Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

HIV i graviditeten



Formål
God behandling af HIV-positive gravide og deres børn.

Baggrund

HIV-smitte kan overføres fra den gravide til barnet gennem graviditeten, under fødslen og ved amning (vertical transmission).

Antiviral kombinationsbehandling i graviditeten, Retrovir før og under fødsel til visse kvinder, Retrovir til barn og håndtering som beskrevet neden for reducerer smitterisikoen til under 1%.

EPI-NYT april 2011: Danske Tal: Hvis en HIV-positiv mor har været i relevant behandling under graviditeten, er der frem til nu ikke påvist HIV-smitte hos børnene. Viser, at behandlingen er effektiv.
Uden medicinsk behandling er smitterisikoen ca. 25 %.


Principper
HIV-positive behandles altid i tæt samarbejde med Infektionsmedicinsk Afdeling.
Infektionsmedicinsk Afdeling varetager den antivirale behandling og rådgiver om fødselsmåde ud fra det medicinske forløb og virusload.
Rådgivning om fødselsmåde hvad obstetriske komplikationer angår varetages af Obstetrisk Afsnit.


Faktorer med betydning for risiko for smitte af fosteret

  • • Hovedparten af den vertikale smitte foregår sent i graviditeten.

  • • Reduktion af vertikal transmission ved elektivt sectio hos kvinder med virusload >1000 kopier/ml.

  • • Risiko for vertikal transmission ved amning (transmissionsrisiko fordobles).

  • • Sandsynlighed for vertikal transmission aftager jo lavere HIV-RNA, der findes hos kvinden.

  • • Optimal antiviral behandling reducerer risiko for udvikling af resistens.

  • • Den initiale antivirale behandling har betydning for prognosen mange år frem.

  • • Fosterskader i forbindelse med gængs antiviral behandling er ikke konstateret med sikkerhed.

  • • Obstetriske risikofaktorer for smitte af fosteret: Fødselsmåde, varighed af vandafgang, fødsel før uge 32.

  • • Sectio beskytter, kort interval mellem vandafgang og fødsel beskytter, større risiko for smitte ved

præmaturitet.


Screening af gravide for HIV
Ved første graviditetsundersøgelse hos egen læge tilbydes alle gravide screening for HIV, hepatitis B og syfilis, hvis de ønsker det.
Ved fornyet eksposition for smitte kan der screenes igen.
Opgaver i almen praksis:
Er kvinden testet HIV-positiv skal den praktiserende læge henvise kvinden til Infektionsmedicinsk Afdeling og Obstetrisk Afsnit. Bekræftede positive svar gives så hurtig som muligt ved en konsultation. Bekræftede positive svar anmeldes på vanlig vis.
Af diskretionshensyn skal resultat af HIV- (og syfilis-) undersøgelsen ikke skrives i vandrejournalen.


Planlægning af graviditet
Graviditet planlægges så vidt muligt, sådan at den medicinske behandling kan planlægges. Behandlingen gives og kontrolleres af lægerne, Infektionsmedicinsk Afdeling.
Folinsyreprofylakse tilrådes som vanligt: Tablet Folinsyre 0,4 mg daglig.


Fertilitetsbehandling
Se Dansk Fertilitetsselskabs guidelines (DFS): Fertilitetsbehandling af HIV- og hepatitis B- og C-positive.

 


Graviditeten
 

1. HIV-positive henvises til Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, afsnit Syd, og Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, afsnit Nord, så hurtigt som muligt


2. Svangrekontrol og fødsel skal foregå på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital


3. Medicinsk behandling:

  • • Varetages af Infektionsmedicinsk Afdeling

  • • Der gives antiretroviral kombinationsterapi eller HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy)

  • • Gravide, der allerede er i antiretroviral behandling fortsætter som hovedregel den allerede instituerede behandling

  • • Gravide HIV-positive, som opfylder sædvanlige kriterier for antiretroviral behandling påbegynder 3-stof antiretroviral behandling omkring graviditetsuge 12-14

  • • Behandlingen fortsættes sædvanligvis post partum


4. Der anbefales ikke abortus provocatus

5. Kontrol i Obstetrisk Ambulatorium

  • • Ultralydsscanning med henblik på nakkefold og gennemscanning tilbydes på vanlig vis

  • • Ultralydsscanning med henblik på tilvækst i graviditetsuge 30 og 35 og i øvrigt efter behov

  • • Data tyder på øget risiko for præterm fødsel under HAART behandling. Det er uklart, om det skyldes spontane præterme veer, PPROM eller afslutning af graviditeten på grund af andre komplikationer. Ultralydsscanning med henblik på collums længde omkring graviditetsuge 20 tilrådes. Progesteron vagitorier kan gives på vanlig indikation


6. Invasiv prænatal diagnostik

  • • Risiko for intrauterin smitte uden HAART behandling er 14-48 %. Risiko for smitte under HAART behandling kendes ikke.

  • • Ved indikation for invasiv prænatal diagnostik konfereres med infektionsmediciner med henblik på smitterisiko og planlægning af indgreb. Ved højt virustal overvejes, om invasiv prænatal diagnostik kan vente til virustal er faldet og/eller til antiviral behandling er i gang.

  • • Ved amniocentese må placentaperforation undgås.


7. Cerclage

  • • Frarådes i almindelighed. Der foreligger ingen data. Beslutning kan tages på konference.


8. Præmatur fødsel: Vurdering og behandling følger vanlige retningslinjer

  • • Der kan gives Betamethason og tokolytisk behandling på vanlig vis. Kontraindikation for Betamethason er aktiv tuberkulose. Se særskilt instruks: Betamethason som profylakse.

  • • Der konfereres med pædiater og infektionsmediciner om valg af antiretroviral terapi både til mor og barn. Børn født før graviditetsuge 32 har øget risiko for HIV-smitte og kan måske ikke behandles med peroral Retrovir.

  • • Fødselsmåde før graviditetsuge 37+0: Sectio.


9. PPROM før graviditetsuge 37+0

  • • Beslutning om forløsningstidspunkt skal tages efter individuel vurdering i samarbejde mellem infektionsmediciner, pædiater og obstetriker. Risiko forbundet med præmaturitet må afvejes over for risiko for HIV-smitte.

  • • Betamethason på vanlig indikation.

  • • Penicillin på vanlig indikation.

  • • Hos ubehandlede kvinder fordobles risiko for HIV-transmission ved vandafgang i mere end 4 timer.

  • • Fødselsmåde: Sectio.


10. PROM efter graviditetsuge 37+0

  • • Hvis fødslen kan afsluttes inden for 4-6 timer, kan kvinden føde vaginalt, hvis kriterierne herfor er opfyldt og kvinden ønsker det. Ellers sectio. Se senere.

  • • Hos ubehandlede kvinder fordobles risiko for HIV-transmission ved vandafgang i mere end 4 timer.


11. HAART behandling kan som bivirkning have gastrointestinale symptomer, hududslæt og levertoksitet. Kvinder med symptomer på leverdysfunktion, som jo kan ligne præeklampsi eller graviditetkolestase: Overvej, om det kan dreje sig om bivirkning til behandlingen. Konferer evt. med infektionsmediciner.



Fødsel

 

Fødselsmåde

1. Sectio

  • • Elektivt sectio 1-2 uger før termin.

  • • Sectio anbefales ved gestationsalder før graviditetsuge 37+0.

  • • Sectio anbefales, hvis virusload er ukendt.

  • • Er virusload <1000 kopier/ml i uge 36, skal der ikke gives Retrovir-behandling før og under fødsel.

  • • Er virusload >1000 kopier er der indikation for Retrovir i.v. til kvinden under fødsel.

  • • Ved ukendt virusload gives Retrovir.

2. Vaginal fødsel

  • • Hvis kvinden ønsker det, kan vaginal fødsel planlægges, hvis virusload er <1000 kopier/ml. Beslutning om dette tages i samråd med infektionsmedicinerne omkring graviditetsuge 36.

  • • Der gives ikke Retrovir i denne situation.

  • • Indgreb under fødsel: Alle indgreb, hvor maternelt cervikovaginalt sekret kan komme i kontakt med barnets blod er kontraindiceret: Skalpelektrode, skalpblodprøvetagning.

  • • Vandafgang: Fødslen skal kunne afsluttes inden for 4-6 timer, ellers sectio.

  • • Syntocinon-drop kan anvendes.

  • • Hindesprængning kan anvendes, hvis fødslen er nært forestående.

  • • Vakuumekstraktion: Kun udgangskop. Blød kop foretrækkes, da den giver færre ekskoriationer på barnets hoved.

  • • Episiotomi, infiltrationsanæstesi og pudendus-blokade kan anvendes.

  • • Profylaktisk antibiotika (Cefuroxim 1,5 gram i.v, ved BMI 30: 3 gram i.v.) ved sectio, episiotomi, bristninger grad 1 og 2, sphincterruptur og andre større bristninger.


3. Partus provocatus

  • • Minprostin og Syntocinon kan anvendes på vanlig indikation.

  • • Hindesprængning som igangsættelsesmetode kontraindiceret.


4. Tidligere sectio

  • • Hvis betingelserne for vaginal fødsel er til stede, kan spontane veer afvente.

  • • Skal graviditeten afsluttes, rådes til sectio, altså ikke partus provocatus.


5. Gemelli

  • • Sectio tilrådes.


Retrovir

Der gives 2 mg/kg intravenøst over 1 time, herefter 1 mg/kg/time indtil barnet er født, og navlesnoren er afklemt.
Blanding af Retrovir: 20 ml ampul Retrovir a 10 mg/ml opløses i 80 ml isoton glucose.

Dosering:
Ved 2 mg/ml (1. time) stilles dråbetælleren på patientens vægt.
Ved 1 mg/ml stilles dråbetælleren på halvdelen af patientens vægt.



Post partum

 

Øget risiko for temperaturforhøjelse, sårinfektion og endometritis.


Amning

Kontraindiceret.
Der gives tablet Dostinex 1 mg inden for 24 timer efter fødsel.


Barn

  • • Barnet aftørres som alle andre nyfødte. Engangshandsker bruges som altid ved kontakt med blod og sekret.

  • • Barnet kan gå på Barselsafsnit 11.

  • • Pædiatrisk vagthavende kaldes på vanlig indikation. Skal således ikke rutinemæssigt være til stede ved fødslen.

  • • Retrovir mikstur til barnet påbegyndes inden for 4 timer efter fødsel. Dosis ordineres af pædiatrisk vagthavende.

  • • Blodprøver på barn: Skal tages i 1. leveuge. Ligger som pakke i LABKA.

  • • Barnet følges på Pædiatrisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Nord. Pædiatrisk Afdeling planlægger og aftaler kontrol inden udskrivelsen fra Barselsafsnit 11.

  • • Barnet følges frem til 18 måneders alderen.

Der henvises til instruks: Behandling og undersøgelsesprogram for nyfødte børn af HIV-positive mødre.


Prævention

  • • Kondom tilrådes.

  • • Effekt og varighed af hormonelle anti-kontraceptiva kan nedsættes ved samtidig behandling med visse antivirale præparater på grund af øget levermetabolisering af hormoner. Der konfereres med infektionsmediciner.

  • • Nødprævention kan anvendes, f.eks. tablet Levonorgestrel 1,5 mg.


Kilder

  • • RCOG. Green-top guideline No 39 Management of HIV in pregnancy.

  • • Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Retningslinjer for HIV-behandling af gravid, januar 2012.