Fysioterapi til patienter der har fået foretaget en hjerteoperation via sternotomi

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den postoperative fysioterapeutiske behandling til patienter, der har fået foretaget hjerteoperation via sternotomi med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, med særligt fokus på fysioterapeuterne i Team Rehab, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter, der får foretaget en hjerteoperation via sternotomi

2. Definition af begreber

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker, i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Hospital case patienter: Patienter, hvis tilstand gør, at de skal være indlagt i ventetiden på operation. Patienter, som afventer hjerteoperation, er oftest indlagt på Afdeling S1 eller S2, men kan også være på Hjerte- Lungekirurgisk afdeling.

Respiratorisk stabil: I denne instruks betyder respiratorisk stabil, at patienten

• har en saturation, uden ilttilskud, i siddende stilling ≥ 95 %
• har en saturation på maksimalt 3 % under den præoperativ værdi, dog minimum 92%
• selv kan opbringe sekret fra lungerne

Velmobiliseret: I denne instruks betyder velmobiliseret, at patienten selvstændigt kan komme ind og ud af seng, er oppegående og færdes i afdelingen, eventuelt med gangredskab.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der har fået foretaget hjerteoperation via sternotomi på Hjerte- og Lungekirurgisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital.

Patientgruppen kendetegnes ved at have fald i lungevolumen med nedsat tidalvolumen og en vis grad af venstresidig basal atelektase. I de første dage efter operationen kan patienterne have forskellig grader af smerter i øvre del af thoraxregionen, arteriel hypoxæmi og sekret i de øvre luftveje.

Patientens kognitive funktioner kan være lettere påvirket, som følge af ekstrakorporal cirkulation (hjerte- lungemaskine) i forbindelse med operationen. Dette er specielt udtalt umiddelbart efter operationen, aftager gradvist, men kan vare op til ½ år efter operationen. Patienterne er som udgangspunkt det første døgn indlagt på Hjerte-Lunge-Intensivt Afsnit (TIA) og flyttes til Hjerte- og Lungekirurgisk Afdeling 1. postoperative dag. Patienterne overflyttes sædvanligvis til hjemsygehus 5. dag efter operationen. Indlæggelsestid er som regel 7 dage.

Hjertekirurgiske patienter er omfattet af pakkeforløb på hjerteområdet, hvor kardial rehabilitering inddeles i 3 faser: fase 1 (under indlæggelse), fase 2 (den tidlige efterbehandling) og fase 3 (den sene opfølgningsfase og vedligeholdelsesfase).

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises elektronisk til Team Rehab i Fysio- og Ergoterapiafdelingen med henblik på præ- og postoperativ fysioterapi. Patienter til planlagt operation eller hospital case instrueres præoperativt af fysioterapeut fra Team Rehab. Patienter der opereres akut modtager ikke præoperativ instruktion.

Præoperativt

Patienterne indlægges på Hjertelungekirurgisk Afdeling én hverdag før operationen, hvor fysioterapeuten vurderer patientens funktionsevne med fokus på respiration og bevægeapparat, instruerer i sternumregime og forflytning ind og ud af sengen. Herefter instruerer fysioterapeuten patienten i dyb respiration, støde- og hosteteknik med sternumstøtte, udleverer PEP (Positive Expiratory Pressure) - fløjte og instruerer i udførelsen af PEP-behandling. Desuden informerer fysioterapeuten om vigtigheden af tidlig fysisk aktivitet. Patienterne får desuden udleveret pjecen ”Information og træning til patienter, der er opereret i hjertet og har fået skåret brystbenet op” (http://www.aalborguh.rn.dk/afsnit-og-ambulatorier/fysio-og-ergoterapi/pjecer).

Postoperativt

Patienterne ses 1. postoperative dag med henblik på vurdering af respiration, forflytning, gang og brug af sternumregime.

Behandlingen afsluttes når patienten er respiratorisk stabil og velmobiliseret og målene er nået.

Hvis patienten ikke er respiratorisk stabil og/eller patienten ikke har nået de fastsatte mål i forhold til fysisk aktivitet kan fysioterapi intensiveres eksempelvis med funktionstræning eller PEP/Continuous Positive Airway Pressure (CPAP).

Hjælpemidler udlånes ved behov.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra relevante samarbejdspartnere.

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• operationsforløb og omfang
• patientens blodtryk og saturation
• status for smertebehandling
• resultat fra røntgen af thorax
• patientens infektionstal og væskebalance
• hidtidigt postoperativt forløb, eksempelvis om patienten har været mobiliseret til stående eller er begrænset af kvalme

3.3.2 Specielle forholdsregler

Fysioterapeuten sikrer, at patienten er sufficient smertedækket inden intervention påbegyndes, og at patienten ikke er blodtryksmæssigt labil med deraf følgende svimmelhed.

For patientgruppen er sternumregime gældende: (https://pri.rn.dk/Sider/13947.aspx) (1).

• Ved BMI ≥ 35 og/eller ved vedvarende hoste bruges sternumsele
• Ved bryststørrelse svarende til cup D eller derover bruges støttende BH
• Armbevægelser, hvor begge arme samtidig føres bagud, til siderne eller over skulderhøjde undgås i de første 10 dage efter operation eller til huden er helet op
• Løft foretages indenfor smertegrænsen og tunge løft skal undgås i de første 8 uger efter operationen. Løfter man mere end 2 kg i hver hånd, skal albuerne holdes ind til kroppen
• Brystbenet får mest ro hvis patienten ligger på ryggen under hvile og søvn i de første 5 dage efter operationen. Der er dog tilladt at ligge på siden, hvis patienten ikke kan finde hvile på anden måde
• Når patienten skal ind og ud af sengen anvendes der albueteknik i otte uger
• Patienten skal udøve sternumstøtte ved host. Dette gøres ved at krydse armene og tage støttende fat med hænderne omkring den nederste del af thorax
• Patienterne må i otte uger efter operationen ikke selv køre bil, svømme eller cykle på almindelig cykel. Patienterne må gerne være passager i bil og bruge sikkerhedssele samt cykle på motionscykel

Efter otte uger er der ingen restriktioner.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den postoperative fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens postoperative helbredstilstand, specielt med henblik på respiration, forflytningsevne, gangfunktion og brug af sternumregime.

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:

I anamnesen klarlægges patientens

• aktuelle smerter, herunder smerter i hvile og ved hoste
• aktuelle befindende, herunder patientens oplevelse af respirationen
• nuværende funktionsevne
• nuværende ressourcer og samarbejdsevne, især med henblik på evnen til at følge op på de givne instruktioner og til at benytte sternumregime

Inspektion

• vågenhedstilstand
• sivning fra sternotomi
• tilstedeværelse af dræn
• behov for ilttilskud
• mængde og udseende af sekret

Respirationsundersøgelse

• respirationsdybde og -frekvens
• dyspnø
• sekretraslen
• måling af iltmætning
• brug af accessoriske respirationsbevægelser
• patientens evne til at udføre dyb respiration eller eventuel brug af PEP eller CPAP
• vurdering af patientens støde- og hostekraft
• vurdering af patientens evne til at håndtere dyspnø eksempelvis under trappegang eller hurtig gang

Funktionsundersøgelse

Fysioterapeuten vurderer

• patientens evne til basale forflytninger som ind og ud af seng samt stand- og gangfunktion med særligt fokus på patientens sikkerhed
• ændringer i patientens tilstand under bevægelse som for eksempel svimmelhed og desaturation
• patientens behov for ganghjælpemidler eksempelvis med henblik på at fremme sikkerhed og gangdistance

3.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelsen med fokus på patientens

• ressourcer i forhold til fysisk aktivitet, især evnen til at gå selvstændigt, eventuelt med hjælpemiddel
• ressourcer i forhold til at overholde sternumregimet
• ressourcer i forhold til selv at varetage den lungefysioterapeutiske behandling eller dele heraf
• evne til at hoste med sternumstøtte

På baggrund af ovenstående vurderer fysioterapeuten patientens behov for behandling samt rådgiver patienten med henblik på aktivitetsniveau. Som hovedregel gør følgende sig gældende:

Velmobiliserede og smertefrie patienter uden sekret vejledes om fysisk aktivitet og fysioterapeuten følger op på den præoperative instruktion i dyb respiration. Der er evidens level 2 for at tidlig mobilisering og dyb respiration ved ukomplicerede forløb er tilstrækkeligt til at forebygge postoperative lungekomplikationer (PPC) (2).

Patienter i risiko for eller med PPC får udover ovenstående behandling udleveret PEP fløjte og instrueres i brugen af den samt i støde- og hosteteknik. Disse patienter kendetegnes ved en eller flere af følgende:

• saturation < 95% med 3 l. ilttilskud i siddende stilling (3).
• sekret som ikke kan opbringes ved mobilisering og/eller ved brug af støde- og hosteteknik
• smerter der forhindrer fri respiration
• patienter der ikke kan gå til stuedøren med følge med eller uden hjælpemiddel

Afkræftede patienter hvor respiration er yderligere påvirket og/eller der er større begrænsninger i fysisk formåen får behandling med fokus på fysisk aktivitet og/eller yderligere tiltag i form af eksempelvis CPAP behandling.

Fysioterapeuten vurderer endvidere behovet for genoptræning efter udskrivelsen.

1. 3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling på kropsniveau er, at

• patienten kan overholde sternumregimet fra dagen efter operationen
• forhindre sekretstagnation og fremme sekretopbringning, således at patientens respiratoriske status nærmer sig den habituelle tilstand under indlæggelsen
• patienten dagen efter operationen kan udføre respirationsøvelser samt støde- og hosteteknik med sternumstøtte
• patienten tilkendegiver, hvis smerteniveau hindrer fri respiration og hoste

Formålet med den fysioterapeutiske behandling på aktivitets- og deltagelsesniveau er, at

• patienten dagen efter operationen kan gå 15 meter med følge
• patienten 2 dage efter operationen selv kan komme ind og ud af sengen med albueteknik
• patienten 2 dage efter operation kan gå en ganglængde (cirka 50 meter) med eller uden ganghjælpemiddel

Den fysioterapeutiske behandling afsluttes, når patienten er respiratorisk stabil og velmobiliseret.

3.5.2 Indhold

Funktionstræning

Funktionstræning, herunder tidlig og aktiv mobilisering, har til formål at fremme et kardiovaskulært og respiratorisk respons og derved forbedre patientens saturation og lungefunktion. Funktionstræning vedligeholder eller øger patientens funktionsevne og medvirker til, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i dagligdags funktioner. Stillingsændring fra liggende i sengen til siddende i stol øger den funktionelle residuale kapacitet (FRC) under normale forhold såvel som efter kirurgi (4).

Fysioterapeuten opfordrer og motiverer patienten til at tilbringe mest mulig tid uden for sengen samt til at lave aerob træning i form af gåture og brug af kondicykel på afdelingen flere gange dagligt. Fysioterapeuten afprøver rollator i de tilfælde, hvor patienten har begrænset gangdistance for eksempel på grund af dyspnø eller træthed. Der er erfaring for, at gangdistancen forbedres ved brug af rollator, idet denne fikserer overkroppen og derved aflaster respirationsmusklernes arbejde og mindsker dyspnø.

Ilttilskud under fysisk aktivitet gives, hvis patientens saturation er ≤ 92%.

Som minimum skal patienten mobiliseres til siddende i en stol dagen efter operation og gå 15 meter. Trappegang kan anvendes som en del af træningen eller i vurdering af funktionsevneændringer.

Der er evidens level 2 for, at der sker et fald i funktionsevne postoperativt begrundet i et tab af skeletmuskulatur, og at dette er særligt udtalt hos ældre med en alder > 70 år (5).

Der er evidens level 2 for at hjertekirurgiske patienter opnår bedre gangdistance ved udskrivelsen, når de udfører et superviseret, struktureret gangtræningsprogram med moderat intensitet (Borg 12-13), fra dag 1 indtil udskrivelsen, uden at der er øget forekomst af hjerterytme forstyrrelser (6). Tidlig mobilisering og gangtræning anbefales desuden i forebyggelsen af PPC og til at fremme sekretløsning efter kirurgiske indgreb (7)

Der er endvidere international tværfaglig konsensus om, at funktionstræning fremmer kardiovaskulært og respiratorisk respons samt vedligeholder eller øger patientens funktionsevne (2,7).

Dyb respiration

Dyb respiration øger lungevolumen og forbedrer iltoptagelsen efter diafragmanære operationer (4). Effekten er størst, når dybe respirationer udføres i den siddende stilling. Dyb respiration anvendes rutinemæssigt efter hjerteoperation.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret dybt og roligt ind gennem næsen, holde 2-3 sekunders pause, inden der derefter åndes ud gennem munden. Inspirationen skal føles behageligt for patienten. Patienten inspirerer så dybt som muligt uden brug af de accessoriske respirationsmuskler. Eksspirationen foregår passivt. Fysioterapeuten opfordrer patienten til at tage 3x10 dybe respirationer hver vågen time de to første postoperative dage samt ved behov. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sårstøtte.

Effekten af dyb respiration som supplement til funktionstræning, er ikke undersøgt. I de svenske guidelines for lungefysioterapi efter thoraxkirurgi anbefales dyb respiration i kombination med tidlig mobilisering som primære fysioterapimetoder til patienter med ukomplicerede forløb og som når det opstillede mobiliseringsmål (evidens level 5) (2).

Dyb respiration til forebyggelse af PPC til patienter der får foretaget hjertekirurgi bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i behandling af thoraxkirurgiske patienter (evidenslevel 5) (2).

PEP-behandling med fløjte

PEP-behandling øger lungevolumen og forbedrer iltoptagelsen, når patienten anvender redskabet i siddende stilling (3,4,8) Der er erfaring for, at PEP fremmer dyb respiration.

Indikationer for brug af PEP-fløjte er beskrevet under konklusion i undersøgelsesafsnittet.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-fløjte i siddende stilling. Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest vælges der 3,5 cm H₂O (blå modstand) eller 3,0 cm H₂O (gul modstand) - svarende til et tryk på 10-15 cm H₂0 målt på manometer.

Patienten instrueres i at trække vejret dybt ind gennem næsen, holde en kort pause på 2-3 sekunder for derefter at puste roligt ud gennem fløjten. Der holdes en pause efter hver 10. respiration, hvor patienten opfordres til stød/host med sternumstøtte. Dette udføres i alt 3 gange. Behandlingen udføres med 3x10 respirationer hver vågen time de første to dage efter operationen. Derefter 4-6 gange dagligt eller efter aftale med fysioterapeuten. PEP-behandlingen varetages af patienten selv.

Behandlingen afsluttes, når patienten er velmobiliseret.

Der er evidens level 2 for, at brug af PEP- fløjte forbedrer lungefunktion efter hjertekirurgiske operationer sammenlignet med dyb respiration (9) eller sammenlignet med ingen behandling (10), og at PEP-fløjte øger den arterielle ilttension 2. dagen efter operation (3). Der er ikke evidens for, at PEP-behandling ved ukomplicerede forløb, som supplement til dyb respiration og mobilisering, har yderligere gavnlig effekt.

PEP-fløjte til behandling af PPC ved patienter der får foretaget hjertekirurgi bygger på international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale i behandling af thoraxkirurgiske patienter (evidens level 5) (2).

Intermitterende CPAP

Formålet med Continuos Positive Airway Pressure (CPAP) er at øge patientens funktionelle residual kapacitet og arterielle iltmætning (11) samt fremme sekretløsning (4). CPAP anvendes i forebyggelsen af eller efter, at der er konstateret PPC.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at trække vejret roligt og afslappet. Patienten må ikke udtrættes. CPAP- behandlingen skal, hvis muligt, foretages med patienten siddende i stol eller på sengekant. Ved sengeliggende patienter skal hovedgærdet som minimum eleveres 30⁰, og patienten bør undgå at sidde i en stilling, hvor lungerne presses sammen. Som udgangspunkt gives der CPAP 2x2 minutter. I pausen opfordres patienten til at støde og hoste med sternumstøtte. Behandlingshyppigheden reguleres i forhold til patientens mobiliseringsgrad, respiratorisk status samt respons på behandling. Den bedste effekt opnås ved hyppig brug, dog mindst 4 gange i døgnet. Ved patienter med behov for Lomholt, og hvis tilstand gør, at de er meget sengeliggende, gives der CPAP hver/hver anden vågen time. Fysioterapeuten vurderer dagligt behovet for CPAP og valg af modstand. Plejepersonalet supplerer behandlingen efter anvisning fra fysioterapeuten. Oftest kan patienten selv varetage behandlingen efter instruktion fra fysioterapeuten.

Valg af modstand afhænger af indikationen. Ved hypoxæmi og sekretophobning anvendes sædvanligvis 7,5 cm H₂O. Ved atelektase anvendes den størst mulige modstand patienten kan samarbejde til. Falder saturationen mere end 3-4% i løbet af behandlingen, kan det være tegn på, at

• modstanden er for høj
• patienten har brug for supplerende ilt under behandlingen
• intensiteten skal nedsættes til et antal respirationer, patienten kan klare uden at desaturere

CPAP anvendes til patienter med hypoxi (saturation under 90 % uden ilttilskud). Desuden igangsætter fysioterapeuten CPAP-behandling ved patienter med sekret, der ikke kan løsnes med mobilisering eller PEP-fløjte. Vurdering sker i samarbejde mellem fysioterapeut og lægen.

Der er evidens level 2 for, at kontinuerlig nasal CPAP med 10 cm H₂O modstand, givet umiddelbart efter ekstubation i en periode på 6 timer efter hjertekirurgi, øger den arterielle iltmætning, sammenlignet med 10 minutters behandling hver 4. time. Der er lav evidens for at forebyggende CPAP, initieret efter ekstubation, kan reducere forekomsten af atelektaser og pneumoni efter større abdominalkirurgiske operationer (evidens level 1). I svenske retningslinjer for abdominal- og thoraxkirurgi anbefales CPAP med en varighed af 20-30 minutter hver anden time i behandling af PPC (evidens level 5) (2). Effekten af intermitterende CPAP til hjertekirurgiske patienter, som bliver givet med kortere varighed end 20 minutter, er ikke tilstrækkeligt undersøgt og bygger på evidens level 5 (4).

Stød og hosteteknik

Stød og host fremmer sekretløsning (4).

Ved stød og host skal patienten udføre sårstøtte for at forebygge sternumløshed. Sårstøtte virker desuden smertedæmpende. Sårstøtte udføres ved at patienten krydser armene og tager støttende fat med hænderne omkring den nederste del at brystkassen. Fysioterapeuten instruerer patienten i at tage en moderat dyb inspiration, åbne munden og ånde kraftigt ud, som om man ånder på et spejl. I de tilfælde hvor patienten har en del sekret, kan det være nødvendigt at holde pauser mellem hvert stød, indtil respirationsfrekvensen sænkes til et passende niveau. Patienten opfordres til at støde og hoste, når der er sekret, som er svært at få ophostet.

Effekten af stød og host med støtte omkring thorax alene (det vil sige uden at være kombineret med funktionstræning) er ikke undersøgt. Stød og host med støtte omkring sternum til hjertekirurgiske patienter bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

Albueteknik

Albueteknik benyttes ved forflytning ind og ud af sengen. Metoden er hensigtsmæssig i forhold til beskyttelse af sternum og minimering af smerte omkring sternum (https://pri.rn.dk/Sider/13947.aspx) (evidenslevel 5). Fysioterapeuten instruerer patienten i at komme ud af sengen ved at folde armene over brystkassen, rulle om på siden en bloc, føre underbenene ud over sengekanten og skubbe sig op til siddende med øverste arm og med støtte fra nederste albue. Patienten opfordres til at bruge albueteknik fra første dag efter operationen og otte uger frem.

Forflytning med albueteknik bygger på ekspertvurdering (1) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale og læger samt ergoterapeuter på Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ved udskrivelsen

Fysioterapeuten oplyser patienten om vigtigheden af at være fysisk aktiv efter udskrivelsen og opfordrer patienten til at følge anvisningerne omkring fysisk aktivitet og øvelser i den udleverede pjece.

Patientgruppen tilbydes specialiseret rehabiliteringsforløb (fase 2 hjerterehabilitering). Fysioterapeuten udarbejder en genoptræningsplan som udleveres til patienten ved udskrivelsen. Enkelte patienter, som fysioterapeuten i samarbejde med læge og patient vurderer ikke kan genoptage vanligt aktivitetsniveau efter udskrivelsen, kan have brug for almen genoptræning med henblik på generhvervelse af vanligt funktionsniveau, og der laves i så fald almen genoptræningsplan.

4. Referencer

1. Brocki BC, Thorup CB, Andreasen JJ. Precautions related to midline sternotomy in cardiac surgery: a review of mechanical stress factors leading to sternal complications. Eur J Cardiovasc Nurs [Internet]. 2010 Jun [cited 2018 Jan 3];9(2):77–84. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1016/j.ejcnurse.2009.11.009
2. Antonsson M, Fagevik Olsén M, Johansson H, Sandström L, Urell C, Westerdahl E et al. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi [Internet]. 2010. Available from: http://www.akademiska.se/Global/Neuro/Sjukgymnastik/Dokument/Behandlingsriktlinjer/NAtionella riktlinjer/Nationella riktlinjer Resp vid kir Slutversion.pdf
3. Urell C, Emtner M, Hedenström H, Tenling A, Breidenskog M, Westerdahl E. Deep breathing exercises with positive expiratory pressure at a higher rate improve oxygenation in the early period after cardiac surgery — a randomised controlled trial. Eur J Cardio-Thoracic Surg [Internet]. 2011 Jul [cited 2017 Nov 10];40(1):162–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21146420
4. Brocki BC, Poulsgaard IJ, Alsted AJ. Lungefysioterapi: en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
5. Kjaer TK, Johansen C, Ibfelt E, Christensen J, Rottmann N, Høybye MT, et al. Impact of symptom burden on health related quality of life of cancer survivors in a Danish cancer rehabilitation program: A longitudinal study. Acta Oncol [Internet]. 2011 Feb 22 [cited 2018 Mar 15];50(2):223–32. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0284186X.2010.530689
6. Hirschhorn AD, Richards D, Mungovan SF, Morris NR, Adams L. Supervised moderate intensity exercise improves distance walked at hospital discharge following coronary artery bypass graft surgery--a randomised controlled trial. Heart Lung Circ [Internet]. 2008 Apr [cited 2018 Jul 10];17(2):129–38. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1443950607008931
7. Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O’Malley CA, Volsko TA, et al. AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies in Hospitalized Patients. Respir Care [Internet]. 2013 Dec 1 [cited 2017 Nov 28];58(12):2187–93. Available from: http://rc.rcjournal.com/cgi/doi/10.4187/respcare.02925
8. Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010 Mar [cited 2017 Nov 28];54(3):261–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-6576.2009.02143.x
9. Westerdahl E, Lindmark B, Almgren S-O, Tenling A. Chest Physiotherapy After Coronary Artery Bypass Graft Surgery - a Comparison of Three Different Deep Breathing Techniques. J Rehabil Med (Taylor Fr Ltd). 2001 Apr;33(2):79–84.
10. Westerdahl E, Lindmark B, Eriksson T, Friberg O, Hedenstierna G, Tenling A. Deep-breathing exercises reduce atelectasis and improve pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Chest. 2005 Nov;128(5):3482–8.
11. Ireland CJ, Chapman TM, Mathew SF, Herbison GP, Zacharias M. Continuous positive airway pressure (CPAP) during the postoperative period for prevention of postoperative morbidity and mortality following major abdominal surgery. In: Ireland CJ, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2014 [cited 2017 Nov 28]. p. CD008930. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25081420

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>