minimum følgende:

 

  • • Formål

  • • Anvendelsesområde

  • • Målgruppe

  • • Gyldighedsperiode og tidsramme for revision (dokumenterne opdateres minimum hvert 3. år).

 

I Region Nordjylland skal dokumenter i PRI-systemet så vidt muligt være offentligt tilgængelige. Der kan dog i enkelte tilfælde være vægtige, faglige argumenter for, at et retningsgivende dokument ikke skal være tilgængeligt for alle. Det er eksempelvis visse retningsgivende dokumenter vedrørende IT-sikkerhed, sikkerhed generelt, beredskabsplanlægning mm. det vil sige dokumenter, hvor almen adgang kan gøre Region Nordjylland sårbare.

 

De af ambulanceleverandørens dokumenter, som er af relevans for den regionale præhospitale enhed er tilgængelige i Networking på nedenstående hjemmeside, og kan tilgås af medarbejder inden for det regionale præhospitale system, som er tildelt adgang hertil.

www.networking.rn.dk/faelles/beredskab/vagtcentral

Regionen har som arbejdsgiver alle rettigheder (ophavsret) til de retningsgivende dokumenter, der er udarbejdet af regionens medarbejdere. Ophavsretten til dokumenter udarbejdet til brug udelukkende af ambulanceleverandøren tilfalder udarbejdende instans.

 

Dokumenter relateret til den almindelige sagsbehandling, patientjournaler mm. er ikke inkluderet i PRI-systemet og således ikke en del af indeværende retningslinje. Det der ikke skal indlægges i PRI-systemet er eksempelvis:

 

  • • dokumenter med patientrelaterede data

  • • ind- og udgående post

  • • dagsordener og mødereferater

  • • personlige funktions-/kompetencebeskrivelser

  • • notater

  • • ansættelsesbreve

  • • telefonlister

  • • fakta om afdelinger

  • • nyhedsbreve

  • • patientpjecer

  • • årsrapporter mm.

 

En række af ovenstående administrative dokumenter vil kunne findes i Networking eller i regionens journaliserings- og arkiveringssystem eDoc. Det vil sige, at det udelukkende er det, der kan defineres som værende et PRI-dokument, der skal ind i PRI-systemet.

 

Referater af møde i Kvalitetsrådet for det præhospitale område samt øvrige relevante mødefora er tilgængelige i Networking. Større udarbejdede analyser, auditnotater/referater af auditmøder og handleplaner vil desuden være tilgængelige i Networking, hvor ledere og medarbejdere inden for det præhospitale område vil kunne se disse med henblik på gensidig orientering, inspiration og læring.

 

Egenskaber for retningsgivende dokumenter

I bilag 1 nedenfor beskrives de egenskaber (også kaldet metadata) der skal være i PRI-systemet for de retningsgivende dokumenter. Det vil sige de oplysninger, der skal tilknyttes hvert enkelt retningsgivende dokument (fx titel, målgruppe, dato for næste revision, revisionsansvarlig m.v.)

 

Disposition for udarbejdelse af dokumenter - skabelon

Dokumenter udarbejdes på basis af en fælles regional dokumentskabelon og i øvrigt i henhold til gældende regionale og lokale retningslinjer. Skabeloner er tilgængelige på PersonaleNet (PersonaleNet.rn.dk) under Hjælp til IT / Vejledninger /Kliniske systemer / PRI / Skabeloner.

Godkendelse af dokumenter

Retningsgivende dokumenter, som, overordnet set, sætter rammen for kvalitetsarbejdet på det præhospitale område godkendes af den præhospitale ledelse. Det drejer sig om retningsgivende dokumenter relateret til følgende standarder i DDKM:

  • • 1.2.1 Kvalitetspolitik

  • • 1.2.2 Kvalitetsovervågning og forbedringstiltag

  • • 1.2.4 Risikostyring

  • • 1.2.6 Utilsigtede hændelser

  • • 1.2.7 Patientklager og patienterstatningssager

  • • 1.3.1 Dokumentstyring
     

For retningsgivende dokumenter gældende for ambulanceleverandørens personale gælder det, at de dokumenter der vedrører patientbehandling og disponering skal godkendes af regionens præhospitale leder. Således skal ambulanceleverandørens retningsgivende dokumenter relateret til følgende standarder i DDKM godkendes af den præhospitale leder:

 

  • • 1.2.5 Patientidentifikation

  • • 1.3.2 Patientjournalen

  • • 1.5.4 Håndtering af smittekilder

  • • 1.5.5 Håndtering af farlige stoffer

  • • 1.9.1 Interhospitale transporter (til orientering)

  • • 1.10.2 Telemedicin

  • • 2.1.1 Informeret samtykke

  • • 2.1.2 Inddragelse af patienten og pårørende

  • • 2.1.4 Indbringelse af patient med afvigende adfærd

  • • 2.2.2 Teknisk disponering i AMK-Vagtcentralen

  • • 2.4.1 Koordinering af medicinsk behandling

  • • 2.5.1 Lægemidler

  • • 2.5.2 Lægemiddelhåndtering- og opbevaring

  • • 2.6.1 Hjertestopbehandling

  • • 2.7.1 Afslutning af den præhospitale indsats på stedet

  • • 2.8.1 Overdragelse

  • • 2.9.1 Omsorg for den terminalt syge patient

  • • 3.1.1 Vurdering og behandling af patienter

 

 

Dokumentstyring/ansvarsfordeling

 

Ansvar for præhospitale dokumenter i PRI-systemet

Ledelsen i Præhospital Beredskab er overordnet ansvarlig for indholdet i dokumentsamlingen.

Administrationschef for Præhospital- og Beredskabsenheden (PBE), Kvalitetskoordinator i PBE samt informatikassistent i AMK-Vagtcentralen fungerer som redaktører i PRI-systemet. Disse har således ansvaret for at præhospitale retningsgivende dokumenter indlægges i PRI-systemet.

 

Mailboksen amk-pbe@rn.dk fungerer som Præhospitalt Beredskabs afdelingspostkasse i forbindelse med opdatering af dokumenter i PRI og i Networking. Dvs. at, når et opdateret dokument skal lægges i PRI eller Networking, sendes dokumentet til: amk-pbe@rn.dk. For PRI dokumenter gælder det, at der sammen med dokumentet fremsendes et udfyldt dokument med egenskaber for det dokument, der skal lægges i PRI (jf. bilag 1). PRI-redaktører i PBE sørger for at førnævnte mailboks løbende gennemses, og at eventuelle indkomne dokumenter lægges i PRI/Networking, eller at rettelser til allerede eksisterende dokumenter tilføjes i PRI. (Inden fremsendelse af dokumenter til ovennævnte mailboks skal dokumenterne have været igennem ovenfor beskrevne godkendelsesflow. Hvis der er tale om rettelser af mindre karakter til allerede godkendte dokumenter, fx ændring af kontaktoplysninger eller lign. sendes opdateret dokument blot til ovennævnte mailboks, hvorefter det vil blive gjort tilgængeligt i PRI/Networking).

 

Når den regionale præhospitale enhed har retningsgivende dokumenter (nye eller opdaterede versioner), som ambulanceleverandøren skal være bekendt med/efterleve sendes disse til mailboksen RN.amb.dokumenter@falck.dk.

 

Det er muligt for medarbejdere inden for det præhosiptale område at abonnere på dokumenter i såvel PRI som i Networking. Abonnenter af dokumenter modtager automatisk en besked, når der foretages opdateringer af det pågældende dokument.

 

Redaktørerne har ansvaret for at det altid er de senest opdaterede præhospitale dokumenter, der er tilgængelige i PRI. Herunder har redaktørerne ansvar for at sikre, at dokumenterne revideres minimum hvert tredje år.

 

For hvert dokument i PRI skal der i dokumentet ’Egenskaber’ under feltet ’Revisionsansvarlig’ angives en mailadresse, hvorigennem Præhospitalt Beredskab bliver kontaktet, når der er behov for opdatering/revidering af dokument i PRI. Det er mailadressen amk-pbe@rn.dk, der anføres i feltet ’Revisionsansvarlig’. Herved bliver Præhospitalt Beredskab, hvert 3. år, automatisk gjort opmærksom på, at et dokument skal opdateres/revideres.

 

Redaktørerne har – i forening med den præhospitale leder – desuden ansvaret for løbende at vurdere om ny tilgængelig evidens, lovgivningsmæssige ændringer og lignende giver anledning til ajourføring af eksisterende retningsgivende dokumenter på det præhospitale område før næste ordinære revisionsdato.

 

Ved opdatering/revision af dokumenter i PRI er det muligt at anføre kommentarer, som beskriver de ændringer der er foretaget. Der er log og versionsstyring af dokumenter i PRI. Ugyldige dokumenter arkiveres i PRI og kan genfindes i systemet af redaktørerne.

 

Tilgang til dokumenter ved nedbrud af dokumentstyringssystem (PRI/Networking)


For nødprocedure ifm. PRI se instruks:
Nødprocedure, ingen adgang til PRI-online.


Dokumenter med kritisk betydning for patientbehandling;
Akutlægebilerne har en særskilt database, der kan tilgås via Iphone/Ipad – opdateres ved at nyeste instrukser sendes til den ansvarlige for databasen.
AMK-vagtcentral har en ’
Bevar roen’-mappe med de vigtigste sop’er – opdateres hver tredje måned.


Overordnet set vurderes det, at nedetiden for regionens IT-systemer er så kort, at det ikke er nødvendigt at have print af dokumenter liggende (Der er IT-support til PRI 24 timer i døgnet)
 

Bilag 1: Egenskaber for retningsgivende dokumenter i PRI-systemet

 

Egenskaber (obligatoriske markeret med *)

Uddybning

Dokumenttitel (*)

Overskriften på det retningsgivende dokument. Egenskaben trækkes fra skriveskabelonen, hvor titlen skrives først i dokumentet med typografien ”Titeloverskrift” (er derfor obligatorisk at udfylde i skriveskabelonen – og kommer derefter automatisk med som en egenskab)

Dato for ikrafttræden*

Den dato, hvor dokumentet er gældende fra.

Godkendt af bemyndiget person*

Den ledelsesansvarlige/den gruppe, der har godkendt dokumentet (sker via godkendelsesflow i PRI-systemet)

Godkendelsesdato*

Datoen noteres automatisk

Dato for næste revision*

Dokumentet skal minimum revideres hvert 3. år (sker automatisk, hvis der ikke er sat en tidligere dato på)

Forfatter*

Navn og stilling/titel angives

Faglig ansvarlig*

Navn og stilling/titel angives. Det er vigtigt, at der er en ledelsesmæssig forankring, der fagligt kan stå inde for dokumentet

Revisionsansvarlig*

Mailadressen; amk-pbe@rn.dk anføres her.

Erstatter

Der skal angives titel og dato på dokumentet, der erstattes

Ændringskommentar

Hvis der er ændringer i forhold til tidligere gældende PRI-dokument beskrives, hvad ændringen går på. Ændringskommentaren kan læses i PRI-systemet

Fagspeciale

Der kan vælges fagspeciale via fastlagte kategorier

Målgruppe – udførelse*

Det skal fremgå, hvem dokumentet henvender sig til, eksempelvis læger, sygeplejersker, portører osv. (fastlagte kategorier)

Gældende for*

Det skal beskrives om dokumentet er gældende for hele Region Nordjylland, for enkelte sygehuse/sektorer eller for bestemte afdelinger mm. (via fastlagte kategorier)

 

I PRI-systemet vil det derefter være muligt at søge de dokumenter frem, som er gældende for ens afsnit eller afdeling

Angivelse af dokumentniveau*

Her angives det, om dokumentet hører ind under:

- Politikker & strategier (herunder politikker, strategier, programmer)

- Retningslinjer (herunder kliniske, administrative, apparatur)

- Instrukser (herunder kliniske, forløbsbeskrivelse, administrative)

Søgeord

Her angives nøgleord/synonymer

Relateret til andre dokumenter i PRI-systemet (side- eller overordnede)

Her kan der relateres til et side- eller overordnet dokument. Hvis en instruks eksempelvis er udarbejdet på baggrund af en retningslinje, der ligger i PRI, kan der relateres hertil. På denne måde sikres det, at der gives besked til den revisionsansvarlige postkasse, hvis det relaterede dokument ændres. Hermed sikres det, at man bliver opmærksom på ændringer i side- eller overordnede dokumenter, der kan have betydning for indholdet af ens eget dokument.

Vurderet efter AGREE-instrumentet*

Her noteres der ”ja” eller ”Nej”. Feltet er kun relevant på retningslinje-niveau – men der angives ens egenskaber for alle dokumenter. Når det ikke er relevant markeres dette således med et ”nej”

 

 

Referencer

 

Standard nr. 1.3.1, Den Danske Kvalitetsmodel, akkrediteringsstandarder for det præhospitale område, 2. version.

 

Politik for styring og håndtering af retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet i Region Nordjylland (Regional retningslinje).

Krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet (regional retningslinje)