HIV i graviditeten
Formål
At sikre optimal behandling af HIV-positive under graviditet og fødsel.
Baggrund
HIV-smitte kan overføres fra den gravide til barnet i løbet af graviditeten, under fødslen og ved amning (vertical transmission). Risikoen for dette er mindsket betydeligt efter introduktion af antiviral kombinationsbehandling. Således kan risikoen for vertikal smitte reduceres fra 25% til mindre end 1% ved optimal behandling. Ved virusload <400 HIV RNA kopier/ml er risikoen for vertikal smitte <0.6%, og der er ikke påvist beskyttende effekt ved elektivt sectio. Der er risiko for vertikal smitte ved amning, hvorfor dette generelt frarådes ved HIV-positive uanset virusload. Der er ikke påvist sikre fosterskadelige effekter ved den antivirale behandling, men Dolutegravir kan muligvis øge risikoen for neuralrørsdefekter og gives derfor helst ikke i 1 trimester.
Generel screening af gravide for HIV
Ved første graviditetsundersøgelse hos egen læge tilbydes alle gravide screening for HIV, hepatitis B og syfilis.
Ved fornyet eksposition for smitte kan screeningen gentages.
Såfremt en kvinde testes HIV-positiv ved screening, skal den praktiserende læge henvise pt. til Infektions-medicinsk Afdeling. Ved bekræftet positiv test henvises den gravide kvinde til Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd.
Planlægning af graviditet
Hvis en HIV-positiv kvinde påtænker graviditet, skal den antivirale behandling optimeres via Infektionsmedicinsk Afdeling. Det er optimalt, at virusload nedbringes til <50 HIV RNA kopier/ml.
Der kan tilbydes fertilitetsbehandling til HIV-positive kvinder.
Ved positiv graviditets test
HIV-positive henvises til Ambulatorium for Graviditet og Ultralyd ved Aalborg Universitetshospital, så snart graviditeten erkendes. Kontrollen i graviditeten foregår i tæt samarbejde med Infektionsmedicinsk Afdeling.
Infektionsmedicinsk Afdeling varetager den antivirale behandling, og Obstetrisk Afdeling rådgiver om fødselsmåde og obstetriske komplikationer.
Den medicinske behandling og kontrol
• Gravide, der allerede er i antiretroviral behandling, fortsætter som hovedregel den allerede instituerede behandling.
• Gravide HIV-positive, som opfylder sædvanlige kriterier for antiretroviral behandling, påbegynder 3-stof antiretroviral behandling så tidligt som muligt.
• Behandlingen fortsættes post partum.
• Der måles virusload ca. hver 2. måned i graviditeten (uge 12, 20, 28, 36).
• Instruks Infektionsmedicinsk Afdeling ”HIV-behandling af gravide” .
Den obstetriske kontrol
• Der tilbydes rutine 1. trimesterskanning og 20-ugersskanning for misdannelser.
• Der kan tilbydes invasiv prøve (moderkagebiopsi eller fostervandsprøve) ved øget risiko for kromosom-afvigelser, dog er risikoen for vertikal smitte øget ved virusload >50 HIV RNA kopier/ml. I disse tilfælde kan man evt. udsætte indgrebet indtil virusload er reduceret eller tilbyde NIPT.
• Tilvækst skanning samt samtale i obstetrisk ambulatorium i GA 28, 32 og 36 (planlægning af fødselsmåde)
• Det frarådes at anlægge vaginal cerclage.
• Vær opmærksom på, at leverpåvirkning i graviditeten kan skyldes medicinbivirkning eller være et tegn til graviditetskomplikationer som præeklampsi.
Fødsel
Generelt anbefales vaginal fødsel ved virusload <400 HIV RNA kopier/ml uanset gestationsalder.
Ved virusload >50 HIV RNA kopier/ml gives Retrovir i forbindelse med vaginal PROM/fødsel/sectio.
Igangsættelse kan udføres efter vanlig procedure med Angusta og ballonkateter, dog er tidlig HSP mindre velegnet pga. risiko for langvarig vandafgang. Det anbefales, at tiden med vandafgang reduceres mest muligt og ikke overstiger 24 timer.
Det anbefales ikke at anvende skalpelektrode eller skalplaktat. Blød udgangscup kan anvendes, men episiotomi foretrækkes hvor muligt.
Blanding af Retrovir:
20 ml ampul Retrovir à 10 mg/ml opløses i 80 ml isotonisk glucose.
Der gives loadingdose Retrovir 2 mg/kg i.v. over 1 time, efterfulgt af 1 mg/kg/time, indtil fødslen er overstået (navlesnoren er klippet).
Ved virusload >400 HIV RNOI kopier/ml anbefales som udgangspunkt elektivt sectio 1-2 uger før termin.
PPROM
PPROM indebærer et særligt problem ved HIV-smitte, idet langvarig vandafgang er forbundet med en øget risiko
for vertikal HIV-smitte. Forløsningstidspunktet ved PPROM bliver derfor en individuel vurdering, som inddrager
både gestationsalder og maternelt virusload. Generelt anbefales tokolyse og lungemodning før 34. uge.
Post partum
Amning
Amning øger risikoen for vertikal smitte betydeligt, hvorfor dette frarådes ved HIV-smitte uanset smitteload. Som mælkehæmning tilbydes tablet Dostinex 1 mg inden for 24 timer efter fødsel.
Barn
Barnet aftørres som alle andre nyfødte. Engangshandsker bruges som altid ved kontakt med blod og sekret.
Pædiatrisk vagthavende kaldes indenfor 4 timer efter fødslen mhp. opstart af Retrovir-behandling af barnet. Der bestilles blodprøver 1-2 dage efter fødslen, og der laves program for ambulant opfølgning på Pædiatrisk Afdeling efter udskrivelsen. Se pædiatrisk instruks: Behandling og undersøgelsesprogram for nyfødte børn af HIV-positive mødre.
Barnet indlægges som regel på B11 sammen med mor.
Mor
Kvinden skal behandles om enhver anden barselskvinde. Kvinden følges op i infektionsmedicinsk regi post partum mhp. fortsat antiviral behandling.
Referencer
