Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Neonatal indlæggelsesjournal – lægeinstruks

 

Formål:

Patientjournalen er det vigtigste redskab i registrering af patientdata, skal understøtte den kliniske beslutningsproces og fremme kontinuitet i patientforløbet.

 

Journalerne dikteres af lægerne og ajourføres løbende af sekretærerne.

 

Allergi/intolerance dokumenters af lægen i elektronisk journalsystem(også ved ”ingen allergi”)

 

Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Desuden skal det fremgå hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.

Beskrivelse:

Anamnese:

  • • Nyfødtes navn og CRP-nr.

  • • Dato og klokkeslæt

  • • Indledning (obs. diagnose)

  • • Dispositioner, især allergi.

  • • Allergi/intolerance (i elektronisk ”cave” rubrik)

  • • Graviditet, evt. medicin, rygning, alkohol, andet misbrug, infektioner, andre komplikationer.

  • • Fødsel (fødselstype, varighed), fostervand (mængde, farve, tidspunkt for vandafgang)

  • • Aktuelt

  • • Evt. medicinafstemning (navn, styrke, dosis)

  • • Socialt

Objektivt:

  • • Vægt, længde, hovedomfang, abdominalomfang

  • • Temperatur, evt, puls, respiration, BT og sat. O2

  • • Cranium

  • • Øjne

  • • Cavum oris

  • • Ører

  • • Collum

  • • St.p et c.

  • • Abdomen

  • • Genitalia

  • • Femoralispulse

  • • Ortolani

  • • Columna

  • • Ekstremiteter

  • • Hud.

Vurdering og foreløbig diagnose (senest ved næste dags gennemgang).

 

Behandlingsplan (indenfor 24 timer) med undersøgelser, observation, ordinationer (Lægemiddelnavn, dosis og styrke).

 

Optegnelse af vækstkurven.

Forældre information og accept.

 

Pædiatrisk epikrise – dikteres samtidig med udskrivelse.

  • • A og B diagnoser

  • • Årsag til indlæggelse

  • • Objektive fund (specielt patologiske)

  • • Foretagne undersøgelser og fund (røntgen, blodprøver m.m.) samt behandling

  • • Medicinafstemning (navn, styrke, dosis, behandlingsvarighed).

  • • Fælles medicinkort afstemmes hvis barnet får medicin og FMK er oprettet

  • • Fremtidig plan.

  • • Forældre information og accept.