Sekretær – Skrivning - Skrivning af mammografier og biopsisvar

Skrivning af mammografier:

Som udgangspunkt følges vejledningen ”Retningslinjer for skrivning af radiologiske beskrivelser”, som ligger i PRI.

Overskrift:

Nogle af lægerne dikterer konsekvent den samme overskrift, men se lige under registreringen, hvad der reelt er foretaget samt hør, hvad der bliver dikteret i teksten for at få den korrekte overskrift på.
Eksempel:
Mammografi og ultralydsskanning af begge mammae
 

Biopsi m.v.:

FNA (finnålsaspiration), GNB (grovnålsbiopsi), cystepunktur, drænage, aftryk, stereotaksi, tømning, nålemarkering osv. skal skrives med fed skrift (kun dette ord og IKKE andet!).

Eksempel:
Der tages FNA fra cyste kl. 3 i højre bryst.

Viderehenvisning til Mammaklinikken:

Hvis patienten viderehenvises til Mammaklinikken, skrives der:

Patienten viderehenvises til Mammakirurgisk Klinik, hvor der er givet tid 05.06.08 kl. 10.00.

(Mammaklinikken vil gerne have, at vi skriver både dato og klokkeslæt på)

Dato og klokkeslæt skal stå i notefeltet.

Husk at sætte Tjekskema: Mammacancer / mammabiopsi på:

Pakkeforløb:

Skrives som alle andre undersøgelser, men følgende er aftalt med Mammaklinikken:

• • Sekretæren, som skriver undersøgelsen, afkræfter forløbet hos de patienter, som viderehenvises til Mammaklinikken med en benign tid. Stå i registrering – markér undersøgelses-overskriften – tilføj – skriv AFB01X1 - OK

Ved malign tid lader vi koden stå (Lægen dikterer, hvilken tid patienten får).

• • Sekretæren, som skriver undersøgelsen, afkræfter forløbet hos de patienter, som viderehenvises til vacuumbiopsi. Stå i registrering – markér undersøgelses-overskriften – tilføj – skriv AFB01X1 - OK

(Mammaklinikken starter selv et kræftpakkeforløb, hvis biopsien indikerer dette).

• • Sekretæren, som skriver undersøgelsen, afkræfter forløbet hos de patienter, som viderehenvises til MR-mammografi medmindre lægen dikterer, at patienten skal fortsætte i kræftpakkeforløbet. Stå i registrering – markér undersøgelses-overskriften – tilføj – skriv AFB01X1 – OK

Registrering:

Hvis der klinisk vurderes, at mistanken afkræftes, eller hvis patienten ønsker at ophøre udredningen registreres AFB01X1.

Hvis der palperes, skal der sættes en tillægskode på. Den hedder ZZ0149 (klinisk undersøgelse: (hvis der palperes på begge sider, skal koden stå begge steder)

Eksempel:
UXRC40 + TUL1 + ZZ0149
Klinisk mammografi højresidig klinisk undersøgelse.

HBOC-patienter:

Husk at tjekke , om der er booket en ny tid til patienten om 1 år (hvis ikke der i RIS er booket en ny tid, skal man se, om der ligger en seddel i kassen i Bookingen).

Kontrol:

Hvis der dikteres noget omkring en kontrol (f.eks. om 3 måneder), så tjek om der er booket en tid i RIS (hvis ikke det er tilfældet, så se, om der ligger en seddel i kassen i Bookingen).

Skrivning af biopsisvar:

PAS:

Inden man begynder at skrive biopsisvarene, er det vigtigt, at man husker at ophæve færdigregistreringen i PAS under AM,DIA, hvis patienten er henvist fra egen læge eller screeningen – vælg det ambulante forløb, der passer med den dato, undersøgelsen er foretaget.

Lav status under ”Færdig J/N” om fra J til N + Enter.

RIS:

Klik på ”Søg” og tast cpr-nr.

Klik på den undersøgelse, hvortil biopsisvaret skal tilføjes. Tryk derefter på ”Tilføj handling” nederst i højre hjørne. Vælg sporet ”Beskrivelse (NORD) Mammografi: Tillæg pga. biopsi” + opdater.

Overskriften ”Mikroskopisvar ” skal skrives med fed skrift.

Nedenunder mikroskopisvaret (dobbelt linjeafstand) skrives ”/Mikroskopisvaret er fortolket af ”lægenavn”:

Eksempel:
Mikroskopisvar

Mikroskopi af FNA fra venstre mamma kl. 1 viser……….

/Mikroskopisvaret er fortolket af Henning Dons-Jensen

Skriv evt. til eget brug på mikroskopisvaret, hvem svaret skal sendes til.

HUSK at gemme mikroskopisvaret til det er godkendt! Vær opmærksom på, at beskrivelsen fra mikroskopisvaret først kan ses i PAS, når det er godkendt.

Sende biopsisvar:

Når mikroskopisvaret er godkendt, skal svaret sendes til henvisende instans – med mindre det er Mammaklinikken. De ønsker ikke vores mikroskopisvar tilsendt.

Gå ind i PAS under AM,NOT + Enter

Indtast cpr.nr. + Enter

Vælg det rigtige forløb i patientoversigten (Ref. 1, 2 osv.) + Enter

Find undersøgelsen, der skal sendes, og tryk V (=vis) ud på linjen for at tjekke, om mikroskopisvaret er gået rigtig over i PAS

F1

L på linjen + Enter

J for at sende + Enter

HUSK at færdigregistrere diagnosebilledet igen i AM,DIA.

Lav status under ”Færdig J/N” om fra N til J + Enter.

Herefter kan biopsisvaret makuleres.

Kontrol, re-biopsi, konference m.v.:

Hvis lægen dikterer, at patienten skal indkaldes til kontrolundersøgelse eller fornyet biopsi, skal der, når beskrivelsen er godkendt og sendt, lægges en kopi af beskrivelsen til bookingen, så patienten kan blive indkaldt herfra. For at være sikker på, at patienten får besked om, at der kommer en indkaldelse til enten kontrolundersøgelse eller fornyet biopsi, skal der sendes et brev til patienten – med mindre lægen dikterer noget i stil med, at egen læge bedes orientere patienten om, at …….. (i det tilfælde sender vi biopsisvaret til egen læge, som så underretter patienten).

Disse breve ligger i Word på K-drevet under Sekretærer NORD-mappen og Mamma-mappen, hedder henholdsvis ”standardbrev GNB”, ”standardbrev re-biopsi”, ”standardbrev kontrolundersøgelse” og ”standardbrev screeningspatienter”.

Hvis patienten skal med på en konference, skal vi ringe til sekretærerne på Mammaklinikken på tlf.nr. 61047, 61048 eller 61409 og bede dem sende en ophængningshenvisning.

Koder til registrering:

(Stuerne MNOH + MNVJ og NMUG + MN01 hører sammen)