Neonatal indlæggelsesjournal – lægeinstruks
Formål:
Patientjournalen er det vigtigste redskab i registrering af patientdata, skal understøtte den kliniske beslutningsproces og fremme kontinuitet i patientforløbet.
Journalerne dikteres af lægerne og ajourføres løbende af sekretærerne(i akutte situationer i vagttid kan der være behov for at lægen selv skriver journalen, herunder ved behov for akut overflytning til andre afdelinger).
Allergi/intolerance dokumenters af lægen i elektronisk journalsystem(også ved ”ingen allergi”)
Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Desuden skal det fremgå hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.
Beskrivelse:
Anamnese:
• Nyfødtes navn og CRP-nr.
• Dato og klokkeslæt
• Indledning (obs. diagnose)
• Dispositioner, især allergi.
• Allergi/intolerance (i elektronisk ”cave” rubrik)
• Graviditet, evt. medicin, rygning, alkohol, andet misbrug, infektioner, andre komplikationer.
• Fødsel (fødselstype, varighed), fostervand (mængde, farve, tidspunkt for vandafgang)
• Aktuelt
• Evt. medicinafstemning (navn, styrke, dosis)
• Socialt
Objektivt:
• Vægt, længde, hovedomfang, abdominalomfang
• Temperatur, evt, puls, respiration, BT og sat. O2
• Cranium
• Øjne
• Cavum oris
• Ører
• Collum
• St.p et c.
• Abdomen
• Genitalia
• Femoralispulse
• Ortolani
• Columna
• Ekstremiteter
• Hud.
Vurdering og foreløbig diagnose (senest ved næste dags gennemgang).
Behandlingsplan (indenfor 24 timer) med undersøgelser, observation, ordinationer (Lægemiddelnavn, dosis og styrke).
Optegnelse af vækstkurven.
Forældre information og accept.
Pædiatrisk epikrise – dikteres samtidig med udskrivelse.
• A og B diagnoser
• Årsag til indlæggelse
• Objektive fund (specielt patologiske)
• Foretagne undersøgelser og fund (røntgen, blodprøver m.m.) samt behandling
• Medicinafstemning (navn, styrke, dosis, behandlingsvarighed).
• Fælles medicinkort afstemmes hvis barnet får medicin og FMK er oprettet
• Fremtidig plan.
• Forældre information og accept.
