På Regionshospital Nordjylland udføres en række operationer laparoskopisk:

• • kolecystektomi

• • colonresektion

• • herniotomi

• • appendektomi

• • ulcuskirurgi og diagnostiske procedurer – herunder gynækologiske procedurer

Laparoskopi foregår i generel anæstesi med intuberet patient.

Valg af anæstesimidler og praktikker i henhold til afdelingens rutiner.

Pneumoperitoneum og øget intraperitonealt tryk medfører flere fysiologiske ændringer

Ventilatoriske

Elevation af diaphragma og forøgelse af det intratorakale tryk fulgt af nedsat compliance og øget respirator peak-tryk.

FRC (Funktionel Residual Kapacitet) reducers, og herved ændres ventilations-/perfusionsmisforholdet mod shunt.

Gas absorberes fra peritonealhulen til kredsløbet, og der ses stigende ET CO₂ ved uændrede respiratorindstillinger. Ventilationen kan derfor tilrettes derfor vejledt af ET CO₂ og under hensyntagen til peaktryk.

Der anvendes ikke rutinemæssige PEEP under pneumoperitoneum af hensyn til preload.

De ventilatoriske ændringer er noget lejringsafhængige, og selvfølgelig mindst udtalte ved anti-Trendelenburg.

Hæmodynamiske

Ændringer er afhængige af graden af intraperitoneal trykforhøjelse.

Ved lavt intraabdominalt tryk ses begrænset hæmodynamisk påvirkning.

Med stigende intraabdominalt tryk tilkommer øget perifer karmodstand samt hæmmet tilbageløb til hjertet. Tilsammen resulterende i nedsat cardiac output, om end blodtrykket kan være konstant eller endog stigende.

Undersøgelser har vist, se referencer, at patienter, der er opereret laparoskopisk, er mere velbefindende postoperativt, hvis man peroperativt har givet rigeligt med intravenøs væske for at kompensere den hæmodynamiske påvirkning. Dette betyder, at patienter til laparoskopi gives meget væske i forhold til eksempelvis tarmresektioner, 10 ml/kg første time, herefter som restriktivt regime.

Hos patienter, der under operationen er i udtalt anti-Trendelenburgs leje, øges væskeindgift, evt. plasmaekspander kan komme på tale, og der gives op til vægtkorrigeret maksimaldosis om nødvendigt.

Komplikationer

De peroperative specielle observationer er rettet mod komplikationer til pneumoperitoneum.

Luftemboli (CO₂)

Er en sjælden komplikation, og sker hyppigst i forbindelse med insufflation af CO₂, men kan forekomme når som helst.

Massiv venøs luftembolisering fremtræder med pludseligt indsættende

• • ekstremt blodtryksfald, pulsløshed (iltsaturationskurven forsvinder) og kardiel arytmi (takchycardia)

• • Kapnometri viser en få sekunder varende stigning i ET CO₂, fulgt af et rapidt fald

Stigningen forårsages af den øgede mængde CO₂ i blodet, medens faldet skyldes nedsat pulmonal perfusion på grund af fald i cardiac output.

Det kardiovaskulære kollaps skyldes direkte mekanisk blokade af højre atrium og ventrikel samt arteria pulmonalis.

Behandlingen består i

• • Ekssufflation af CO₂ fra peritoneum

• • Ventilation i ren ilt

• • Venstre sideleje

• • Hjertemassage

• • Såfremt dette ikke umiddelbart hjælper, bør aspiration via højresidigt centralt venekateter (CVK) forsøges

Mindre gas-embolier kan aktivere koagulationssystemet og medføre dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

Øget kapillær permeabilitet, pulmonal vasokonstriktion og bronkospasme, førende til lungeødem og pulmonal hypertension, øget pulmonal shunt og svær hypoxæmi.

Luftembolierne kan nå den arterielle cirkulation via lungekapillærer, pulmonale shunter, via huller i hjertet og afstedkomme embolier i koronarkredsløbet eller cerebrum.

Risikoen for luftembolier har medført, at kun ekstremt opløselige gasser anvendes til etablering af pneumoperitoneum.

På Kirurgisk Afdeling, Regionshospital Nordjylland, anvendes CO₂, der hurtigt opløses i blodet, og mængder på 7,5 ml/kg CO₂ har, ved intravenøs injektion, hos dyr, kun givet moderate og forbigående symptomer.

Subkutant emfysem

Opstår, hvis insufflationskanylen displaceres til subcutis under insufflation. Emfysemet kan opstå hurtigt og kan brede sig til hele truncus. Der observeres løbende peroperativt (føles som knitrende fornemmelse ved berøring af huden).

Pneumothorax

Er oftest venstresidigt, men kan også ses på højre side eller bilateralt og skyldes formodentligt medfødte defekter i diaphragma.

Pneumomediastinum og pneumoperikardium er ligeledes beskrevet. Tilstanden svinder i reglen hurtigt efter appliceret PEEP og ekssufflation af bughulen og er sjældent behandlingskrævende.

Der bør tages røntgen af thorax på opvågningen på vide indikationer.

Kardielle arytmier

Der ses oftest sinusbradykardi, asystoli, nodalrytme, atrioventrikulær dissociation.

Bradyarytmier skyldes vagusrefleks og optræder dels under gasinsufflation og dels på grund af træk i peritoneum og organer, eller som bivirkning til vagotone anæstetika (remifentanil).

Taky-arytmier er hyppigere og opstår på grund af utilstrækkelig anæstesidybde, hypovolæmi, hypoventilation eller gasemboli.

Temperatur

Under insufflering af CO₂ i bughulen har patienten et stort varmetab. Derfor anvendes Bairhugger/folie.

Anæstesiform

Standardanæstesi - Hjørring

Anæstesi efter ordination

Patienten skal/kan efter behov relakseres. Blokaden monitoreres herefter (TOF) – se denne (under udarbejdelse) – og bilag til denne instruks.

Det intraabdominale tryk bør ikke overstige 10-12 mmHg. Se Neuromuskulær blokade - monitorering og anvendte medikamenter.

• • Omhyggelig kontrol af tubeplacering er nødvendig på grund af risiko for bronkial intubation under pneumoperitoneum (diaphragma presses op)

• • Der skal etableres ekstra velfungerende intravenøs adgang med hensyn til eventuel transfusion i tilfælde af blødning

• • Laparoskopiske indgreb har høj frekvens af postoperativ kvalme og opkastning (PONV), hvorfor der mod operationens slutning, evt. præoperativt, tages forbehold mod dette

Postoperativ analgesi

Den postoperative analgesi forberedes præ- samt perioperativt ved hjælp af

• • morfika

• • eventuelt NSAID

• • paracetamol

Referencer

Relevante kapitler i de for faget gængse lærebøger

Bent Uhrbrand, Hans Søren Helbo Hansen. Anæstesiologiske aspekter ved laparoskopi til gynækologiske indgreb. Ugeskr f læger: 156-33 1994 4700-4703

Hirvonen EA, Poikolainen EO, Paakkonen ME, Nuutinen LS. The adverse hemodynamic effects of anaesthesia, head tilt up, and carbodioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endoscoc. 2000 Mar 14 (3), 272-7

Kraut EJ, Anderson JT, Safwat A, Barbosa R, Wolfe BM. Impairment of cardiac performance by laparoscopy in patients receiving positive endexpiratory pressure. Arch Surg 1999 Jan 134 (1),76-80

Feldmann LS, Anidjar M, Metrakos P, Stanbridge D, Fried GM, Carli F. Optimazation of cardiac preload during laparoscopic donor nephrectomy. A preliminary study of central venous pressure versus Doppler monitoring. Surg Endosc. 2004 Mar 18 (3), 412-6

McCaul C, Moran C, O`Cronin D, Naughton F, Geary M, Carton E, Gardiner J. Intravenoud fluid loading with or without supplementary dextrose does not prevent nausea, vomiting and pain after laparoscopy. Can J Anaesth. 2003 May50 (5), 440-4

Nguyen NT, Ho HS, Flemming NW, Moore P, Lee SJ, Goldmann CD, Cole CJ, Wolfe BM. Cardiac function during laparoscopic versus open gastric bypass. Surg Endosc 2002 Jan 16 (1), 78-83

Karsli C, Dolci M, Luginbuehl I, Farhat W, Bissonette B. Hemodynamic effects of retroperitoneal laparoscopy in children. Can J Anaesth. 2005 june 21