Pleje af børn i respirator
Beskrivelse
Intubation af det kritisk syge barn
Informeret samtykke til behandling
Forberedelse
Fremstilling
Administration af intubationsmedicin
Fiksering af tube
Kontrol af tubens placering
Efter fiksering af tube
Komplikationer ved intubation
Oprydning
Principper for respiratorbehandling
Principper for aftrapning
Sygeplejehandlinger og observation af barn i respirator
Observation af barn i respiratorbehandling
Efter fiksering af tuben
Øvrige observationer og handlinger
Komplikationer
Monitorering
Vagtskifte
Hygiejne
Dokumentation
Ekstubation af børn
Indikation
Informeret samtykke til behandling
Forberedelser op til ekstubation
Forberedelser i døgnet op til ekstubationen
Efter ekstubation
Pleje og observationer efter ekstubation
Monitorering /observationer
Komplikationer
Oprydning
Formål
Definition af begreber
Forkortelser
Referencer
Beskrivelse
Gennemgang af ovennævnte procedurer, herunder metoder, i forbindelse med praktisk udførelse af respiratorbehandling af børn.
Intubation af det kritisk syge barn
At intubere et barn er en kompliceret opgave med mange sikkerhedsregler. Alt skal være klar - såvel udstyr som medicin og forholdsregler i forhold til eventuelle komplikationer sikres. Der sikres så vidt muligt, at intubation af et barn foregår stille og roligt. Det er essentielt, at proceduren så vidt muligt planlægges. Det vil i praksis næsten altid være muligt at forudse situationen, og dermed også have de 5-10 minutter, der er nødvendige.
Det skal også her bemærkes, at luftvejshåndtering hos børn kun bør udføres af trænet personale.
Er barnet under 6 år intuberes det nasalt med mindre dette er kontraindiceret.
Børn over 6-7 år (dannelse af bihuler, risiko for sinuitis ved nasal intubation) intuberes oralt med cuffet tube.
Se instrukserne Standardopstilling ved den intensive plads på Intensivt Terapiafsnit 103 og Akut intubation af børn.
Informeret samtykke til behandling
Samtykke til behandling noteres i journalen.
Intubation af det kritisk syge barn er en procedure som foregår med eller uden forældres tilstedeværelse.
Forberedelse
Intubation af det kritisk syge barn kræver altid mindst to sygeplejersker og en anæstesilæge.
Der er vigtigt, at man foretager en rollefordeling, så snart lægen har ordineret at barnet skal intuberes. Rollefordeling vil sige bestemmelse af hvem der foretager:
Både sygeplejerske og læge går både medicin og udstyr efter inden intubationen indledes. Der skal være ro på stuen.
Fremstilling
• Der findes frem til og forberedes til intubation – se afsnittet Forberedelse og organisation i instruksen Akut intubation af børn.
• Intubationsudstyr fra bakken INTUBATION AF BØRN - laryngoskop (check, at lyset fungerer), Magills tang, stilet og tube i passende størrelse er disponibelt
• Capnograf klargøres (Neo-Capnograf til børn under 10 kg)
• Medicin – se under afsnittet Administration af intubationsmedicin
• Fiksering til tuber er klargjort – se afsnittet Fiksering af tube
• Ernæringssonde, der nedlægges i forbindelse med intubationen - se Enterale sonder til børn i intensivt regi
• Klargjort respirator
• Mekanisk cuff-trykmåler + slange hertil
Inden intubationen flyttes barnet < 8 år over i en børneseng hvor hovedgærdet kan tages af. Sengen sikres låst.
Der kan vælges mellem 2 typer senge:
• Blå intubationsseng, hvor både sider og hovedgærde kan tages af. Står i kælderen og kan anvendes til børn op til 4 års alderen
• Blå og hvid seng, hvor hovedgærdet kan tages af og siderne slås ned. Anvendes til børn fra 4 til 8 års alderen
Sengen bestilles elektronisk hos portørerne via Columna opgavesystem.
Barnet intuberes (Se Akut intubation af børn), tubens placering tjekkes ved stetoskopi (bilateral luftskifte) og barnet håndventileres på tuben medens tuben fikseres. Efter fiksering tjekkes atter om der er luftskifte på begge sider. Efter lægeordination indstilles respirationen og tuben kobles til respiratoren.
Administration af intubationsmedicin
Se bilag: Medicin til intubation af barn < 25 kg
Dosering af medicin, forventet tubelængde og størrelse fremgår af regneark for børneanæstesi – se Regneark til børneanæstesi
Der skal desuden bruges en 10 ml sprøjte med isoton NaCl til skyl af intravenøs adgang efter medicinadministration.
Efter ordination giver sygeplejersken barnet:
• Analgesi
• Sedation
• Muskelrelaksation
Se afsnittet Anæstesi i instruksen Akut intubation af børn
Ordineres af anæstesilæge. Dosisvejledning: se Regneark til børneanæstesi
Fiksering af tube
Nasaltube; Se instruksen Fiksering af nasaltube på børn
Oraltube;
Kontrol af tubens placering
Når tuben er fikseret kontrolleres tubens placering atter ved stetoskopi og efterfølgende røntgen af thorax. I forbindelse med kontrolrøntgen er det vigtigt, at man ved præcist, hvor tuben lå da røntgenbilledet blev taget. Det vil sige, hvilket mærke på tuben, det netop er synlig ud for næseboret eller tandrække. Ved nasalintubation klippes et sugekateter der angiver selve tubens længe fra næsefløj til enden af tuben (ikke medregnet connector). Det afklippede sugekateter placeres med tape ved sengens hovedgærde.
På observationsskemaet noteres tubens nøjagtige beliggenhed.
En sygeplejerske sætter sig ved sengens hovedgærde hos børn under 6 år. Hun har til opgave, at sikre at forhindre accidentiel ekstubation og bronkial intubation. Børns korte trachea øger risikoen herfor.
Mekanisk cuff-trykmåler monteres.
Sengens hovedgærde eleveres minimum 30 grader for at mindske risikoen for aspiration.
Efter fiksering af tube
• Anlægges der ernæringssonde – se instruksen Enterale sonder til børn i intensivt regi
• Røntgen kontrol af tubeplacering - tubespidsen skal ligge 0,5-1 cm. over carina tracheae
• Hovedgærdet eleveres minimum 30 grader
• Der opstartes sederingen af barnet der administreres kontinuerligt ved hjælp af infusionspumpe. Dosering fremgår af Regneark til børneanæstesi
• Ligger tuben for dybt eller for højt skal tuben omplaceres og omfikseres. Vejledningen for fiksering følges om anvist i Fiksering af nasaltube på børn
Komplikationer ved intubation
Akutte komplikationer i forbindelse med intubationen - se instruksen Akut intubation af børn
Derud over:
• Aspiration af maveindhold
• Hypotension. Dosering af inotropi – se Regneark til børneanæstesi
• Arytmier (sædvanligvis bradykardi på grund af hypoksi eller vagal stimulation). Atropin kan være nødvendigt, hvis patienten ikke reagerer på korrektion af hypoxæmien
• Løse tænder
Oprydning
• Medicinrester kasseres
• Intubationsbakken genopfyldes og placeres i skabet (akutbakker til børn).
• Laryngoskop og Magills tang lægges til vask i skyllerummet. Laryngoskophåndtaget tørres af i sæbevand og sprittes af – de øvrige dele kommes i vaskemaskine
Principper for respiratorbehandling
Se instruksen Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år
Principper for aftrapning
Se instruksen Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år
Sygeplejehandlinger og observation af barn i respirator
Observation af det kritisk syge barn er en speciale opgave for den intensive sygeplejerske og kræver erfaring. Der kan ske store skift i barnets tilstand, så observationen må være meget tæt, og sygeplejersken må kunne vurdere de forskellige vitale værdiers udsving. Der er ikke altid en læge ved hånden, så hun skal også være parat til at gribe ind, hvis livsvigtige funktioner svigter.
Observation af barn i respiratorbehandling
Efter fiksering af tuben
• Måles tubens placering, kontrolleres med måle-pind som værktøj - se instruksen Fiksering af nasaltube på børn
• Hvis tuben er klippet (afkortet) markeres længden af tuben på et sugekateter, som herefter fungerer som målepind for hvor langt suget kan føres ned ved sugning
• Respirationsparametre observeres og dokumenteres på observationsskemaet
• Der anlægges sonde, gerne i forbindelse med selve intubationen
• Røntgen kontrol af tubeplacering - tubespidsen skal ligge 0,5-1 cm. over carina tracheae – og kontrol af sonde
• Sondens placering kontrolleres altid ved røntgen i forbindelse med intubation af kritisk sygebørn i intensivt regi - se instruksen Enterale sonder til børn i intensivt regi
• Hovedgærdet eleveres minimum 30 grader
• En halv time efter intubationen tages der gastal som kontrol af respiratorindstillingerne
Øvrige observationer og handlinger
• Vurdere om barnet er passende sederet og smertedækket: Reagerer barnet ved manipulation (sløv/slapt) eller sover pt. det meste af tiden, og/eller er der vågne perioder? Ses abstinenser? Se afsnittet Sedationsprotokol i instruksen Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år, (Comfort Score: Dokumentation af sedation for børn)
• Observation af abstinenser og opstart af abstinensbehandling - Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn
• Kontrol af i.v.-adgang
• Hvordan reagerer barnet på sugning? Er tuben passabel? Er der luftspild ved siden af tuben – lækage?
• Falder eller stiger cuff-trykket (mekanisk cuff-trykmåler). Cuff-tryk tilstræbes under 18 mmHg. Omintubation overvejes ved højere tryk
• Mekanisk cuff-trykmåler nul-stilles dagligt
• Vurder sekretmængde både i tube og svælg, samt farve og konsistens
• Holder PCO2, PO2 og SpO2 sig stabil?
• Pulsoximeter-proben flyttes hver 2-3 time. Probestedet skal observeres regelmæssigt og området tjekkes for tryk og irritation
• Udvikler barnet ødemer - børn i respiratorer bliver oftest ødematøse specielt rundt om øjnene og i ansigtet
• Som udgangspunkt skal alle børn der lægges i respirator vejes dagligt, med mindre andet bliver ordineret
• Stillingsændring min. hver 3. time ellers efter behov
• Thoraxbevægelser observeres
• Observer for tryk, både i forhold til lejring og ved næsen pga. tuben
• Hold øje med tubens placering - kontroller med det afklippede sug/målepind som værktøj
• Der udføres mund- og øjenpleje – se instruksen Mund- og øjenpleje til børn < 7 år i intensivt regi
Komplikationer
Se afsnittet Komplikationer i instruksen Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år
Monitorering
• EKG/Puls
• SpO2
• Timediurese
• Central/Perifere blodtryk
• Sikre i.v. adgang, centrale som perifer, arteriekateter
• Sikre en god fiksering af venflon, CVK og arteriekateter med skinne og gaze
• Gastal ved behov eller efter ordination
Vagtskifte
Ved hvert vagtskifte kontrolleres indstilling af respirator– noter på observationsskema.
• Tuben ligger korrekt – kontroller med det afklippede sug/målepind som værktøj, der er tapet fast på sengen
• Spontan respiration
• Aflæs værdierne fra monitor: Puls, SpO2, BT og noter på observationsskemaet
• Kontrollér at der altid er vand på fugter op til den markerede streg (der bruges altid sterilt H2O)
• Kontroller indstilling på fugter
• Tøm slangerne for kondensvand. Kontroller at temperaturføleren er korrekt monteret (presset helt i bund) og placeret i forhold til respiratorslangen (stå lodret)
• Kontrol og nul-stilling af mekanisk cuff-trykmåler
Hygiejne
Filter/deadspace skiftes daglig og ved fugt i filteret.
Slangesæt til respirator skiftes hver 28. dag eller efter anvisning fra fabrikant.
Jævnfør Håndtering af udstyr til respirationsterapi (5.10)
Dokumentation
Observationer og handlinger dokumenteres på observationsskemaet eller i EPJ.
Ekstubation af børn
Indikation
Se afsnittene Aftrapningsportokol og Ekstubation i instruksen Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år
Informeret samtykke til behandling
Barnets forældre/pårørende og barnet informeres og forberedes på ekstubationen – Informeret samtykke til behandling (Region Nordjylland).
Samtykke til behandling skal noteres i journalen.
Forberedelser op til ekstubation
Ekstubation efter længerevarende intubation på intensivterapiafsnit er en potentiel farlig procedure, der kræver grundig forberedelse – se instruksen Akut intubation af børn.
Forberedelser i døgnet op til ekstubationen
Efter længerevarende intubation er der øget risiko for post-ekstubations stridor, ikke på grund af laryngospasme, men snarere på grund af ødem og inflammation subglottisk. Derfor forberedes ekstubationen efter vejledningen under punkt 4 i afsnittet Forberedelse og organisation i instruksen Akut intubation af børn.
Ved længerevarende respiratorbehandling:
• 12-24 timer inden planlagt ekstubation, eleveres hovedgærde 30-45 grader, gerne mere hvis det er muligt
• Negativ væskebalance
• Forbehandling med inj. Dexametason 0,6 mg/kg 4-6 timer forinden
• Faste
• Sufficient abstinent-behandling
• Det tilstræbes, at barnet er så vågent som muligt. Det er altid op til et klinisk skøn at vurdere, hvor meget sedation, man kan give op til ekstubation. For tung sedation betyder, at barnet er hoste insufficient efter ekstubation.
• Barnet skal gerne ligge på assisteret ventilation, f.eks. Pressure Support evt. med SIMV så snart barnet kan klare det
Forberedelse til selve ekstubationen
• Der findes der frem til og forberedes som til intubation – se afsnittet Forberedelse og organisation i instruksen Akut intubation af børn
• Medicin til intubation og bakken INTUBATION AF BØRN stilles frem. De relevante remedier lægges frem på bordet og gennemgås af såvel læge som sygeplejerske
• Der vurderes i det enkelte tilfælde om der er nødvendigt at trække intubationsmedicin op. Se bilaget Medicinbakken til intubation af barn < 25 kg
• CPAP udstyr eller anden ordineret iltterapiform skal være samlet og klar til brug. Se instruksen: CPAP behandling til børn
• Ekstubationsforberedelserne afhænger af, hvad årsagen til intubation har været, hvor lang tid barnet har været intuberet og om intubationen har været ”traumatisk” (besværlig, evt. flere gange)
• Der kan evt. gives inj. Robinol 2-4 µg/kg 5-10 min. før ekstubationen
• Adrenalininhalation i dosering 0,5 mg/kg maks. 5 mg trækkes op og gøres klar i SYSTEM 22, så det er parat til inhalation allerede fra første spontane respiration uden tube. Ved ganske kortvarige, ukomplicerede intubationsforløb med rigelig luftpassage ved siden af tuben, holdes adrenalininhalationen blot i beredskab
• Der sikres at der er mindst en sikker intravenøs adgang
• Ventriklen tømmes
• Der slukkes for sederingen. Infusionen af smertestillende medicin kører videre evt. i let reduceret dosis, evt. morfica kører videre evt. i let reduceret dosis
• Maske, ventilationspose og adrenalininhalation holdes klar
Når barnet er så vågent at det er klar til ekstubation foretages ekstubationen som beskrevet i Akut intubation af børn
Efter ekstubation.
Efter ekstubation sættes der ind med maksimal fysioterapi og adrenalininhalationer (inh. adrenalin 0,5 mg/kg) via SYSTEM 22 – se instrukserne vedrørende inhalationsterapi kan også gentages efter behov, mobilisering samt inhalationsterapi af anden karakter og fugtning af inspirationsluften.
• Som regel er det nødvendigt at barnet tilkobles CPAP enten med Nasal Prongs / næsestik / CPAP-kanyle eller nasal airway (for at sikre tilstrækkeligt luftskifte og for at undgå atelektasedannelse), eller hvis anden iltterapi er ordineret tilkobles dette. Accepterer fortsættes med CPAP de næste timer. Se instrukserne: CPAP behandling til børn og Observation af børn i CPAP-behandling.
Pleje og observationer efter ekstubation
Monitorering /observationer
Respirationsfrekvens og respirationsmønster – se instruksen Observation af børn i CPAP-behandling
Endvidere observeres
Komplikationer
Oprydning
Respiratorslanger fjernes fra stuen når patienten er respiratorisk stabil.
Intubations- og medicinbakke sættes på plads, ligeledes når barnet er respiratorisk stabilt.
Formål
At sikre at respiratorbehandling af børn udføres optimalt og under optimale forhold. At støtte barnet så det oplever størst mulig velvære.
At sikre sufficient respiration hos barnet under og efter procedurer i forbindelse med respiratorbehandling.
Definition af begreber
Respirator behandlingen opdeles i følgende procedurer:
Intubation
• I forbindelse med respiratorbehandling intuberes det kritisk syge barn, der på grund af et eller flere organsvigt ikke, på egne konditioner, er i stand til at opretholde sufficient respiration
Respiratorbehandlingen, defineres her som:
• Respirator-terapien
• Observation og pleje
Ekstubation
Børn: Børn under 15 år
Forkortelser
PCO2 : Partialtrykket af carbon dioxide
PAO2 : Partialtrykket af Oxygen i alveoleluften
PaCO2 :Partial pressure of arterial carbon dioxide
SAO2 :Saturation af Oxygen (arterial blood)
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
Referencer
Instruks gældende for Intensivt afsnit 103, NORD:
Endotrakeal sugning hos voksen intuberet/trakeostomeret intensiv patient
Akut intubation af børn
Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år
CPAP behandling til børn
Observation af børn i CPAP-behandling
Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn
Instruks gældende for sygehuse og sektorer i Region Nordjylland:
Informeret samtykke til behandling
Infektionshygiejniske retningslinjer – for sygehuse og sektorer i Region Nordjylland:
Håndtering af udstyr til respirationsterapi (5.10)
Medicin.dk
Patel R, Lenczyk M, Hannallah RS, McGill WA. Age and the onset of desaturation in apnoeic children.Can J Anaesth 1994;41:9:771-4
Morrison JE Jr, Collier E, Friesen RH, Logan L. Preoxygenation before laryngoscopy in children: how long is enough? Paediatr Anaesth. 1998;8(4):293-8.
Bean A, Jones J. Atropine: re-evaluating its use during paediatric RSI.Emerg Med J. 2007 May;24(5):361-2.
Rothrock SG, Pagane J. Pediatric rapid sequence intubation incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care. 2005 Sep;21(9):637-8.
Fastle RK, Roback MG. Pediatric rapid sequence intubation: incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care. 2004 Oct;20(10):651-5.
Weiss M, Gerber AC. Induction of anaesthesia and intubation in children with a full stomach. Time to rethink! Anaesthesist. 2007 Dec;56(12):1210-6.
Jöhr M. Anaesthesia for the child with a full stomach. Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Jun;20(3):201-3.
Holm-Knudsen R, Eriksen K, Rasmussen LS. Using a nasopharyngeal airway during fiberoptic intubation in small children with a difficult airway. Paediatr Anaesth. 2005 Oct;15(10):839-45.
Flick RP, Wilder RT, Pieper SF et al. Risk factors for laryngospasm in children during general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2008 Apr;18(4):289-96
Ban C. H. Tsui, Alese Wagner, Dominic Cave, Clark Elliott, Hamdy El-Hakim, and Stephan Malherbe.The Incidence of Laryngospasm with a "No Touch" Extubation Technique After Tonsillectomy and Adenoidectomy Anesth Analg 2004 98: 327-329.
Batra YK, Ivanova M, Ali SS, Shamsah M et al. The efficacy of a subhypnotic dose of propofol in preventing laryngospasm following tonsillectomy and adenoidectomy in children.Paediatr Anaesth. 2005 Dec;15(12):1094-7.
Adam SK og Osborne S. Intensiv sygepleje, Viden og praksis. 2. udgave 2. oplag. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk 2003
Jan Bonde, Torsten Faber m.f. Intensiv terapi og sygepleje, 1. udgave 1. oplag. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk 2002
Michael Seltz Kristensen. Intubation KLINISKE PROCEDURER Ugeskrift for Læger 2003;165(42):4029
